ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL OIDO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA

HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN

CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD

OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR2 ORL

CULIACAN SINALOAOCTUBRE 2017

Objetivos

Comprender y tener en mente las patologías de origen autoinmune que afectan el oído

Comprender la enfermedad autoinmune del oído interno (AIED)

Comprender diagnostico y tratamiento de las patologías autoinmunes que afecta el oído

Contenido

Introducción

Enfermedades granulomatosas

Enfermedades autoinmunes

Enfermedad autoinmune del oído interno

Introducción

Numerosas enfermedades

SNHL, CHL, disfunción vestibular,

parálisis facial

Etiología: Hipótesis

Méniére, Hipoacusia súbita(SNHL),

AIED(1)

No comprobados

ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON MANIFESTACIONES OTOLOGICAS

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Histiocitosis de células de Langerhans

Sarcoidosis

Wegener

AUTOINMUNES

Cogan

Poliarteritis nodosa

Policondritis recidivante

Artritis reumatoide

Enfermedades granulomatosas

Histiocitosis de células de Langerhans

Acumulación en

hueso, nódulos

linfáticos, órganos

Granuloma

eosinofilico

Hand-Schülller-

ChristianLetterer-Siwe

Manifestaciones otológicas: 15 al 61 %

Histiocitosis de células de Langerhans

Granuloma eosinofilico

• Lesiones osteoliticas

• Localizadas

• Curso benigno

• Regresión

• Tx: esteroides

Hand-SchüllerChristian

• < 5 años

• Lesiones osteoliticas

multifocales

• 25% triada: lesiones

osteoliticas en cráneo

+ exoftalmos +

Diabetes insípida

Letterer-Siwe

• <3 años

• Diseminada

• Múltiples órganos

• Pobre pronostico

Histiocitosis de células de Langerhans

Histología

Gránulos de Birbeck (1)

Inmunohistoquimica

CD1

S 100

Histiocitosis de células de Langerhans

Histiocitosis de células de LangerhansA

fect

aci

ón s

isté

mic

a Corticoesteroides

sistémicos

¿Refr

act

ario

s? Etoposido

Vincristina

Vinblastina

Loca

lizad

a e

n H

.

Debulking

Esteroides

intralesionales

¿Refractarias?

Sarcoidosis

Multisistemica crónicaGranulomas no

caseificantes

Tos persistente,

linfadenopatia hiliar

Rash, iridociclitis,

queratoconjuntivitis,

hepatoesplenomegalia

Mialgias, artralgias,

neuropatías

SarcoidosisSíndrome de Heerfordt

Parotiditis

Uveítis, fiebre

Parálisis facial

SarcoidosisTratamiento

Primario: Corticoesteroides

¿Refractarias? MTX, ciclofosfamida

Otros agentes inmunomoduladores

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis

sistémica

1.- Granulomas

necrotizantes

2.- GMN

necrotizante

3,- Angeítis

necrotizante

Granulomatosis de Wegener

Granulomas

en osiculos

Trompa de

EustaquioSNHL (8 –

20%)

Enfermedades autoinmunes

Síndrome de Cogan

Síndrome raro no sifilítico caracterizado por queratitis intersticial + vértigo, tinnitus e hipoacusia.

Clínica similar a Méniére

Progreso en semanas a meses(1)

Intervalo entre ojo – oído de semanas a años (2)

Síndrome de Cogan

Cogan atípico: otras formas de inflamación ocular

Uveítis

Iritis

Episcleritis

Conjuntivitis

Tratamiento

Corticoesteroides 1mg.Kg.dia

Vogt-Koyanagi-Harada

Síntomas similares a Cogan

Además:

