Post on 16-Jul-2015
PROCTOLOGIA
• XOCHITL CAROLINA NAVARRO DEL TORO• TANIA ANYLU TORRES CASTAÑEDA
Saculación que se produce a través de la pared de un órgano hueco, como el colón.
DIVERTICULO VERDADERO
Indica que la saculación está constituida por todas las capas de la pared intestinal.
Raro
DIVERTICULO FALSO
PSEUDODIVERTICULO
Carecen de una porción de la pared normal del intestino
Existencia de divertículos en colon con o sin implicaciones clínicas o complicaciones, se denomina:
Existencia de divertículos que no tienen complicaciones ni
repercusión clínica.
EPIDEMIOLOGIA
La mayoría son asintomáticos
Pacientes de edad avanzada
• >60 años el 50% • >70 años el 95%
Parte mas afectada o mas frecuente sigmoides
Prevalencia según el país:
• EU 15-20%• Mex 9-18%(Hospital central
Militar)
• Relación entre la ingesta de fibra alimentaria• Molienda de granos= fibra en harinas bajó=
DIVERTICULOSIS CRECIÓ.
Fenómeno de pulsión , consecutivo a una mayor presión intraluminal del colon relacionado
con la alimentación escasa en fibra
Contracciones segmentarias del colon producen zonas de alta
presión
Bolo fecal dado en gran parte por fibra
Bolo insuficiente en el excremento impide el
amortiguamiento de la presión ejercida durante
las contracciones
Ocasionando que el colon se separe en segmentos
sometidos a presión excesiva
Se facilita la herniación de la mucosa en el sitio donde los vasos rectos entran en la pared del intestino… Puntos de
debilidad del colon
Sigmoide
Porción de menor diámetro del color, se genera mayor presión
Mayor frecuencia contiene
DIVERTÍCULOSCualquier parte
del colon
DIVERTICULOSISENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA
• No generan manifestaciones por si mismos
• Están relacionados comúnmente con:
▫ Colon irritable: Dolor cólico predominante en el sigmoides que se alivia con las evacuaciones
Presencia de divertículos sin complicaciones
Enfermedad Diverticular no complicada
COMPLICACIONES
INFLAMATORIAS
Diverticulitis aguda Fístulas
HEMORRAGICAS
Complicación
• Es la complicación más frecuente; se observa aproximadamente 25% de los casos de diverticulosis.
Se presenta usualmente al sufrir
uno de los divertículos.
Suele ser microscópica y origina evento
inflamatorio alrededor del divertículo
SINTOMAS
▫ Tipo: Cólico
▫ Progresivo
▫ Localizado: en el CII
▫ Irradiación: a la región inguinal, suprapúbica, espalda
▫ Síntomas acompañantes:
Fiebre, Nauseas, vómitos, alteraciones de los hábitos
(estreñimiento o diarrea), y en ocasiones sintomatología
urológica (irritación de los uréteres o vejiga)
DOLOR
SIGNOSFiebre
Datos de toxiinfección: Taquicardia, Hipotensión, hiperventilación
Hipersensibilidad en el CII
Distensión abdominal
Peristaltismo NL/ausente
Palpación de Una masa bien definida
Se pueden encontrar Signos de peritonitis, obstrucción Intestinal (desarrollo de fibrosis)
COMPLICACIONES
• Perforación = Cuadro de abdomen agudo• Absesos (pericolonico, pelvico)
• La gravedad varia según el grado de contaminación.
• Existe la clasificación modificada de Hinchey, empleada para la evaluación de los aspectos quirurgicos, basada en las complicaciones:▫ Etapa I Absceso pericolico▫ Etapa II Absceso contenido (pélvico)▫ Etapa III Peritonitis purulenta generalizada.▫ Etapa IV Peritonitis fecal (resultado de perforación
libre)
DIAGNOSTICO
• Se sospecha por la edad del paciente y el cuadro clínico• Se corrobora con los estudios de laboratorio y gabinete
• BIOMETRÍA HEMATICA: leucocitosis y desviación a la izquierda
• PLACA SIMPLE DE ABDOMEN CON CORTES ALTOS Y UNA TELERRADIOGRAFÍA DE TÓRAX: presencia de de perforación libre al peritoneo
• PLACAS SIMPLES DE ABDOMEN: descartan aire extracolonico presente en algún absceso, informan sobre datos obstructivos del intestino.
