ENFOQUE DE LAS ENFERMEDADES

METABÓLICAS EN RECIEN NACIDOS

Dr. Jaime Carrizosa MoogNeurólogo Infantil

Universidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente de

Paúl

ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL PERÍODO NEONATAL

• Acidurias orgánicas

• Enfermedad de orina a olor de jarabe de arce (MSUD)

• Alteraciones del ciclo de la úrea

• Galactosemia

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• En recién nacidos las manifestaciones clínicas se deben fundamentalmente a acumulación de sustancias tóxicas o a falta de sustrato (energía).

• Esas sustancias tóxicas suelen ser moléculas pequeñas y producen fundamentalmente sintomatología aguda.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Rechazo a la alimentación• Vómitos explosivos• Apnea, taquipnea• Compromiso progresivo de conciencia:

somnolencia, letargia, coma• Convulsiones• Singultus• Compromiso hemodinámico• Muerte

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• MSUD

- Inicia los síntomas a los 5 a 7 días de vida

- Olor peculiar de la orina a panela o azúcar quemada

PRESENTACION CLINICA

• Acidurias organicas, defectos del ciclo de la urea y la galactosemia inician los sintomas al momento de iniciar la lactancia materna o de formula

• Galactosemia cursa con severa lesion hepatica

• Ciclo de la urea provoca compromiso multisistemico

ANTECEDENTES MUY RELEVANTES

• Cosanguinidad de los padres

• Origen geográfico de los padres

• Antecedente de abortos, mortinatos

• Antecedente de muerte infantil

• Antecedente de retardo mental, convulsiones, hipotonia, muerte súbita

ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES

• Hemograma con recuento de plaquetas

• Citoquímico de orina

• Pruebas hepáticas

• Gases venosos

• Electrolitos plasmáticos

• Glicemia

ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES

• Amonio

• Azúcares reductores en orina

• Cetonuria (si hay acidosis o hipoglicemia)

• Aminoacidemia en sangre y orina

• Ácidos orgánicos

• Ácido láctico y pirúvico

ORIENTACIÓN LABORATORIO

• Neutropenia, trombopenia y cetonuria en acidurias orgánicas

• Hipoglicemia sin cetonemia en defectos de beta oxidación

• Aumento de ácido láctico en enfermedades mitocondriales, acidurias orgánicas y glucogenosis tipo I

ORIENTACIÓN LABORATORIO

1. Hiperamonemia en primeras 24 horas:- Déficit de piruvato carboxilasa- Aciduria glutárica tipo II- Hiperamonemia transitoria del recién

nacido2. Hiperamonemia después de 24 horas:- Defectos ciclo de la úrea- Aciduria orgánica

ORIENTACIÓN LABORATORIO

• Hiperamonemia- 20 a 30 veces valor normal en defectos

del ciclo de la úrea y acidurias orgánicas- 2 a 3 veces en enfermedades

mitocondriales- Hasta 2 veces en hiperamonemia

transitoria- Hasta 2 veces en sepsis, encefalitis

herpética, EHI

ANIÓN GAP o HIATO ANIÓNICO

• Na + K - (Cl + HCO3)

• Acidosis metabólica con anión gap > 16 en:

- Aciduria orgánica como acidemia propiónica, metilmalónica e isovalérica

• Acidosis metabólica con anión gap < 16 en:

- Diarrea

- Acidosis tubular renal

LACTACIDEMIA

• Aumento del lactato y grave acidosis metabólica en:

- Defectos del metabolismo del piruvato

- Defectos de la cadena respiratoria

- No son dependientes de la ingesta protéica

LACTACIDEMIA

• En lactacidemias con ácidos orgánicos normales, determinar la relación lactato/piruvato

• Una relación L/P < 25 sugiere defecto de piruvato deshidrogenasa o de la neoglucogénesis

• Una relación L/P > 25 sugiere déficit de piruvato decarboxilasa, alteración de la cadena respiratoria o miopatía mitocondrial

