Enfermedad de Chagas

Nidia Alanis SantanaDanya Michelle Isais MorenoLucila Noyola de Santiago

Tripanosomiasis americana (Chagas)– Constituye un grave problema de salud en el

continente americano.

– Existen de 16-18 millones de infectados (y 100 millones en riesgo de contraerlo).

– 200 000 nuevos casos por año.

Se ha observado en 18 países de dos zonas ecológicas…

Cono sur Norteamérica y Centroamérica, y el norte

de SudaméricaSe puede encontrar al

insecto vector colonizando viviendas.

El vector esta tanto en viviendas humanas como

colonizando hábitat peridomésticos y silvestres.

Carlos Chagas lo aisló por primera vez en

1909.

– Su importancia se mide por el efecto económico que produce en países afectados, daños a la vida productiva y el costo de los servicios de salud p/ tratamiento y control.

– En México existen centros de investigación que siguen detectando casos, así como reservorios infectados y transmisión por transfusión sanguínea.

Agente causal– Trypanosoma cruzi

– parásito flagelado – De la familia de los tripanosomatídeos– Comprenden parásitos de vida libre

– El ciclo incluye 3 fases morfológicas en los huéspedes: uno invertebrado y el mamífero.

– Entre los estadios existen otros intermedios que aumentan la complejidad del ciclo.

– Los estadios básicos se definen por:– Forma– Posición del cinetoplasto con respecto

al núcleo y – Región de donde emerge el flagelo.

– A saber son:– Epimastigote – Amastigote– Tripomastigote

Puede ser metacíclico o sanguíneo

– Epimastigote:– Forma replicativa, no infectivo para el humano. Se

encuentra en el vector.– Fusiforme (20-25µm).– Cinetoplasto anterior, cerca del núcleo.– Flagelo con membrana ondulante. En este estadio

se multiplica en el intestino de los triatominos para dar lugar a tripomastigotos

metacíclicos.

– Amastigote:– Es la forma replicativa intracelular en el huésped.– Proviene de la diferenciacion de los tripomastigotes

(metacíclicos y sanguíneos)– Capaz de infectar otras células.– Redondeado (leishmanoide) 2-2.5µm– Flagelo dentro de una bolsa visible– Gran núcleo y cinetoplasto

– Tripomastigote metacíclico:– No replicativa pero infectiva para el huésped– Producto de la diferenciación de los epimastigotes (en la

parte distal del intestino del vector).– Alargado (20-25µm).– Núcleo vesiculoso, posterior a el esta el cinetoplasto

esférico.– Flagelo recorre todo el cuerpo.

– Tripomastigote sanguíneo:– No replicativo– Infectivo para vector y huésped– Viene de la diferenciación del amastigote– Puede infectar células o pasar al vector y cerrar

así su ciclo.

– Cinetoplasto estructura presente en su única mitocondria.

– Su DNA es muy inusual y complejo.

– Consiste en red de 2 tipos de DNA circulares con secuencias ricas en adeninas y timinas.

– Se denominan maxi y minicírculos concatenados y condensados relacionados con el cuerpo basal de la célula.

Los maxi corresponden a DNA de organismos eucariontes superiores.Contienen genes que codifican proteínas p/ cadena respiratoria.

Los mini son importantes para mantener la estructura del cinetoplasto y contienen los RNA para editar los genes de los maxi.

Ciclo de vida y transmisión1. Triatomino se alimenta con sangre de un mamífero

infectado con tripomastigotes sanguíneos.2. Pasan a su intestino3. Transforman en epimastigotes.4. Multiplican por fisión binaria.5. En pocos días tripomastigotes metacíclicos

(parte distal de su aparato digestivo).

5. El vector infectado defeca sobre piel o mucosas del huésped.

6. Junto con el excremento, se depositan tripomastigotes metacíclicos.

7. El triatomino arrastra este material con sus patas y este ingresa por medio de la lesión producida.

8. Una vez dentro, se introducen a las células donde se transforman en amastigotes.

9. Multiplican por fisión binaria y alcanzan la circulación sanguínea (son tantas que destruyen la célula en donde se alojan).

10. Pueden infectar otras células o bien, transformarse en tripomastigotes sanguíneos y diseminarse.

11. Vector vuelve a alimentarse de huésped infectado.

– Los triatominos son los únicos vectores para T. cruzi:

– Los vectores más comunes son:– Triatoma dimidiata– T. phyllosoma– T. papillidipenis– Rhodnius prolixus– T. barberi Mejor transmisor

de T. cruzi en México, después de R. prolixus.

La transmisión puede ocurrir de varias formas…

– Por los vectores infectados

– Transfusiones sanguíneas

– En México no se han documentado casos de enf. de Chagas congénita.

– Puede transmitirse por leche materna.

Incrementado por el fenómeno de la inmigración

El producto muestra bajo peso y puede haber muerte intrauterina.

Suele haber problemas respiratorios (neuronia) y a nivel

digestivo (megacolon).

Patogenia

– Una vez que el parásito ingresó a la célula, puede invadir también bazo, hígado y corazón.

– Puede establecer un primer contacto con macrófagos y fagocitarse.

La resistencia por parte del huésped puede ser de varios tipos…

– Respuesta celular mediada por macrófagos, neutrófilos y eosinófilos.

– Reacción humoral (lisis del parásito por activación de la vía alterna mediada por IgG) (capaz de contrarrestarse por el tripomastigote).

– Resistencia a la infección.

Mecanismos de lesión

Daño directo

Teoría neuróge

naTeoría

autoinmunitaria

Lesión directa al invadir células

de huésped y su proceso

inflamatorio

Ac. Circulantes reaccionan, causando

cronicidad de la enfermedad.