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DIAGNOSTICO
• TOMOGRAFÍA AXIAL por computadora: sospecha de diverticulitis aguda, demuestra patrón inflamtorio perisigmoideo y demuestra o descarta la presencia y extensión de complicaciones sépticas relacionadas.
• ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL: valoración diagnostica inicial
• COLONOSCOPIA
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Diagnostico Diferencial Diverticulitis Izquierda
Cáncer de colon.
Crohn y CUCI
Embarazo ectópico roto
Torsión Quiste ovárico
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Síndrome de intestino irritable
Diagnostico Diferencial DiverticulitisDerecha
• Apendicitis aguda
• Embarazo ectópico roto
• Enfermedad
inflamatoria pélvica
• Enfermedad de Crohn
• Las indicaciones de hospitalización dependen de la gravedad.
• Algunos pacientes con gravedad leve pueden tratarse en consulta externa.
• Comenzar con reposo intestinal• Interrupción total de la VO• Hidratación intravenosa• Antimicrobianos de amplio espectro parenterales• Evaluación clínica estrecha y constante• «Algunas veces sonda nasogástrica para disminuir
distensión y vómito…
ANTIBIOTICOS
Microorganismo de flora colonica
o Enterobacteriacea
o Bacteroides
o Enterococos
Mtronidazol más Cefalosporina
Metronidazol más Quinolona (ciprofloxacina)
Mínimo 7 días
70% evoluciona favorablemente dentro las primeras 72hrs
Reanudar VO cuando mejore
Fibra 5-10g día hasta llegar a 20g : heces voluminosas, menor presión
intraluminal
INDICACIONES QUIRURGICAS
• Urgentes: Peritonitis purulenta o fecal generalizada. Cuadro obstructivo agudo que no ha respondido al
tratamiento médico. En el absceso encapsulado es conveniente primero
realizar un drenaje percutáneo guiado por TAC y así disminuir el riesgo de un estoma intestinal.
• Electivas: 2 o mas episodios de diverticulitis agudaUn episodio de diverticulitis en un paciente joven <50
añosUn episodio de diverticulitis aguda en un paciente
inmunodeprimido
Se pueden dividir en:
1 Realizar un estoma derivativo e instalar un drenaje hacia la zona sigmoideaafectada.2 Resuelto el problema inflamatorio se efectuaba resección del sigmoide sin haceranastomosis primaria3 Reconexión
Evita los riesgos de efectuar anastomosis durante fase aguda, en estado más grave.Inconveniente: 2da operación puede ser difícil (Dehiscencia anastomótica)
Problema infeccioso difuso (III y IV)Se realiza en 2 tiempos quirúrgicos
Un tiempo quirúrgico
Resección del segmento afectado y anastomosis colorrectal.
• Se efectúa resección del segmento inflamatorio del sigmoide y se realiza una anastomosis colorrectal (manual o engrapada)
• Se deja colocado un estoma desfuncionalizante (Ileostomía en asa)
• Pacientes operados de urgencia ) Preparación colonica transoperatoria.
Representa desventajas y riesgos.
• Cualquiera de las anteriores puede realizarse vía laparoscópica.
• Posible realizar exteriorización del segmento colónico afectado, sin resección, dejando una colostomía y fístula mucosa de la zona (Mikulicz).
• O en lugar de Hartmann, dejar muñón rectosigmoideo largo, a manera de fístula mucosa para facilitar reconexión.