Despigmentación de piel, cabello, pestañas

Perdida de pestañas

Meningitis aséptica

Poliarteritis nodosa

Autopsias de Hueso temporal en PAN vasculitis en laberinto

Inflamación mural dilataciones aneurismas, trombosis, infartos

Hepatitis B / PAN asociado en 30%

Policondritis recidivante

Inflamación

cartilaginosa

Oído, nariz, tráquea,

laringe, costillas

Predominio en

mujeres

Quinta década de la

vida

Policondritis recidivante

Artritis reumatoide

Sinovitis

inflamatoria

persistente

Destrucción

progresiva de

articulaciones

5ta década de la

vida

Predominio en

mujeres

Artritis reumatoide

• Mialgias

• Debilidad

• Fatiga

• Anorexia

Aguda

• Dolor articular

• Inflamación articular

• DeformidadesCrónica

Artritis reumatoideAfectaciones otológicas

Oído externo

• Nódulos

cutáneo o

subcutáneos

• Dolor

Oído medio

• CHL

• Ligamentos

suspensorios

osiculares

Oído interno

• SNHL (1)

• Mecanismos

desconocidos

Enfermedad autoinmune del oído interno

Enfermedad autoinmune del oído interno

Idiopática

SNHLProgresiva

semanas a meses

Bilateral

McCabe (1979)

Enfermedad autoinmune del oído interno

Enfermedad autoinmune del oído interno

Primaria AIED

• Oído interno

Secundaria AIED

• Multisistemica oído interno

Enfermedad autoinmune del oído interno

Sin incidencia exacta (1)

1 caso por cada 5.000 a 10.000 habitantes anual

Fisiopatología

Exhaustivos estudios para comprender esta enfermedad mejores terapias.

Principal contribución: descubrimiento de una proteína de 68kDa

• Por análisis de Western-blot en oídos bovinos

• También se encontró en cerdos de guinea y en humanos con EAOI

• En bovinos se encontró que se unía a la Heat-Shock protein (HSP-70 de 70kDa)

Enfermedad autoinmune del oído interno

Harris JP. Immunology of the inner ear: evidence of local antibody production. Ann Otol Rhino! Laryngol1984;93:157.

Fisiopatología

CTL2: Proteína abundante del oído interno

Coclina: Critica para la estructura y función del oído interno

Anticuerpos se unen a CTL2 coprecipita con Coclina

Anticuerpos coclina específicos (T, B cells) elevados en AIED comparado con controles

Enfermedad autoinmune del oído interno

Nair TS, Kozma KE, Hoefting NL et al. Identification and characterization

of choline transporter-like protein 2, an inner ear

glycoprotein of 68 and 72 kDa that is the target of antibodyinduced

hearing loss. J Neurosci 2004;24: 1772.

Baek MJ, Park HM, Johnson JM, et al. Increased frequency of

cochlin-specific T cells in patients with autoimmune sensorineuralhearing loss. J Immunol2006;177:4203

FisiopatologíaEstudios en hueso temporal humano

Pocos estudios de

pacientes con Wegener,

PAN, Cogan, LES

Cambios morfológicos

compatibles con 2

mecanismos

Etapas finales de

inflamación: fibrosis,

osteoneogenesis

Ausencia de

inflamación: Isquemia,

atrofia celular

Enfermedad autoinmune del oído interno

Clínica

SNHL bilateral semanas, meses

Puede iniciar unilateral posteriormente bilateral

Rara vez: fluctuaciones

Enfermedad autoinmune del oído interno

50% síntomas vestibulares

20% episodios Méniére

Diagnostico diferencial

Hipoacusia súbita Méniére

1/3 de pacientes con

Méniére WB+ anti

HSP-70

Sífilis ótica

Scwannoma

vestibular, meningitis,

EM, mets(1)

Enfermedad autoinmune del oído interno

Diagnostico

NO EXISTE PRUEBA DEFINITIVA

INDAGAR SOBRE:

-Enf. Ocular

-Nefritis

-Artritis

-Rinosinusitis

-EII

Enfermedad autoinmune del oído interno

Diagnostico

En caso de sospecha se suele pedir de rutina lo siguiente:

Enfermedad autoinmune del oído interno

Diagnostico

McCabe: Lymphocyte migration inhibition assay

Hughes: lymphocyte transformation test

• Pruebas de inmunidad celular

• No hay evidencia que las apoyen

MRI (1)

Enfermedad autoinmune del oído interno

DiagnosticoMoscicki et al

Western Blot: 68kDa

• 89% con EAOI tenían presente esta proteína.