TAMIZAJE METABÓLICO

• Tamizaje metabólico en orina

- Citoquímico de orina

- Azúcares reductores

- 2,4 dinitrofenilhidrazina

- Cloruro férrico

- Nitroprusiato

- Azul de toluidina

TAMIZAJE METABÓLICO

• 2,4 dinitrofenilhidrazina

- Detecta alfa cetoácidos

- Positiva en: fenilcetonuria, MSUD, acidurias orgánicas descompensadas, diabetes mellitus

TAMIZAJE METABÓLICO

• Cloruro férrico

- Detecta sustancias aromáticas en orina

- Positiva en: MSUD, tirosinemia tipo I y II, histidinemia, fenilcetonuria, cirrosis hepática, feocromocitoma, salicilatos, acetaminofén, isoniacida

TAMIZAJE METABÓLICO

• Nitroprusiato

- Detecta cistinuria y homocistinuria

Acidosis Cetosis+ Aciduria organica, MSUD, glucosa 6 fosfatasa

Cetosis- Defectos oxidacion acidos grasos

Hiperamonemia Normoglicemia Ciclo de la urea

Coma metabolico Hipopglicemia Defectos oxidacion acidos grasos

Hipoglicemia Acidosis MSUD

Sin acidosis Defectos oxidacion de acidos grasos

Lactacidemia L/P <25 PiruvatoDHG, neoglucogenesis

L/P >25 Piruvatocarboxilasa, defecto oxidacion a g

TRATAMIENTO

• Siempre tomar muestras antes de iniciar el tratamiento

• Remoción del metabolito tóxico: diálisis

• Evitar el catabolismo: 100-150kcal/Kg/día

• Remover proteinas exógenas

• Tratar la acidosis e hipoglicemia

• Administrar cofactores enzimáticos:B1,B6,B12,Biotina

TRATAMIENTO

• Carnitina intramuscular para detoxificar ácidos grasos

• Benzoato de sodio, fenilbutirato

Enfermedad Modificacion dieta Suplementacion

PKU <fenilalanina,tirosina L-tirosina

MSUD <valina, isoleucina, leucina Tiamina 100 -300mg/dia

A. Isovalerica <leucina L-carnitina 100mg/Kg,

Glicina 250-400mg/Kg

A. Glutárica I <lisina, triptofano Riboflavina100-300mg/dia

A.Propionica y metilmalonica

<metionina,isoleucina,treonina,

valina

Biotina 5-10mg/dia,

Hidroxicobalamina 1-10mg/dia,

L-carnitina

Galactosemia Eliminar galactosa

Oxidación AGCL

< lípidos a 15%calorías totales L-carnitina, fracción dieta

HIPERGLICINEMIA NO CETÓSICA

• Déficit de la enzima COMPLEJO DE CLIVAJE DE LA GLICINA (CCG)

• Cataliza la transformación de glicina en CO2, NH3 y metilenotetrahidrofolato

• > glicina estimula los receptores NMDA, produciendo convulsiones y lesión cerebral

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Normal al nacer, excepto que presenta agenesia del cuerpo calloso y malformación cortical

• Asintomático por 48 horas, luego hipotonia, apneas, letargia, singultus, coma

• RDSM, hipotonia a espasticidad

• Mioclonias, CTCG

• EEG estallido-supresión

DIAGNÓSTICO

• Aumento de glicina

• Relación glicina LCR/Plasma > 0,09

• En hiperglicinemia cetósica la relación LCR/Plasma es < 0,04

• Estudio enzimático en hígado

• Cultivo de linfocitos con VEB induce CCG

TRATAMIENTO

• Disminuir glicina y aporte protéico• Benzoato de sodio 500-700mg/Kg/día• Dextrometorfano 3,5 – 22,5 mg/Kg/día• Imipramina o ketamina 8 mg/Kg/día• Carnitina 50mg/Kg/día• Aporte protéico 1,5 – 2,0 gr/Kg/día• Calorías sobre 5 a 10% de lo recomendado• Consejería genética

GRACIAS