CONSIDERACIONES TECNICAS
• Notificar los riesgos al paciente: posibilidades de estoma y una posible reoperación para reconexión intestinal
• Posible cateterismo preoperatorio por urología (por posibilidad de que el uréter izquierdo se encuentre en zona inflamatoria)
• Si se usa el método abierto, es preferible una incisión media de amplitud suficiente. Los puntos angulares de la disección son los siguientes:▫ Disecar la zona afectada yendo del tejido sano hacia el enfermo▫ Cuidado de no lesionar uréteres ni vasos gonadales izquierdos▫ No hay que realizar una resección extensa en los casos de
divertículos pancológicos.▫ En la diverticulitis aguda los cirujanos dejan un drenaje si existe
un absceso formado circunscrito
• Clasificación Hinchey.
• Pacientes con indicación de cirugía electiva deben ser tratados por medio de resección sigmoidea y anastomosis primaria.
• Pacientes en etapas I o II que logren mejoría con antibioticoterapia, drenaje o preparación colonica son elegibles para anastomosis primaria. (Revisar aspecto de los tejidos)
Puede haber gran controversia acerca de la mejor técnica quirúrgica en pacientes similares.
FISTULAS
5% desarrollan algún tipo de fistula
Mas frecuente en varones que en mujeres
Mas frecuente: Colovesical(68%), luego la colovaginal(25%)
Manifestaciones: síntomas de infecciónurinaria (miccion frecuente, nesecidadurgente de orinar, disuria o hematuria.Neumaturia y fecaluria.)
Manifestaciones: Secreción vaginal eexcremento, infecciones vaginales derepetición, paso transvaginal degases)
COLOVESICAL COLOVAGINAL
FISTULAS
HEMORRAGIA: INDICACIONES DE
CIRUGIA
CIRUGIA
INDICACIONES• Hay signos de
hemorragia persistente (necesidad de 3 paquetes globulares en 24h por 2 días o mas)
• Recurrencia del sangrado
• Enfermedad diverticularque se extiende a todo el colon
Resección segmentaria de la zona donde se demostró el sangrado, haciendo anastomosis primaria. Tratamiento recomendado en la mayoría de los pacientes
• colectomía total abdominal con anastomosis ileorrectal (para disminuir la morbilidad vinculada al sangrado).
Hasta 5% de los pacientes con diverticulosis puedepresentar hemorragia como principalmanifestación clínica y puede ser masiva.
La fisiopatología de la hemorragia es independiente de la inflamación ( No se debe a
diverticulitis aguda) se debe más bien a traumatismo mecánico directo de los vasos
submucosos que se encuentran en el divertículo afectado.
Hemorragia más frecuente: COLON DERECHO (Diverticulitis-Sigmoides)
• Paciente de edad avanzada que presenta hemorragia gastrointestinal, por lo común hematoquecia.
• La hemorragia puede ser tan intensa que provoque descompensación hemodinámica.
Localizar segmento dañadoEstudio inicial: COLONOSCOPIA
Resultados dudosos-) Angiografía sangrados mayores (0.5 a 1ml/min)Gammagrafía con eritrocitos marcados en sangrados menos intensos o intermitentes
(0.1ml/min)
>85% de las hemorragias diverticulares dejan de sangrar espontáneamente con simples medidas de Apoyo.
…HemorragiasDiagnostico: -Localizar el segmento anatómico dañado.-El estudio inicial debe ser con colonoscopia, puede realizarse una angiografía en sangrados mayores (0.5-1ml/min)-gammagrafía en sangrados menos intensos o intermitentes
HEMORRAGIA: INDICACIONES DE
CIRUGIA
CIRUGIA
INDICACIONES• Hay signos de hemorragia
persistente (necesidad de 3 paquetes globulares en 24h por 2 días o mas)
• Recurrencia del sangrado
• Enfermedad diverticularque se extiende a todo el colon
Resección segmentaria de la zona donde se demostró el sangrado, haciendo anastomosis primaria. Tratamiento recomendado en la mayoría de los pacientes
• colectomía total abdominal con anastomosis ileorrectal (para disminuir la morbilidad vinculada al sangrado).
GRACIAS