Post on 20-Jan-2021
' ~ '
~· \;.~ . . -
'
T.C. HACETTEPE ÜNiVERSiTESi
- SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTÜSÜ
EL BİLEGİ VE PARMAK FLEKSÖR TENDON YARALANMALARINDAN
SONRA UYGULANAN FARKLI REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
FiZiK TEDAVi VE REHABiLiTASYON PROGRAM! BiLiM UZMANLIK TEZi
Fizyoterapist HASAN HALL.AÇELI
ANKARA - 1992
· n sM 6 ·F---~ ----ı ~- ' ) . '
. '' , ' . 'l.t·--·····-·"' -'"·:-·-·:' ---··-·";';·:---·i--J -'
,.
T. C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
SAGLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
EL BİLEGİ VE PARMAI<
FLEKSÖR TENDON YARALANMALARINDAN SONRA UYGULANAN FARI<LI REHABİLİTASYON
YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMI
BİLİM UZMANLIGI TEZİ
Fizyoterapist HASAN HALLAÇELİ
DANIŞMAN ÖGRETİM ÜYESİ
Yrd. Doç. Dr. A. SAADET OTMAN
ANKARA - 1992
YÜKSEK LİSANS TEZ SAVUNMA JÜRİSİ
~~/'?<-Prof. Dr. Z. CANDAN ALGUN
BAŞKAN
Yr~. Doç. Dr. A. SAADET OTMAN
DANIŞMAN ÜYE
Prof. Dr. AYFER SADE
ÜYE
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ........................................................................ · ...................................................... 1
GENEL BİLGİLER ........................................................................................................ 3
GEREÇ VE YÖNTEM ...................................... : ......................................................... 27
BULGULAR ................................................................................................................ 35
TARTIŞMA ................................................................................................................ 44
SONUÇ ........................................................................................................................ 52
ÖZET ............................................................................................................................ 54 ..
KAYNAKLAR ........................................................................................................... 56
EK TABLOLAR .......................................................................................................... 63
GİRİŞ
Bazı antropologlar insan beyninin akıl almaz gelişimine elin neden
olduğunu söylemektedirler. Elin, uygarlığın gelişmesinde ve insanların
çevrelerini etkin bir biçimde değiştirebilmesinde önemli rolü vardır.
Yirminci yüzyılda endüstrileşmenin yaygınlaşması ile birlikte bir çok
insana yeni iş olanağı sağlanmıştır. Eğitilmiş personel ve alınan bütün
önlemlere karşın, endüstri kazalarına her gün bir yenisi eklenmektedir.
El yaralanmaları genellikle endüstri, trafik ve ev kazaları sonucunda
meydana gelmekte, kalıcı sakatlığa ve iş kaybına neden olmaktadır.
Bu yaralanmaların çoğu kirli ve yağlı makina, kesici ale1((boru, hızar,
keser vb), ev eşyası (et bıçağı, cam, çivi, kapı sıkışması) ve çeşitli yakıcı alet
lerle meydana gelm~ktedir. Kazalarda cilt, damar, sinir, tendon ve kemik
oluşumlar değişik oranlarda yaralanmaktadır. Yaralanmanın şiddetine göre
etkilenen oluşum sayısı da değişmektedir.
El yaralanmaları sıklıkla 20-40 yaşları a'rasında ki üretken insanlarda
görülmektedir. Oluşan yaralanmalar ile olguların işe yeniden başlaması ge
cikmekte veya kalıcı sakatlanmalar ile tüketici olmaktadırlar.
El yaralanmalarında kasın devamlılığını sağlayan tendonlar da anato
mik bütünlüğünü kaybetmektedir. Tendonlar, kas ile kemik arasında meka
nik güçleri ileterek eklem hareketlerini meydana getirmektedirler.
El fonksiyonlarında önemli derecede limitasyonlara neden olabilen
fleksör tendon yaralanmalarında, erken ve uygun planlanan rehabilitasyon
programları ile başarılı sonuçlara ulaşılabilmektedir.
Bu amaçla Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Yüksekokulu, Ortopedi ve Travmatoloji ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerra
hi Ünitelerinde; benzer fleksör tendon yaralanması olan 16'sı deney 15'i
kontrol olmak üzere toplam 31 olgu çalışmaya alınmıştır. Fleksör tendon
yaralanması nedeniyle opere edilmiş; kontrol grubu olgularına splint uygu-
2
laması, deney grubu olgularına ise splint uygulamasına ek olarak fizyoterapi
rehabilitasyon yöntemleri kullanılmıştır Çalışmanın sonucunda, fleksör
tenden tamirinden sonra uygulanan erken fizyoterapi ve rehabilitasyon
. programının etkinliği ve önemi saptanmaya çalışılmıştır.
GENEL BİLGİLER
Elin fonksiyonel olarak üstün bir biçimde kullanımı, elin anatomisi,
kinezyolojisi ve insanoğlunun zekası sayesinde olmaktadır.
ANATOMİ
I - ELİN KEMİKLERİ
-Carpal Yapılar: Sekiz ayrı kemikten meydana gelmiştir. Kemikler
proksimal ve distal olmak üzere iki sırada dizilmişlerdir. Proksimal sırada
yer alan kemikler, dıştan içe doğru: scaphoideum, lunatum, triquetrum ve
psiforme; distal sırada ise dıştan içe doğru: trapezium, trapezoideum, capita
tum ve hamatum olarak adlandırılmaktadır. Carpal kemikler arasında çok
sayıda eklem bulunup bağlarla birbirine bağlanmışlardır. Carpal kemiklerin
dorsal yüzeyi konve~s, palmar yüzeyi ise bir çok kasın origo ve insersiosu
nedeniyle pürüzlüdür (20, 39, 51).
-Metacarpal Yapılar: Beş kemikten meydana gelmiştir. Metacarpal ke
miklerden birincisi başparmağa ait olup, diğerlerine göre hareket yeteneği
fazladır. Her metacarpal kemiğin basis denilen bir proksimal ucu, corpus de
nilen bir cismi ve caput denilen küresel bir distal ucu vardır. Metacarpal ke-.
miklerin basisleri, carpal kemiklerin distal sırası ile, caputlar ise proksimal
falanksların basisleri ile eklem yapmaktadırlar. Ayrıca metacarpal kemikle
rin basisleri kendi aralarında da eklem yapmaktadırlar.
-Falankslar: Birinci parmakta iki, diğerlerinde üçer adet falanks bulun
maktadır. İlk sıraya proksimal falanks, ikinci sıraya medial falanks ve,
üçüncü sıraya distal falanks adı verilmektedir. Falanksların basislerinin
eklem yüzü konkav, caputlarının eklem yüzü ise konvekstir (20, 22, 39).
il - EKLEMLER
1-Radiocarpal eklem: Radiusun fascies articularis carpea ve discusarti
cularisi ile scaphoideum, lunatum ve triguetrumun birlikte yaptığı bir ek
lemdir. Radiocarpal eklem elipsoid tipli bir eklemdir ve sagital düzlem,
transvers eksende 0-90 derece fleksiyon, 0-70 derece ekstansiyon, frontal
4
düzlem, sagital eksende 0-45 derece ulnar deviasyon, 0-20 derece radial de
viasyon hareketleri görülmektedir. Ayrıca radiocarpal eklem çevresindeki
kasların sıralı kontraksiyonları ile sirkümdiksiyon hareketi yapılabilmek
tedir (15, 39, 51).
Radiocarpal eklemi oluşturan kemik yapılar birbirine kısa interosseal
bağlarla bağlanmıştır. Palmar yüzde bulunan bağlar, dorsal yüzdekilerden
daha kuvvetlidir. Radiocarpal eklemin bağları:
- lig. radiocarpeum palmare
- lig. radiocarpeum dorsale
- lig. ulnacarpeum palmare
lig. collaterale carpi radiale ve
- lig. collaterale carpi ulnaris' tir (7, 15, 20).
2- Mediocarpal eklem: El bileği proksimal ve distal sırası arasındaki
eklemdir.
Radiocarpal ve mediocarpal eklemlerde hareketler birliktedir ve flek
siyon hareketinde her iki eklem birlikte çalışır, fakat hareketin büyük bir
kısmı radiocarpal eklemde meydana gelir. Ekstansiyon hareketinde de
durum aynıdır. Ulnar deviasyonda hareketin büyük bir kısmı radiocarpal
eklemdedir. Radial deviasyonda ise hareketin ·hemen tamamı madiocarpal
eklemdedir. Radial veya ulnar deviasyon hareketleri normal eklem hareket
sınırı üzerine çıktığı zaman antagonistinde yer alan kaslar, radial ve ulnar
kollateral bağlarla engellenmektedir.
3- İntercarpal eklem: Proksimal sırada yer alan scaphoideum, lunatum
ve triguetrum kemikleri arasında plana tipte eklemlerin birleşmesiyle
oluşmaktadır.