Daño del parásito se

observa en cel. De SNP que

inerva órganos afectados

Daño secundario

– Presencia de anticuerpos activos contra receptores adrenérgicos beta 1 del corazón

– Ac activan receptores contra proteína parasitaria, a su vez producen estimulación simpática constante

– Invasión parasitaria de cualquier órgano afectado

Cuadro clínico

– Síntomas varían en gravedad según zona geográfica

– Diferencias de virulencia entre cepas– Resistencia natural en algunas poblaciones

• Forma virulenta (<6 años)• Puede causar muerte por alteraciones

al SNC• Incubación de 3-10 días• Meningoencefalitis, miocarditis• Luego de 6 meses se encuentra

parásito en sangre• Parasitemia intensa durante primer mes

Fase agud

a

•Parásito se replica en epitelios, macrófagos y fibroblastos.•Puertas de entrada chagoma de inoculación (doloroso y eritematoso)•Signo de Romaña (edema bipalpebral)•Desaparecen luego de 30-60 días

Fase agud

a

• Diseminación por vía linfática y hematógena

• Compromiso ganglionar considerable con edurecimiento de ganglios periféricos cercanos a infección.

• Malestar general, fiebre, dolor muscular, linfadenitis, hepato/esplenomegalia.

• Astenia y adinamia (por daño cardiaco progresivo)

Fase agud

a

– Puede no establecerse un diagnostico adecuado e inmediato por confusión de signos y síntomas con otros padecimientos comunes de regiones tropicales.

– Pacientes en fase aguda pueden evolucionar a fase crónica o curarse sin tratamiento.

• Puede extenderse hasta 20 años antes de dar daños• Alteraciones cardiacas (taquicardia y arritmia)• Muerte súbita• Presencia de parásitos circulantes muy rara• Diagnósticos accidentales

Fase sub-clínic

a

• Luego de 15-20 años comienzan manifestaciones • Alteraciones cardiacas (alteraciones de conducción) y en m. liso• Crecimiento ventricular común, valvulopatías (estenosis mitral)• Necrosis e isquemia de tejido cardiaco

Fase cróni

ca

Reacción inmunitaria

– Producción de IgM durante fase agua– IgG (1,2,3) e IgA perduran hasta toda la vida – Macrófagos y células natural killer controlan

infección– Inmunidad mediada por linfocitos CD4 y CD8

Mecanismos para contrarrestar la reacción inmunitaria– Tripomastigote contrarresta el sistema

de complemento – Inhibe formación del complejo con

convertasa de C3 – Bloquea lisis del parásito por vía de

cascada de complemento

– Dentro del células de huesped, tripomastigote escapa de vacuola fagocítica hacia el citoplasma donde completa su ciclo amastigote

– Amastigote se replica e invade células vecinas– Sobrevivencia parasitaria como mecanismo para

contrarrestar respuesta inmune

Diagnóstico

– En fase aguda:– Muestras de sangre frotis– Inoculación de sangre infectada, en

animales de experimentación y medios de cultivo

– Xenodiagnóstico

– En fase indeterminada y crónica:– Hemaglutinación indirecta– ELISA– Inmunofluorescencia– Western Blot– PCR

– Debido a los síntomas inespecíficos de la enfermedad en el diagnóstico diferencial se toman en cuenta:

Fiebre tifoideaEsquistosomiasisToxoplasmosisMononucleosis infecciosa

Paludismo

BrucelosisGlomerulonefrits

AlergiasMordedura de insecto

Otras anomalías no infecciosas

Diagnóstico diferencial del sistema digestivo

La virulencia de cepas y sensibilidad de pacientes tienen importancia para mostrar alteraciones del sistema digestivo

– Megacolon estreñimiento crónico y compactación fetal

– Megaesófago disfagia y desnutrición

Tratamiento

– No existe fármaco 100% efectivo contra enfermedad de Chagas– Nifurtimox casos agudos y crónicos

tempranos– Benznidazol

Prevención

– 1990-1999 campañas de fumigación y uso de pintura con insecticidas

– Éxito en Argentina, Brasil y Chile

Uso de insecticidas residuales es el principal método de prevención

– Diagnóstico de enfermedad en donadores de sangre es obligatorio en muchos países

– En México la falta de recursos económicos impiden que se realiza la acción preventiva

– Tratamiento de sangre con violeta de genciana

– Vacunas contra T. Cruzi deben resolver 3 problemas antes de presentarse con 100% de efectividad:– Atacar al parásito y eliminarlo del huésped– No precipitar o agravar anormalidades de

enfermedad– Proporcionar protección independiente a la cepa

infectante

Epidemiología

– Zoonosis del continente americano.– Condiciones para transmisión

variables:– Tipo de vivienda– Convivencia con mamíferos– Existencia del vector

– Porcentajes de infección:– 16% en los estados del sureste

mexicano– 90% en el estado de Morelos.

– Los triatomideos hacen sus nidos dentro de las viviendas.

– También pueden morar en los alrededores de las viviendas.

– Especies reservorios:

Tlacuache

Rata

Perro Otros roedore

s pequeñ

os

– La seroprevalencia entre estos reservorios es de 8 a 62%

– Humano es un reservorio accidental del parasito.

– Seroprevalencia en el continente americano (1990-1999) del 25%

– En México se reportan 5-20% de sujetos positivos

– Problemas en México para obtener cifras confiables (métodos de diagnóstico, pobre cobertura, falta de recursos)

– 300 casos de cardiopatía chagásica (hasta 1991)– Relación con el VIH