Pacientes control: 0%

Enfermedad autoinmune del oído interno

Moscicki RA. San Martin JE, Quintero CH, et al. Serum antibody

to inner ear proteins in patients with progressive hearing loss.

Correlation with disease activity and response to corticosteroidtreatment. JAMA 1994;272:611

Diagnostico

Enfermedad autoinmune del oído interno

PET S

CA

N •Sin evidencia

•No en AIED

Mazlumzadeh M. lowe VJ, Mullan BP, et al. The utility of positron

emission tomography in the evaluation of autoimmunehearing loss. Otol Neurotol2003;24:201

Diagnostico

Clínica Audiometría Respuesta a CE

Enfermedad autoinmune del oído interno

Tratamiento

La

mayoría

• Responden al

inicio de la

terapia

Algunos • Al fin del mes

Terapias

cortas

• Recaídas

• Fallas

Enfermedad autoinmune del oído interno

Prednisona60mg dia

4 semanas

Tratamiento

Después de 4 semanas Paciente Respondedor a esteroides:

15 dB en 1 frecuencia

10 dB en 2 frecuencias o mas

Logoaudiometría con gran mejoría

Enfermedad autoinmune del oído interno

Continuar con dosis total con audiogramas mensuales

Hasta recuperación

8 semanas de disminución lenta

Mantener dosis de 10 a 20mg cada 2 días por tiempo variable

Tratamiento

Tx < a 6 meses > recaídas

Respuestas variables entre pacientes

Algunos en umbral otros en logoaudiometria

Tasa de respuesta: 60%

Niveles altos de IL-1B y MMP-9 se asocian a

pobre respuesta

Enfermedad autoinmune del oído interno

TratamientoEfectos adversos CE

Gastritis, ulceras> Peso y retención

de líquidos

HTA, DM,

osteoporosis,

Cushing

Necrosis avascular

Trastornos

psiquiátricos,

insomnio

Cataratas

Enfermedad autoinmune del oído interno

Tratamiento alternativo

Etanercept

Inhibe FNT-a

Puede

combinarse

con MTX

Intratimpanico

Enfermedad autoinmune del oído interno

Tratamiento alternativo

Ciclofosfamida

Agente

quimioterapia(1)

1 mg Kg día por

4 a 6 semanas

Toxicidad severa,

mielosupresión,

alopecia, cistitis

Enfermedad autoinmune del oído interno

Tratamientootras opciones

IgG sistémico

Plasmaferesis

Implante coclear

Enfermedad autoinmune del oído interno

Evidencias en tratamiento AIED

• 70% con mejoría auditiva

• 80% mejoría vestibular

Sismanis (1997),

MTX

• 57% mejoría con prednisona

• MTX sin mejoría comparado con placebo

Harris (2003)

• 75% mejoría auditiva (Western blot +)

• 18% mejoría auditiva (Western blot -)

Moscicki (1994),

Prednisona

Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Feb;116(2):146-52.

Evidencias en tratamiento AIED

• 70 % mejoría auditivaMatteson (2001)

Prednisona

• Prednisona: Efectos en PTA: 14,8 dB de mejoría comparado con placebo (4,5dB)

Lasak (2001)

Bibliografía

Cummings W Jr., HaugheyBH, Thomas JR, et. al. Cumming’sOtolaryngology Head and Neck Surgery. 5thedition. St. Louis: Mosby, 2010.

Johnson J-T, Rosen C-A, Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E.