Intercarpal eklemi, dorsal intercarpal ve palmar radial bağ destekle
mektedir. Ayrıca psiform kemik pisometacarpal bağ ile beşinci metacarpal
kemiğe, pisohamatum bağ ile de hamatuma bağlanmaktadır(15, 20, 39, 51).
4- Carpometacarpal Eklem: Trapezium ile ikinci metacarpal, capitatum
ile üçüncü metacarpal, hamatum ile dört ve beşinci metacarpallerin proksi
mal yüzleri arasında yer almaktadır. Carpometacarpal eklem plana tipli
5
eklem grubuna girmektedir. Carpometacarpal eklemler, carpometacarpal
palmaris ve dorsalis bağları ile dıştan desteklenmektedirler. Carpometacar
pal eklemlerin hareketleri oldukça sınırlıdır. Eklem yüzleri arasında sadece
. bir miktar kayma hareketi meydana gelmektedir (7, 21).
5- Carpometacarpal Pollicis Eklem: Elin en önemli eklemidir. Trape
zium kemiğinin distal yüzü ile birinci metacarpalin proksimal yüzü
arasında yer almaktadır. Carpometacarpal pollicis eklem, sellar tipli bir ek
lemdir ve bağları yoktur. Hareketleri engellemeyecek şekilde, gevşek fibröz
bir kapsüle sahiptir.
Carpometacarpal pollicis eklemde dorso-volar yönde O- (45-60) derece
abdüksiyon, (60-45)-0 derece addüksiyon, radioulnar yönde transver eksen
etrafında 0-60 derece fleksiyon, 60-0 derece ekstansiyon hareketleri
yapılmaktadır, ayrıca bu eklemde sirkümdiksiyon hareketide görülmektedir
(9, 62).
6- Metacarpofalangeal Eklem: Proksimal falanksların konkav olan ta
banları ile metocarpal başlar arasındaki eklemlerdir. Elipsoid tipli bir eklem
olup, bir palmar, ikişer tane de kollateral bağları bulunmaktadır. Metakarpo
falangeal eklem, palmar bağ, metakarpotransversum profundus bağ ve kol
lateral bağlar ile desteklenmektedir (7).
Baş parmak metacarpofalangeal ekleminde sagital düzlem ve transvers
eksen etrafında 0-60 derece fleksiyon, 60-0 derece ekstansiyon hareketi mey
dana gelmektedir .
Diğer parmakların metacarpofalangeal eklemlerinde ortalama 0-90 de
rece fleksiyon 90-0 derece ekstansiyon ve 15-25 derece hiperekstansiyon ha
reketleri meydana gelmektedir(l 1, 22).
Metacarpofalangeal eklemde, ekstansiyon pozisyonunda iken
abdüksiyon-addüksiyon hareketleri yapılabilir. Aynı eklemde fleksiyon po
zisyonunda kollateral bağların gerilimi ile abdüksiyon-addüksiyon hareketi
limitlenmektedir(68). İkinci parmakta 60 derece, beşinci parmakda 50 derece
üç ve dördüncü parmaklarda ise 45 derecelik abdüksiyon-addüksiyon hare
ketleri açığa çıkmaktadır. Ayrıca bu eklemde longitudinal eksen etrafında
sirkumdiksiyon hareketide yapılmaktadır(l 1, 22).
7- İnterfalangeal Eklemler: İnterfalangeal eklemler, trochlearis(gingly
mus) tipi eklem grubuna girmektedirler. Bu eklemler, fibröz bir kapsül ile
6
o sarılı olup, palmar ve kollateral bağlar tarafından desteklenmektedirler.
Uzun ekstansör ve fleksör tendonlar tarafından eklem desteklenmekte, sa
gital düzlem transvers eksen etrafında fleksiyon-ekstansiyon hareketleri
. yapılabilmektedir. Proksimal interfalangeal eklemlerde 0-120 derecelik flek
siyon, 120-0 derecelik ekstansiyon hareketleri vardır. Distal interfalangeal
eklemde ise 0-75 derecelik fleksiyon 75-0 derecelik ekstansiyon hareketleri
meydana gelmektedir(9, 11, 34).
111 - EL BİLEGİ VE PARMAK KASLARI
. A- El Bileği Flexörleri:
1- Primer flexörler (Agonist kaslar)
- M.Fleksör carpi ulnaris
- M.Fleksör carpi radialis
- M.Palmaris Longus
2- Sinerjistler
- M.Fleksör digitorum profundus
- M.Fleksör digitorum süperficialis
- M.Fleksör pollicis longus
- M.Abdüktor pollicis longus.
B- El Bileği Ekstansörleri:
1- Primer ekstansörler (Agonist kaslar)
- M.Ekstansör carpi radialis longus
- M.Ekstansör carpi radialis brevis
- M.Ekstansör carpi ulnaris.
2- Sinerjistler
- M.Ekstansör digitorum communis
- M.Ekstansör digiti minimi.
- M.Ekstansör pollicis longus
- M.Ekstansör indicis proprius
7
C- Ulnar deviasyon (Adduksiyon)
1- Primer kaslar (Agonistler)
- M.Fleksör carpi ulnaris
- M.Ekstansör carpi ulnaris
2- Sinerjistler
- M.Ekstansör digitorum communis
D- Radial deviasyon (Abdüksiyon)
1- Primer kaslar (Agonist kaslar)
- M.Fleksör carpi radialis
- M.Ekstansör carpi radialis longus
- M.Ekstansör carpi radialis brevis
2- Sinerjistler
- M.Abdüktör pollicis longus
-:- M.Ekstansör pöllicis brevis.
ELİN İNTRİNSİK KASLARI
A- Tenar Grup
- M.Abdüktor pollicis brevis
- M.Fleksör pollicis brevis
- M.Opponens pollicis
- M.Abdüktor pollicis
B- Hipotenar Grup
- M.Abdüktor digiti minimi
- M.Fleksör digiti brevis
- M.Opponens digiti minimi
- M.Palmaris brevis
- Mm. Lumbricalis
8
- Mm.Palmar interossealis
- Mm. Dorsal interossealis
ELİN EKSTRİNSİK KASLARI
- M.Abdüktor pollicis longus
- M.Ekstansör pollicis brevis
- M.Ekstansör pollicis
- M.Fleksör pollicis longus
- M.Ekstansör indicis proprius
- M.Fleksör digitorum süperficialis
- M.Fleksör digitorum profundus
- M.Ekstansör digitorum communis
- M.Ekstansör digiti minimi(7, 11, 15, 20, 39, 74).
IV- ELİN MOTOR VE DUYU SİNİRLERİ
A- N.Medianus
C6_7_8_T 1 seviyesinden segmental innervasyonunu almaktadır.
N.Medianis'un innerve ettiği kaslar:
- M.Fleksör digitorum profundus(l. ve 2.)
- M.Fleksör digitorum süperficialis
- M.Palmaris longus
- M.Pronator teres
- M.Fleksör carpi radialis
- M.Fleksör pollicis longus
- M.Abdüktor pollicis brevis
- M.Pronator Quadratus
- M.Lumbricalis(l. ve 2.)
- M.Fleksör pollicis brevis(l 1, 15, 20, 22).
9
N.Medianus'un duyu sahası: N.Medianusun n.palmaris cutaneus
~uyu dalı elin volar yüzünde ilk üç parmağın tamamını, dördüncü
parmağın dış yarisını ve hipoterar bölgenin duyusunu taşır. Elin dorsal
. yüzünde ise işaret ve orta parmağın son iki falanksının tamamını, yüzük
parmağının ise iç yarısının duyusunu almaktadır(2, 7, 20).
B- N.Ulnaris
C 8-T 1 seviyesinden segmental innervasyonunu almaktadır.
N.Ulnaris'in innerve ettiği kaslar:
- M.Fleksör carpi ulnaris
- M.Fleksör digitorum profundus(3. ve 4.)
- M.Fleksör pollicis brevis
- M.Palmaris brevis
- M.Abdüktör digiti Quinti
- M.Opponens digiti Quinti
- M.Fleksör digiti Quinti
- M.Lumbricalis(3. ve 4.)
- M.Adduktor pollicis
- Mm. Palmar interossealis
- Mm. Dorsal interossealis(11, 15, 20, 22).
N.Ulnaris'in duyu sahası: N.ulnar'isin duyu dalları n.dorsalis cuta
neus ve n.palmaris cutaneus'tur. N.cutaneus dorsalis bilek hizasından önce
4. ve 5. parmağın tamamını ve 3. parmağın dış yarısının dorsal yüzünün
duyusunu taşır. N.palmaris cutaneus ise 5. parmağın tamamını ve 4.
parmağın dış yarısının, avuç içinin, hipotenar bölgenin duyusunu
taşımaktadır(2, 78, 20).
C- N .Radialis
C 5_6_7_8 seviyesinden segmental innervasyonunu almaktadır.
N.Radialisin innerve ettiği kaslar:
- M.Triceps Brachii
- M.Brachioradialis
10
- M.Anconeus
- M.Ekstansör carpi radialis longus
- M.Ekstansör carpi radialis brevis
- M.Ekstansör digitorum communis
- M.Ekstansör digititi minimi
- M.Ekstansör carpi ulnaris
- M.Supinatör
- M.Abduktor pollicis longus
- M.Ekstansör pollicis brevis
- M.Ekstansör pollicis longus
- M.Ekstansör indicis proprius(11, 15, 20, 22).
. .. . . . . . • : l ,-...... T' -·
l \ l
il}
·~ c r
I I
---ı---9
z ı,
/". -.... ...- .....
Şekil 1- Elin duyu sahaları
- N.Radialisin duyu sahası: Kol ve ön kolun dorsal tarafında bant
şeklinde uzanmaktadır. N. Digitales dorsalis dalları baş parmağın radial
tarafı ve dorsali, işaret parmağının dorsali ve orta parmağını dorsalinin ra-
11
dial tarafı ile el dorsalinin radial yarısının deri duyusunu taşımaktadır(2, 7,
20).
V- ELİN DOLAŞIM SİSTEMİ
A. axillaris M.pektoralis majör'ün dış alt kenarını geçince a.brachialis
adını alır. A.brachialis, dirsek ekleminin altında a.radialis ve a.ulnaris dal
larını verir. Elin palmar yüzünde a.radialis ile ulnaris'in ramus palmaris
profundus dalı anastomoz yaparak arcus palmaris profundus'u meydana ge
tirmektedir. Elin palmar yüzünde a.radialis'in ramus palmaris süperficialisi
ile a.ulnaris anostomoz yaparak arcus palmaris süperficialisi
oluşturmaktadır.
Elin arterleri ve kollateral dolaşımı:
- A.radialis
- A.ulnaris
- A.interossea volaris
- Ramus earpeus palmaris
- Ramus profundus a.ulnaris
- Ramus süperficialis a.ulnaris
- Ramus volaris süperficialis
- Arcus palmaris profundus
- Arcus palmaris süperficialis
- a.princeps pollicis
- A.digitales palmaris propria
- A.digitales pollicis
- A.metacarpea palmaris
Elin Venöz Sisteminde Yer Alan Oluşumlar
- V .basilica
- V.cephalica
- Rete venosum dorsale magnus
- V.intercapitales(20, 22, 75).
l2
- Lenfatik Sistem:
Lenfatik sistemi üst ekstremitenin tek sıralı endotel hücrelerinden
yapılmış olan lenf kapilleri, bunların birleşmesinden oluşan lenf damarları,
. lenf ganglionları ve lenf damarlarının meydana getirdiği duktus lenfaticus
dekster ve duktus torasikus'tan oluşur. Elin lenfatik sistemi ise yüzeysel ve
derin olmak üzere iki komponentinden oluşmaktadır. Yüzeysel lenfatik sis
tem derinin dermis tabakasında yer alır ve bunlarda valvül yoktur. Derin
lenfatik sistem, derin fasya altında bulunur ve valvül içerirler(20, 75).
VI-DERİ
Elin derisi dinamik bir dokudur. Devamlılığı bozulmadığı sürece kim
yasal ve fiziksel travmalara dayanıklı olup, koruyucu özelliği vardır. Sıcak,
soğuk gibi farklı duyuları merkezi sinir sistemine ileten bir duyu organıdır.
Elin dorsalini kaplayan deri ince, yumuşak ve mobildir. Elin palmar
bölümünün derisi ise kalın, bol ter bezine sahiptir ve kıl bulunmamaktadır.
Palmar deride longitudinal ve transvers çizgiler bulunur ve daha hassastır.
Dokunma ve cisimleri tanımada önemli fonksiyonu vardır(33, 50, 62).
VII- FLEKSÖR TENDONLARI SARAN SYNOVİAL KILIFLAR:
Radial Bursa:
M.Fleksör pollicis longus tendonunu saran synovial kılıftır. Radial
bursa baş parmağın distalinden karpal transversium bağın proksimaline
kadar uzanmaktadır.
Ulnar Bursa:
M.Fleksör digitorum süperficialis ve M.Fleksör digitorum profundus
tendonları ortak olarak saran synovial bir kesedir. Ulnar tarafta küçük
parmağın digital kılıfı, ulnar bursa ile anatomik olarak birleşmektedir.
İşaret, orta ve yüzük parmaklarının fleksör tendonlarını saran synovial
kılıflar (Vagina synoviales tendinum digitorum) ise elin palmar yüzünün
ortalarında sonlanırlar. İşaret, orta ve yüzük parmaklarına ait fleksör ten-
donların synovial kılıflarının, ulnar bursa ise anatomik ilişkisi yoktur(4, 44,
70). .,
Şekil - 2 Radial ve Ulnar Bursa
VIII - FASİYA
13
Şekil - 3 Ulnar ve Radial Bursa
İçerisinde fleksör tendonları gösteren horizantal bir kesit
Aponeurosis Palmaris: Elin palmar yüzünü kaplayan derin fasiyadır.
Burada koruyucu bir taba~a oluşturduğu gibi palmar kasların arasınada gire
rek pretendinöz bandları meydana getirmektedir. Bu bantlardan uzanan
fibröz uzantılar, elin yüzeyel fasiyasına karışarak sıkı bağlantı sağlarlar. Apo
neurosis palrnaris, elin derisine olduğu gibi interosseöz fasiya aracılığı ile
elin kemik yapısına da sıkı bir şekilde yapışmaktadır.
Elin derin ve yüzeye! olmak üzere iki farklı fasyası, her ikisinin de dış ve iç tabakaları vardır. Yüzeye! fasyanın dış tabakası tenar, hipotenar
bölgelere ve parmak aralıklarının volar yüzünde yağ yastıkçıkları biçiminde
kalınlaşır, fakat avuç içinde oldukça incedir. Yüzeye! fasyanın iç tabakası ise
kutaneöz sinir ve damarları içerir. Derin fasyanın dış tabakası, palrnar yüzde
transvers ve volar karpal bağlar ve aponeurosis palmarisi oluşturmaktadır.
Derin fasyanın iç tabakası ise interosseöz, rnetakarpal fasya, transvers inter
rnetakarpal bağ ve diğital fleksör tendonları içermektedir(7,. 11).
14
IX- FLEKSÖR RETİNAKULAR SİSTEM:
- Transvers Carpal Bağ:
El bileği seviyesinde geniş olup, radial tarafta scaphoid ve trapeziumun
tuberkülüne, ulnar tarafta pisiform ve hamatum kemiklerine
yapışmaktadır. Bu bağ uzun parmak fleksör tendonlarını ve n.medianus'u
saran bir banthr(7, 11, 23).
Parmak Makaraları (pulley'ler): Her parmağın fleksör tendonları için
dört veya beş -tane farklı annüler makara bulunmaktadır. Makaralar
arasında birbirinden farklı, daha küçük bantlar vardır. Büyük olan 5
annüler makara "A" harfi ile sembolize edilip, A 1, A2, A3, A4 ve As makara
ları şeklinde; A makaralarından daha küçük olan 4 makara "C" harfi ile
sembolize edilip, C1, C2, C3 ve C4 olarak adlandırılmaktadırlar.
A 1 annüler makara, metacarpofalangeal eklemin 0,5 cm. proksimalin
den başlar, proksimal falanksa kadar uzanır.
A 2 annüler makarası, A1 makarasının distalinde olup, proksimal fa-
lanksın ortasında yer almaktadır.
A3 annüler makarası, proksimal interfalangeal ekleme yakındır.
A4 annüler makarası, orta falanksın ortasındadır.
As annüler makarası ise, A4 makarasının distalinde yer alıp, distal in
terfalangeal eklem hizasında bulunmaktadır.
A 2 ile A3 makaraları arasında C1, A3 ile A4 makaraları arasında C2, A4
makarasının distalinde C3 ve As makarasının distalinde C4 makaraları bu
lunmaktadır.
Fleksör tendonlar ve çevresindeki kılıf, parmakların annüler ve çapraz
makaralarının içindeki kanaldan geçerler. Bu yapılar, tendonların kaldıraç
kolu gibi çalışmasını sağlamaktadırlar(Şekil 4-5)(1, 10, 11, 37, 38, 52, 71).
Cı I
/\, . . "- İ Al ~ As ''4. 1 c.~~ • ı . Cı \ .~ ·
I • ! ·, \ \_ ~'ı ! ! . \ '
15
Şekil - 4 Parmak Makaraları Şekil - 5 Fleksör tendonun çekiş kuvveti ve makaraların kaldıraç
görevleri
ELİN KİNEZYOLOJİSİ VE FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ
Elin fonksiyonel kullanımında, uygun nitelikli iskelet yapısı ve zeka
önemli rol oynamaktadır. Bunun sonucunda mükemmel, koordineli ve
ince beceri gerektiren fonksiyonlar yapılabilmektedir. Normal elde, eklem
yapısı ile kas ve tendon sistemi arasında iyi bir denge vardır. El, iskelet, kas
ve bağ yapıları ile kendine özgü bir mimari yapı oluşturmaktadır. Elin fonk
siyonel yapısını, sabit ve hareketli üniteler olarak iki kısımda incelemek
mümkündür.
Sabit üniteyi, 2. ve 3. metacarpal kemikler ve distal carpal dizi
oluşturur. Sabit ünitenin distal carpal dizisi çok sağlam yapıdadır. Bu
sağlamlık distal dizinin eklemleri, interkarpal bağlar ve volar carpal bağlar
ile meydana gelmektedir. Kemik yapıda, kapitatum "kilit taşı" özelliğin
dedir. Kapitatum kemiği bu özelliği ile sabit ünitenin sağlamlığını artır
maktadır. Hareketli ünitenin fonksiyonunu tam yapabilmesi için, sabit
ünitenin işleyişi çok iyi olmalıdır. Bu nedenle, fonksiyonel bir elde çok
önemlidir. Fleksör carpi ulnaris ve ekstansör carpi radialis longus-brevis
kasları sabit ünitede sonlanırlar(l 1, 22).
16
Hareketli Ünite; elin sabit ünitesi etrafındaki diğer yapılardır. Bunlar:
a- Baş parmak
b- İşaret parmağının distali
c- 3,4,5 parmaklar ve 4,5. metakarpal kemiklerdir.
a- Baş Parmak: Hareketli ünitede baş parmağı iki falanks, bir metakar
pal kemik yapı oluşturur. Metacarpotrapezial eklem bikonkav olup, hareket
yeteneği geniştir. Baş parmak, 5 intrinsik ve 4 ekstrinsik kas tarafından
fonksiyonlarını yapabilmektedir(11, 22).
b- İşaret parmağı: İşaret parmağının proksimal, orta ve distal falanks
ları hareketli ünitenin bir parçasıdır. İşaret parmağında hareketler 3 intrin
sik ve 4 ekstrinsik kas tarafından meydana gelir. Elde işaret parmağı, baş par
maktan sonra fonksiyonel önemi olan ikinci parmaktır(l 1).
c- 3,4,5. parmaklar ve 4,5. metacarpal kemikler: 3,4 ve 5. parmaklar
ulnar yönde yer alıp, baş parmak ve işaret parmağının kavrama fonksiyonu
na yardımcı olurlar(11). Dördüncü metacarpohamatum eklemde, en fazla 30
derece fleksiyon ekstansiyon hareketi meydana gelmektedir. Beşinci meta
carpohamatum eklemde ise en fazla 15 derece fleksiyon ve ekstansiyon ha
reketi yapılabilmektedir. Ulnar yöndeki parmakların bütün metacarpofalan
geal ve interfalangeal eklemlerinin tam fleksiyonu elin diğer üniteleri ile
birlikte kuvvetli kavramayı sağlarlar.
İnterfalangeal eklemler, menteşe tipli eklem olmaları nedeniyle flek
siyon-ekstansiyon hareketlerine izin verirler, fakat mediolateral hareketleri
yoktur. İnterfalangeal eklemlerde, volar yüzdeki bağlar izin vermediği için
hiperekstansiyon hareketi yapılamaz.
Dinlenme pozisyonunda, baş parmağın palmar yüzeyi, diğer parmak
ların palmar yüzeyine dik gelecek şekildedir. Bu pozisyon, kasların intrinsik
tonusuna bağlı olarak değişmektedir. Dinlenme pozisyonunda avuç
çukurdur, beşinci parmak en fazla, işaret parmağı ise en az derecede flek
siyon pozisyonunda, el bileği ise hafifçe ekstansiyondadır(1, 11, 22).
- Elin Arkları
Elin kemik yapısı, 3 farklı ark içinde oluşmaktadır. Longitudinal, prok
simal transvers ve distal transvers arkların, elin fonksiyonel hareketlerinde
önemli bir yeri vardır. Elin palmar yüzündeki arklar, bir konkavite
oluşturmaktadır(7, 67).
17
?\o\<s\('<'\~\ \\o.t\.S'l/E:<'S. A\\i..,.
Şekil 6: Elin Arkları
Proksimal transvers ark; karpal kemiklerin distal kısmı içinde yer al
maktadır. Destek noktaları skafoid ve psiform kemiklerine rastlayan bu
arkın, merkez noktasını capitutum oluşturmaktadır. Proksimal transvers
arkın bütünlüğünü, interkarpal eklem kapsülü ve transvers bağlar
sağlamaktadır. Proksimal transvers ark, elin sabit ünitesi olup, hareketli
üniteye destek görevi sağlar.
Distal transvers ark; metacarpal başlar üzerinde yer alır. Özellikle 1,4 ve
5. metacarpal başlar, tenar ve hipotenar kasların çalışmasına bağlı olarak dis
tal transvers arka hareketlilik özelliği kazandırmaktadır.
Longitudinal ark; distal ve proksimal parçaları vardır. Distal parçasını
parmaklar, proksimal parçasını ise metacarpal ve carpal kemikler
oluşturmaktadır. Longitudinal arkın, distal parçasının uzunluğu ve hare
ketliliği farklıdır. Proksimal parçası ise elin sabit ünitesindedir. Longitudi
nal ark, elin bütün parmaklarının uzun eksenine paralel olacak şekilde
uzanmaktadır. Distal longitudinal ark bağlar, tenden ve intrinsik kasların
etkisiyle hareketlilik özelliğine sahiptir. İntrinsik kas tonusu ve diğer vis
koelastik kuvvetlerin yardımı ile elde, amaca göre pozisyon meydana gel
mektedir.
Longitudinal ark, distal transvers arkı ikinci ve üçüncü metacarpofa
langeal eklemler üzerinde kesmektedir. Longitudinal arkın proksimal
transvers ark ile distal transvers arkı kestiği noktalar aynı eksen üzerinde .
olup, bu noktalar arkların tepe noktalarıdır. İki tepe nokta arasında kalan
bölme oldukça rijid olup, baş parmak, ikinci ve üçüncü parmaklara destek
görevi vermektedir(7, 67).
l8
ELBİLEGİ
El bileği, el. ve parmakların bütün hareketlerinde anahtar rolü olan bir
eklemdir. El bileği, ekstrinsik kasların aktivitesiyle birlikte stabilizasyonunu
. sağlamaktadır. Böylece parmaklar ile birlikte birçok farklı hareketleri yapabi
lir. Sıklıkla el bileği ekstansiyonunda parmak fleksörleri, el bileği fleksiyo
nunda ise parmak ekstansörleri birbirleriyle sinerjist ve maksimum kapasi
tede çalışırlar. Parmakların en güçlü fleksiyonu el bileği nötral veya hafif
ekstansiyonunda, parmakların en güçlü ekstansiyonu ise el bileğinin nötral
veya hafif fleksiyon pozisyonunda meydana gelmektedir. El bileği fonksiyo
nu sekiz carpal kemik, radiocarpal ve carpometacarpal eklemler, bağlar,
yumuşak dokular ve çevre kaslar tarafından sağlanmaktadır(7, 22).
Baş parmak(pollex): Baş parmak el fonksiyonunun yaklaşık %40'ını
sağlamaktadır. Bu nedenle baş parmağın fonksiyonel önemi büyüktür. Baş
parmak, oppozisyon hareketiyle diğer bütün parmaklara tek tek temas ede
bilmektedir. Bunun kavrama fonksiyonlarında çok büyük önemi vardır.
Baş parmak; bütün normal eklem hareketleriyle, elin fonksiyonunu destek
ler ve bu açıdan prirr_ıer bir göreve sahiptir. Baş parmağın fonksiyonel iske
let yapısını trapezium, birinci metakarpal, proksimal ve distal falankslar
oluşturmaktadır(22).
Baş parmağın stabilizasyonunu eklem yüzleri, kollateral bağlar, eklem
kapsülü ve volar yüzdeki diğer yumuşak dokular sağlamaktadır. Baş
parmağın dinamik stabilizasyonunu ise muskulotendinöz yapılar ve birinci
dorsal interosseal kas sağlamaktadır(7, 11, 22).
Parmaklar (indeks, medius, annulus, minimus): Parmaklarda bağımsız
hareket, kaslar ve tendonlar arasındaki dinamik denge ile oluşmaktadır.
Metacarpofalangeal eklemde intrinsik kaslara ek olarak, ekstrinsik kaslar
dan M.Ekstansör digitorum commonis yardımcı olmaktadır. Proksimal in
terfalangeal eklemde ekstrinsik ekstansör kaslarla birlikte, fleksör digitorum
profudus ve süperficialis kaslarının kuvvetiyle denge sağlanmaktadır. Dis
tal interfalangeal eklemde ise fleksör digitorum profundus kası fonksiyonu
sağlar(S, 7, 22).
Link ligamenti (lig.retinaculare): Retinacular bağ, proksimal ve distal
interfalangeal eklem hareketinde önemlidir. Retinacular bağ, orta falanks
boyunca distal interfalangeal eklemi arkadan proksimal interfelangeal ekle-
l9
mi önden çaprazlayarak uzanır. Bu durumuyla, distal eklemin fleksiyon ha
reketinde retinacular bağ gerilir ve proksimal eklemi fleksiyona zorlar.
Proksimal eklemin ekstansiyon hareketinde distal eklem hemen hemen
tam ekstansiyon durumuna geçer. Proksimal ve distal interfalangeal eklem
lerin birlikte hareket etmesi bimusküler ve biartiküler olaydır. Distal ve
proksimal interfalangeal eklemlere fleksiyon ve ekstansiyonu yaptıran eks
trinsik kaslara retinakular bağ yardım etmektedir(22) ..
Elin intrinsik ve ekstrinsik kas gruplarının kuvvetli kasılmasıyla veya
gevşemesiyle elde değişik kavramalar gerçekleşmektedir(22, 67). Elde mey
dana gelen kavrama tipleri farklıdır. Napier, elde meydana gelen kavrama
ları palmar, lateral ve parmak ucu kavramaları şeklinde sınıflandırmıştır
(22). Taylor ve Schwarz elde palmar ve çimdikleyici kavramayı tarif
etmiştir.
En kuvvetli kavrama el bileği 20-35 derece ekstansiyon, 10-15 derece
ulnar deviasyon metacarpofalangel ve proksimal interfalangeal eklemlerde
45 derece fleksiyon pozisyonunda elde edilmektedir(6, 22).
Yapılan bir diğe~ kavrama sınıflandırması ise:
- Standart tip kavrama(Kalın silindir)
- Çengel kavrama(Çanta sapı)
- Ekstansiyon tipi kavrama(Tabak)
. - Distal tip kavrama(Makas)
- İşaret parmağı ekstansiyon tipi kavrama(Uzun çubuk)
- Lateral kavrama(Anahtar)
- Üçlü kavrama(Tebeşir)
- Üçlü Varyasyon 1 (Cımbız)
- Üçlü Varyasyon 2 (Maşa)
- Paralel hafifçe fleksiyon tipi kavrama(Fincan)
- Çevreleyici hafifçe fleksiyon tipi kavrama(Top)
- Çimdikleyici kavrama(Toplu iğne)
- Paralel ekstansiyon tip kavrama(Kağıt)
- Addüksiyon tip kavrama(İnce çubuk)(35).
Elin fonksiyonel pozisyonu ise, el bileğinin 15-30 derece ekstansiyon,
10-12 derece ulnar deviasyon, baş parmağın oppozisyonu, parmakların
semi-fleksiyonudur. Bu pozisyon el ve parmakların ön kol pronasyonda
iken, yerçekimine karşı aldığı dinlenme pozisyonudur. Elin immobilizasyo
nunu gerektiren durumlarda genellikle fonksiyonel pozisyonu tercih edil
mez(6) .. Fleksör tenden yaralanmalarında immobilizasyon pozisyonu ise; el
bileğinin 30-35 derece fleksiyonu metacarpofalangeal eklemlerin 60-70 dere-
. ce fleksiyonu proksimal ve distal interfalangeal eklemlerin tam ekstansiyo
nudur(6, 73).
• D\'? I Ô
o P\?1 0
Şekil - 7: Elin immobilizasyon pozisyonu
FLEKSÖR TENDONLAR
I -Topografik sınıflaması
Fleksör tendonların topografik sınıflandırması 5 ayrı zone'de
yapılmaktadır.
Zene 1: M.Fleksör digitorum süperficialis insersiosunun distali ve
M.Fleksör digitorum profundusun insersio yaptığı bölgedir.
Zene 2: Birinci zone'un proksimalinden fleksör digitorum profundus
ve süperficialis kaslarının. tendonlarının digital fibröz kılıf içinde bulun
dukları bölgedir. Zene 2' proksimal, orta ve distal bölümleri vardır.
a- Proksimal Zone 2: A1 makarası ile A2 makarasının distali arasındaki
bölgedir. A1 ve A2 makara sistemi oldukça dayanıklı bir tünel gibidir
(10,11,17).
b- Orta Zene 2: A3 makarası ile A2 makarasının distali arasındaki
bölgedir. Bu bölgede C1 çapraz bağı yer alır.
c- Distal Zene 2: Fleksör digitorum süperficialisin orta falankta son
landığı ve derin fleksör digitorum profundusun geçtiği bölgedir. Distal zene
2'de A3 makarasının distali bulunur.
21
Zone 3: Avuç içindeki bölgededir. A1 makarasının proksimali ile el bileği fleksör retinaculumun distali arasındadır.
Zone 4: Karpal tünel bölgesindedir.
Zone 5: Transvers karpal bağın proksimali ile fleksör tendonların mus-. kulotendiniöz birleşim yerine kadar olan bölgedir(10, 11, 71).
Baş parmağın topografik sınıflandırması ayrı olarak incelenmiştir.
Zone Tl : İnterfalangeal eklem ve distali
Zone T2: A1 makarası ile interfalangeal eklem arasıdır.
Zone T3 : Tenar bölge
Zone T4: Karpal tünel bölgesi
Zone T5 : Karpal tünel bölge proksimali(lO, 38, 71).
Şekil - 8: Fleksör tenden zone'ları (Kleinert ve arkadaşlarının sınıflaması)
il - Tendonların Yapısı:
Tendonlar, kas ile kemik arasında mekanik güçleri iletir ve kas kont
raksiyonunu düzenlerler. Mekanik olarak; dayanıklı, esnek, kayabilen fakat
uzatılıp sıkıştırılamayan özelliklere sahiptirler. Kasın devamlılığını
sağlayan tendonlar, kemik veya kıkırdak yapıda sonlanırlar. Kemiğe
yapışma yerinde tendonun santral fibrilleri (Sharpey'in lifleri) korteksi dele
rek kemik içinde kaybolurlar. Periferik fibrilleri periost fibrilleri ile birlikte
karışırlar. Kıkırdak yapışım yerinde ise tenden fibrilleri perikondriuma gi
derek yaygın bir şekilde dağılırlar(4).
Tendonlar silindirik şekilde olup, birbirine paralel çok sayıda kollagen
fibril demetlerinden meydana gelen yapılardır.
Tendonu saran· gevşek bağ dokusu kılıfına epitendineum denilir. Epi-
. tendineum, tendonu ince, parlak ve synovia benzeri bir tabaka halinde
çevreler. Endotendineum, tendonu demetler halinde bölen yapılardır. Ten
donlar, osseofibröz kanallardan geçtikleri yerlerde mesotendineum denilen
synovial kılıflar içinde sarılırlar. Mesotendineum'un yapısında damarlar
yer almaktadır.
Tenosynovial kılıf: Tendonu sarar ve tendon yüzlerinin kayma hare
ketini sağlamakla görevlidir. Tenosynovial kılıfın iki tabakası vardır; birin
cisi internal tabaka olup, tendon ile temas halindedir. Diğeri ise eksternal ta
baka olup, konnektif doku ile komşudur(4).
III ~ Tendon Tamirinde Zamanlama:
Primer tenden tamiri; ilk 12 ile 24 saat arasında yapılan tamire denil
mektedir.
Gecikmiş primer tenden tamiri; 24 saat ile 10 gün arasında yapılan ta-
mire denilmektedir. ·:
Erken sekender tenden tamiri; 10 gün ile 4 hafta arasındaki zamandır.
Gecikmiş sekender tenden tamiri ise;4 haftadan sonra olan zamandır(ıo).
Tenden tamirinde kullanılan başlıca cerrahi teknikler: Becker'in bevel
dikişi, montreo tekniği, Mason Allen dikişi, Kessler dikişi gibi bir çok teknik
sayılabilir.
Şekil - 10: Kessler dikişi
Tendon tamirinde kullanılan dikiş materyalleri: Mersiline, ethibond,
ticron gibi multiflamon örgülü poliesterler veya ince tel, ince ipek, naylon
dikiş materyalleri sayılabilir(6, 65).
23
IV - Fleksör Tendonların Beslenmesi ve İyileşmesi:
Tendon beslenmesi, vasküler perfüzyon ve synovial perfüzyon yolu
ile olmaktadır. Bununla birlikte tendonların beslenmesi etrafındaki dokuya
ve bulunduğu bölgeye göre özellikler göstermektedir. Ön kolun distalinde
muskulotendineöz birleşim yerinden avuç içine kadar fleksör tendonlar,
segmental damarlardan beslenmelerini sağlarlar. Bu damarlar tendona gire
rek, fasiküller arasında lokalize olur ve longitudinal seyrederler.
'OiS-\-Q\ 1- t"Qn~\J e.rs d İj \\'~\ "'\~(.'<"
__,.. ıu.-~ • ...._
\(\~C,("<'l'\cc\.io.\. ~r~<"\5'/tr!ı diji1'~l __..
Q.\-\-~r
·'?('o\.:.5i('(\~\ .\-("orıs-Jc.rs
c\ \ "J i iç-O..\ O..\ .\-e.r __.,
o.. diJ\,o.\\~ . c.omf<'Ot"\\5
Şekil - 10: Tendonları besleyen dijital arterler
Vinkulum, mesotendineum kıvrılmalarıdır. İçinde bir arter, iki ven,
lenf kanalı ve sinir bulunmaktadır. Her bir yüzeyel ve derin tendonun ge
nellikle biri uzun, diğeri kısa vinkulumları bulunmaktadır.
Synovial kılıf için tendonun vasküler yapısı intrensik ve ekstrensik
vasküler sistem olarak incelenir.
Ekstrınsik vasküler yapı; mesotendineum içindeki damarların kılıf
içine doğru synovial uzantı, vinkulumlar, osseoz sonlanma noktalarıdır.
İntrinsik vasküler yapı ise, endotendineumun içinde seyreden
vasküler yapılardır(43, 47).
24
Yaralanan fleksör tendonlarda ideal iyileşme kollagen fibrillerin de
vamlılığının yeniden sağlanması ve düzgün kayma yeteneğinin tekrar ka
zandırılmasıdır. Tendon iyileşmesinin nasıl olduğunu açıklayan değişik
görüşler bulunmaktadır. Bunlar:
1- Lunborg(1978) tavşanlar üzerinde yaptığı deneysel çalışmalarda,
vasküler yapıdan soyutlanmış fleksör tendonların synovial açıdan düffüz
yon yolu ile iyileştiklerini ve bu nedenle iyileşme fonksiyonunda intrinsik
kapasitenin rol aldığı sonucuna varılmıştır(23, 43, 44).
2- Yaralanma sonrası iyileşme kılıf ve çevresel fibroelastik cevap sonu
cu oluşmaktadır. Bu görüşe göre tendonun doğal beslenme mekaniz
masının önemli yeri vardır(46).
Tendon iyileşmesinde beslenme yolu ile konnektif skar dokusu mey
dana gelmektedir. Beslenme de kan damarları, lenf yolları ve intrasynovial
tendonlarda synovial sıvı aracılığı ile olmaktadır.
Vaskülarizasyonun dağılım ve önemi; yaşa ve anatomik bölgeye göre
değişmektedir. Tendonun lezyona uğraması ile dolanım bozulmaktadır.
Synovial kılıflar içindeki sıvının fonksiyonu, tendon kaymasını ve
düffüzyon yolu ile beslenmeyi sağlamaktır.
Zone-2'deki fleksör tendonlar, anatomik olarak sıkı kılıflar içerisinde
bulunurlar. Fleksör tendonlar bu kılıflar içerisindeki synovial sıvıdan besle
nirler. Fleksör tendon onarımında zone-2 bölgesinde damarsal dolanımın
zengin oluşu, diğer zone'lara göre daha sık yapışıklıklara neden olmaktadır
(70). Tendon yaralanmasından sonra, tendon uçlarında skar dokusu
gelişmektedir. Tendon onarımı fibröz dokuların proliferasyonu ile sağlanır.
Kollagen doku ise iyileşme için temel yapıdır. Travma veya cerrahi ile de
vamlılığı bozulan fleksör tendonlar, çevresel dokulardaki vasküler cevabın
fibroblastik proliferasyonu ile iyileşirler(25, 52, 70, 71).
V - Fleksör Tendon Tamirinden Sonra Uygulanan Rehabilitasyon I
Protokolleri. -
Fleksör tendon onarımı, uygun cerrahi teknik ile deneyimli bir cerrah
tarafından yapılmalıdır. Fleksör tendon onarımından sonra sıklıkla kul
lanılan protokoller semi-aktif ve kontrollü pasif mobilizasyon yöntem
leridir(69, 73).
A- Semi-aktif Mobilizasyon Yöntemi: El bileği 40 derece, metakarpofa
langeal eklemler 40 derece fleksiyonda, proksimal ve distal eklem tam eks
tensiyon pozisyonunda olacak şekilde dorsal bir atel. uygulanır. Parmak
ucuna bağlanan bir lastik ile post-operatif birinci günden itibaren aktif eks
tansiyon, pasif fleksiyon hareketine başlanılır. Dorsal atel ortalama 3 hafta
sonra çıkartılır, daha sonra parmakların aktif ekstansiyonu, pasif fleksiyo
nunu sağlıyan lastik bant bir cihaz yardımı ile 2 hafta daha kullanılır. Orta
lama post-operatif 6. haftada lastik band çıkartılır ve aktif egzersizlere
devam edilir. Proksimal ve distal interfalangial eklemlerde kontraktür
oluşmamasına özen gösterilir(Young ve Herman 1960, Kleinert 1973).
Şekil - 11
Semi-aktif mobilizasyonda modifiye Kleinert tekniği 1: Fleksör digitorum profundus, 2: Fleksör digitorum süperficialis tendonlarının
öncelikle çalışması için lastik bandın pozisyonu.
Tendon tamirinde cerrahi tekniğin iyi olmadığı veya kooperasyonu iyi
olmayan hastalarda semi-aktif mobilizasyon yöntemi genellikle kul
lanılmaz(57, 58).
B - Kontrollü Pasif Mobilizasyon Yöntemi:
Post-operatif dönemde, parmaklar pasif olarak fleksiyona getirilip,
bırakılır, fizyoterapist tarafından yapılacağı gibi hastayada öğretilebilir. Her
gün 3 veya 4 kez egzersizler tekrarlanır. Pasif hareketin tendon iyileşmesini
hızlandırdığı ve şekillenmesini sağladığı düşüncesi ile her iki yönde pasif
egzersizler verilmektedir. Bu egzersizler pasif fleksiyon ve ekstansiyon ha
reketini içermektedirler. Egzersizler çok dikkatli olarak her gün en az 3-4
defa olmalı ve 4 hafta devam etmelidir. Atel ile birlikte elin pozisyonu 4
hafta, şayet vincula gibi diğer oluşumların onarımı söz konusu ise 5-6 hafta
korunması gerekmektedir(Duran ve Hauser, 1975)(13, 19, 58, 60, 69).
Şekil - 12: Kontrollü pasif mobilizasyon yöntemi
VI - Tendon Rehabilitasyonunda Uygulanan Özel Egzersizler:
- Tendon Gliding Egzersizleri:
Fleksör tendon tamiri yapılmış olgulara, post-operatif dönemde aktif
fleksiyon hareketine izin verildikt~n sonra yapılmasına izin verilen önemli
bir egzersizdir(Şekil - 13).
Şekil - 13: Tendon gliding egzersizleri
Tendon gliding egzersizleri adhezyonu önlemek ve tendon
iyileşmesini sağlamak için uygulanmaktadır(31, 73).
GEREÇ VE YÖNTEM
GEREÇ
Çalışmamıza, Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Ortopedi ve Trav
matoloji ve Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dallarında "Fleksör
tenden kesisi" tanısı konmuş ve cerrahi tedavi uygulanmış 16'sı deney, 15'i
kontrol olmak üzere toplam 31 hasta, Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve
Rehabilitasyon Yüksek Okulu Ortopedi ve Travmatoloji Ünitesinde progra
ma alınmıştır.
Deney grubunu; 38 parmağında 65 fleksör tenden kesisi olan olgular
oluşturmakta, kontrol grubunu ise 29 parmağında 46 fleksör tenden kesisi
olan olgular meydana getirmektedir.
Deney grubunda 11 olguya primer tamir, 5 olguya sekonder tamir;
kontrol grubunda 5 olguya primer tamir, 10 olguya sekonder tamir
yapılmıştır(Tablo 1-2).
Deney grubunun yaşları 5 ile 46 yıl arasında olup, yaş ortalamaları 35,4
± 3,52 yıldır. Kontrol grubunun yaşları ise 13 ile 42 yıl arasında değişmekte
olup, yaş ortalamaları 27.9 ± 3.06 yıldır.
Fleksör tenden yaralanmalarının bölgelere göre dağılımı incelen
diğinde; Deney grubunda zone-2'de 5 olgunun, baş parmak zone-T2'de 2 ol
gunun, zone-S'de 9 olgunun ya.ralanması olduğu, kontrol grubunda ise
zone-l'de 2 olgunun baş parmak zone-T2'de 1 olgunun zone-2'de 9 olgu
nun, zone-5'de ise 3 olgunun yaralanması olduğu saptanmıştır.
YÖNTEM
Bütün hastalara cerrahi operasyondan hemen sonra, el bileği 30-35 de
rece fleksiyon, metacorpofalangeal eklemlere 60-70 derece fleksiyon ve inter
falangeal eklemlere tam ekstansiyon pozisyonu veren alçı splint uygu
lanmıştır.
Deney grubundaki olgular, cerrahi operasyondan sonra ortalama 2. haf
tada rehabilitasyon programına alınmışlardır. r<;ontrol grubundaki olgulara
cerrahi operasyonu takiben sadece splint uygulaması yapılmış ve rehabili
tasyon programına alınmamışlardır.
Deney ve kontrol grubundaki hastalara önce ve sonra olmak üzere top
lam ikişer defa aşağıdaki değerlendirmeler yapılmıştır.
28
1-Hikaye: Tedavi programından önce, yaralanmasının nasıl ve ne_
zaman olduğunu, cerrahi işlemlerde neler yapıldığı hastanın mesleği, yaşı
ve sistemik hastalığı olup olmadığı hakkında bilgi edinilmiştir.
Daha sonra elin genel durumu insizyon ve varsa yaranın yeri ve duru
mu, ağrı şikayeti bulunup bulunmadığı değerlendirilmiştir.
2-Duyu Değerlendirilmesi
A- İki Nokta Diskriminasyon Testi: Bir milimetre aralığı ölçebilen kali
per cetvel ile iki nokta diskriminasyon duyusu gözlenmiştir. Hastanan eli,
test öncesi yumuşak bir zemin üzerinde tamamen desteklenecek şekilde po
zisyonlanmıştır . Hastalara test hakkında bilgi verilmiş ve gözlerini kapat
maları istenmiştir. Kaliper cetvelin iki ucu, parmakların uzun eksenine pa
ralel olacak şekilde hafifçe temas ettirilmiştir(Resim 1). İki nokta
diskriminasyon testinde hastanın vereceği cevaplar; iki nokta, tek nokta
algılıyorum veya hiç algılamıyorum şek'.inde olmaktadır. Kaliper cetveli ile
sinir kesisi var ise, sinire ait duyu sahasında test noktaları seçilmektedir. Ka
liper cetvelinin iki ucu 5 milimetreye ayarlanmıştır. Test, 10 tekrardan
oluşmakta ve hastaların en az 7 doğru cevap vermesi "ile sonlandırılmıştır.
Hastaların yanlış cevap vermelerinde ise Kaliper cetvelinin her iki ucu
arasındaki mesafe en az 15 milimetreye '.<adar arttırılmıştır.
Resim - 1: İki nokta diskrlminasyon duyu testi
Sonuçlar Amerikan El Cerrahisi derneği standartlarına göre
değerlendirilmiş tir.
1 =normal 2 = orta (fair) 3 =zayıf (poor) 4 = koruyucu (protective) 5 = Anestetik
0-6 mm 6-10 mm 10-15 mm 1 nokta Algılama yok
B - Proprioseptif Duyu Değerlendirmesi: Hastaların test edilecek elleri,
ön koldan itibaren bir yastık üzerine yerleştirilmiştir.
Gözleri önce açık daha sonra kapalı iken parmaklarının yukarı veya
aşağıda olup olmadığı sorularak, yanıtlar not edilmiştir.
C - Subjektif Duyu Değerlendirmesi: Hastaların el bölgesinde
karıncalanma, uyuşukluk, ağrı gibi subjektif duyu şikayetleri olup olmadığı
not edilmiştir(8, 45, 64).
3 - Vasometrik Ölçüm
Hastaların ön kolları ulna'nın processus styloideus'unun 10 cm prok
simalinden bir çizgi ile işaretlendikten sonra, içi su dolu ve üzerinde "cc"
cinsinden rakamları olan bir beher kaba sağ ve sol kol ayrı ayrı
daldırılmıştır. Sağ ve sol kolun taşırdığı su miktarı ayrı ayrı ölçülüp fark
gözlenmeye çalışılmıştır(32, 49).
Resim - 2: Vasometrik Ölçüm
4 - Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi
Fleksör tendon tamirlerinde, erken dönemde yapılacak kas testi tendon
kopmalarına neden olmaktadır. Bu nedenle kontrol ve deney grublarına
manuel kas testi tedavi sonunda yapılmıştır. Değerlendirmede Lovett'in ra
kamsal değerleri kullanılmıştır(2, 14, 64).
5 - Eklem Hareketlerinin Değerlendirilmesi
Eklem hareketlerinin değerlendirilmesinde Üniversal parmak gonio
metrisi kullanılmıştır. Fleksör tendon yaralanmaları olan olgularda el.bileği
ve parmakların bütün eklem hareketleri üzerinde durulmuş ve ayrı ayrı
ölçümler yapılmıştır. Her hastanın dirsek ve omuz normal eklem hareket
lerinde !imitasyon olup olmadığına bakılmıştır(9, 72).
Baş parmağın işlevleri "Buck-Gramcko Kriterleri"ne göre yapılmıştır
(Tablo 1) (72).
Tablo 1: "Buck-Gramcko Kriterleri"ne göre fleksör pollicis longusun
iyileşmesinin değerlendirilmesi
Dereceler Puan İnterfalangeal eklemin fleksiyonu 50-90 ........................ 6
30-49 ........................ 4 10-29 ........................ 2 <10 ........................... o
Ekstansiyon kaybı 0-10 .......................... 3 11-20 ........................ 2 21-30 ........................ 1 >30 ........................... o
Toplam aktif hareket ~40 ........................... 6 30-39 ........................ 4 20-29 ........................ 2 <20 ........................... o
Değerlendirme En iyi.. ..................... 14-15 puan iyi ............................. 11-13 puan orta .......................... 7-10 puan en az ............... ~ ........ 0-6 puan
Son 4 parmağın değerlendirilmesi ise "strikland formül"üne göre he
saplanmıştır. Strickland formülü şöyledir.
Normal aktif PIP ve DIP eklem hareketlerinin oranı= [(Aktif PIP + DIP
fleksiyonu) - (PIP + DIP ekstansiyon kaybı )] x 100 + 175 şeklindedir.
Çalışmamıza katılan olgularda proksimal falangeal eklem açısı 125 derece,
distal falangeal eklem açısı 75 derece kabül edilmiştir. Proksimal ve distal fa-
31
langeal eklemlerin toplam açısı 195 derece olduğundan strickland formülü
her iki grupta "[(Aktif PIP + DIP fleksiyonu) - (PIP + DIP ekstansiyon kaybı)]
x 100 + 195" olarak uygulanmıştır.
Bu hesaplama sonunda belirlenen aktif hareket açısının yüzdesine
göre parmakların iyileşme seviyesi Tablo-2'de gösterildiği gibi belirlen
miştir(59).
Tablo 2: Strickland formülünde aktif hareket açısının yüzdesine göre
parmakların değerlendirilmesi.
Aktif Hareket Aktif Hareket Yüzdesi(%) Açısı
En İyi 85-100 :::::150°
İyi 70-84 125°-149°
Orta 50-69 90°-124°
En az <50 <90°
6 - Avuç içi parmak ucu mesafesi
Hastalardan parmaklarını aktif olarak fleksiyona getirmesi istenmiş ve
santimetre cinsinden bir cetvel, avuç içine 90 derece dik gelecek şekilde
yerleştirilerek, parmak ucu avuç içi mesafesi, santimetre cinsinden not edil-
miştir(9, 72).
Resim 3: Bir olguda avuç içi parmak ucu mesafesinin ölçümü
32
7 - Louisville sistemi
Louisville sistemi parmakların "parmak ucu-avuç içi mesafesi" ve "in
terfalangeal eklemlerin ekstansiyon kaybına" göre; En iyi, iyi, orta ve en az
şeklinde fonksiyonel sınıflama yapan bir sistemdir(12). ·
Tablo 3: Louisville sistemine göre parmakların fonksiyonel sınıfla
ması.
FONKSİYONEL Parmak ucu-avuç İnterfalangeal eklemleri
SINIFLAMA içi mesafesi ekstansiyon kaybı (cm) (derece)
ENİYİ 0-1 0-15
1Y1 1-1,5 15-30 ..
ORTA 1,5-3 30-50
ENAZ 3-t 50 ve t
Deney ve kontrol grubunun bütün olgularına Louisville sistemine
göre, parmaklarının fonksiyonel sınıflandırması yapılmıştır.
33
8 - Tedavi Programı:
El bileği ve parmak fleksör tenden yaralanmaları nedeniyle cerrahi te
davi uygulanan ~eney grubu olgularına aşağıdaki rehabilitasyon protokolü uygulanmıştır.
Bütün olgulara; el bileği 35 derece fleksiyon, metacarpofalangeal eklem
60-7? derece fleksiyon, proksimal ve distal falankslara tam ekstansiyon po
zisyonu veren alçı splint yapılmıştır(Şekil 7).
A - Post-operatif 1-4 hafta arası
- Post-operatif 1. günden başlıyarak, hastaya kol elevasyon pozisyonu
öğretilip, her gün kol elevasyon pozisyonunu 3-4 kez ve 1-2 saat yapması is
tenmiştir. Bu uygulama ile ödem kontrolü amaçlanmıştır.
- Post-op. 2. haftada; el alçı splint içerisinde iken rehabilitasyon prog
ramına başlanmıştır.
Yapılan Hareketler:
- Metacarpofalangeal ekleme pasif olarak tam fleksiyon ve aktif ekstan
siyon
- Proksimal interfalangeal ekleme pasif fleksiyon, aktif ekstansiyon ha
reketleri verilmiştir. Proksimal interfalangeal eklemde fleksiyon kontrak
türü gözlenmeye başlandığı an metacarpofalangeal eklem tam fleksiyon po
zisyonunda iken proksimal interfalangeal ekleme pasif fleksiyondan sonra
tam ekstansiyon elde edecek şekilde aktif veya pasif ekstansiyon hareketi
yaptırılmıştır.
- Distal interfalangeal ekleme pasif fleksiyon aktif ekstansiyon hareketi
uygulanmıştır. Distal interfalangeal eklemde fleksiyon kontraktürü
oluşmaya başladığı zaman; metacarpofalangeal ve proksimal interfalangeal
eklemlerde tam fleksiyon pozisyonu korunarak, distal interfalangeal ekle
me pasif fleksiyondan sonra tam ekstansiyon elde edecek şekilde aktif veya
pasif ekstansiyon hareketi yaptırılmıştır.
- Post-operatif 3.hafta sonunda alçı splint çıkarılmıştır.
Ödem ve skar dokusu kontrolü için 20 dakika Hot-pack (HP) uygu
ladıktan sonra klasik masaj yapılmıştır. Post-operatif 3 hafta sonuna kadar
egzersizlere aynı şekilde devam edilmiştir.
Post-operatif 3.hafta sonunda aktif fleksiyon egzersizlerine başlanmıştır.
- Post-operatif 4. haftadan itibaren dikkatli bir şekilde el bileği nötral
pozisyona getirilip, egzersizlere aynı şekilde devam edilmiştir.
B - Post-operatif 4-6 hafta arası:
Hot-pack, masaj ve daha önceki egzersiz uygulamalarına devam edil
miştir. Post-operatif 4.haftadan başlıyarak tam aktif parmak fleksiyonu he
deflenmiştir. Aktif el bileği hareketleriyle birlikte parmaklara aktif fleksiyon
ve ekstansiyon hareketleri yaptırılmıştır.
Post-operatif 4. haftadan itibaren tendon gliding egzersizlerine
başla~mıştır. Tendon gliding egzersizleri hastanan ev proğramı olarak her
gün 3 tekrar yapması istenmiştir
C - Post-operatil 6-8 hafta arası:
Önceki uygulamalara ek olarak Proproseptif Nöromusculer Fasilitas
yon teknikleri kullanılmıştır. İnhibisyon tekniklerinden "Tut gevşe"
yöntemi ile germe, fasilitasyon tekniklerinden "tekrarlanan kontraksiyon
lar" kullanılarak kuv:Vetlendirme egzersizlerine geçilmiştir.
8 hafta sonrası:
Kuvvetlendirme egzersizlerine ve kontraktür gözlenen olgularda
germe egzersizlerine devam edilmiştir.
Kontrol grubu olgularına aşağıdaki rehabilitasyon protokolü uygu
lanmıştır.
Bütün olgulara, el bileği 35 derece fleksiyon, metacarpofalangeal eklem
60-70 derece fleksiyon, proksimal ve distal falanksların tam ekstansiyon po
zisyonu veren alçı splint yapılmıştır.
Tüm bu değerlendirmelerden elde edilen verilere istatistiksel
yöntemlerden "İki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi" ve "İki Eş
Arasındaki Farkın Önemlilik Testi" uygulanarak sonuçlar karşılaştırılmaya
çalışılmıştır(61).
BULGULAR
Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Or
topedi ve Travmatoloji ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ünitelerinde
yapılan çalışmamıza 25'i (%80.6) erkek, 6'sı (%19,4) kadın olmak üzere, top
lam 31 fleksör tendon tamiri yapılmış hasta alınmıştır.
Araştırmamıza alınan, benzer özelliklere sahip fleksör tendon yaralan
ması olan 31 olgunun yaşları 5 ile 46 yıl arasında değişmekte olup, yaş orta
lamalar, 29,1±9.41 yıldır. Deney grubundaki 16 olgunun yaşları ise 5 ile 46 yıl
arasında değişmekte olup, yaş ortalamaları 29,06±10.51 yıldır. Kontrol gru
bundaki 15 olgunun ise yaşları 13 ile 43 yıl arasında değişmekte olup, yaş or
talamaları 29,07±8,64'tür. Deney grubu olguların 12'si (%75) erkek, 4'ü (%25)
kadın, kontrol grubunun ise 13'ü (%86-6) erkek, 2'si (%13.3) kadındır. (Ek
tablo 1-2).
Deney grubundaki hastaların 11 'i (%68.75) cam kesisi, 4'ü (%25) bıçak
kesisi, l'i (%6.25) testere kesisidir. Kontrol grubundaki hastaların 9'u (%60)
cam kesisi, 3'ü (%20) bıçak kesisi, l'i (%6.6) metal kesisi, l'i (%6.6) makas, 1'i
(%6.6) testere kesisidir (Ek tablo 1-2).
Deney grubunda 12 (%75) olguda sağ, 4(%25) olguda sol el, kontrol gru
bunda ise 10 (%66.66) olguda sağ, 5(%33.3) olguda sol elde yaralanma
olmuştur (Ek tablo 1-2).
Hastaların dosya kayıtlarına göre yaralanma bölgeleri ve etkilenen ten
donlar, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programına alınmadan önce ayrı
ayrı incelenmiştir.
Fleksör tendon yaralanmaları, yaralanmanın olduğu topografik
bölgeye (zone) göre adlandırılmaktadır. Yaralanmalarda M.Fleksör Digito
rum Süperficialis, M.Fleksör Digitorum Profundus ve M.Fleksör Pollicis
Longusun tendonları etkilenmiştir. Yaralanmanın şiddeti, anatomik bölgesi
ve cilt kesisinin uzunluğuna göre bir veya birden fazla parmağın fleksör
tendonu etkilenmektedir. Deney ve kontrol grubu olgularının etkilenmiş
tendonları topografik bölgelere (zone) göre incelenmiştir.
Deney grubu olgularında meydana gelen bütün yaralanmalar Zone 2
ve 5'te görülmüştür.
Deney grubundaki 16 olgunun, topografik bölgelere göre yaralanan
fleksör tendonları ve sayısı (Tablo 1):
Zone 2: Bu t6pografik bölgede 12 fleksör tenden,
Zone 5: El bileği seviyesinde olan bu bölgede 53 fleksör tenden yaralan
ması saptanmıştır.
Tablo 1: Deney Grubu Olgulanmn Yaralanma Bölgesi Ve Etkilenen Tendonlannın Dağılımı
PARMAKLAR YARALANAN FDS Toplam tendon BÖLGE FDS* FDP** + FPL** sayısı: 65
FDP
1 - - - - -2 - - - 2 2
BlRlNCl 3 - - - - -PARMAK 4 - - - - -
5 - - - 3 3
1 - - - - -2 2 - - - 1
lKlNCl 3 - - - - -PARMAK 4 - - - - -
5 - - 5 - 10
1 - - - - -2 1 - - - 1
ÜÇÜNCÜ 3 - .- - - -PARMAK 4 - - - - -
5 1 - 6 - 13
1 - - - - -2 2 - 1 - 4
DÖRDÜNCÜ 3 - - - - -PARMAK 4 -· - - - -
5 1 - 6 - 13
1 - - - - -2 - - 2 - 4
BEŞINCl 3 - - - - -PARMAK 4 - - - - -
5 . - - 7 - 14
Toplam ')J 5 ~ Parmak 6 -
Sayısı: 38
*FDS Fleksör Digitorum süperficialis
**FDP Fleksör Digitorum Profundus
***FPL Fleksör Pollicis Longus
Kontrol grubu olgularında, yaralanmalar Zone 1,2 ve S'te meydana
gelmiştir.
Kontrol grubundaki 15 olgunun topografik bölgelere göre yaralanan
fleksör tendonları ve sayısı(Tablo 2):
Zone 1: Bu bölgede toplam 2 fleksör tenden,
Zone 2: Toplam 25 fleksör tendon,
Zone 5 de ise toplam 16 fleksör tenden yaralanmıştır.
Tablo 2: Kontrol Grubu Olgularının Yaralanma Bölgesi Ve Etkilenen Tendonlann Dağılımı
PARMAKLAR YARALANAN BÖLGE FDS ZONE
1 -2 -
B1R1NC1 3 -PARMAK 4 -
5 -1 -2 1
lKlNCl 3 -PARMAK 4 -
5 -..
1 -2 1
ÜÇÜNCÜ 3 -PARMAK 4 -
5 1
1 -2 1
DÖRDÜNCÜ 3 -PARMAK 4 -
5 1
1 -2 -
BEŞlNCl 3 -PARMAK 4 -
5 -Toplam Parmak 5 sayısı:29
FDS : Fleksör Digitorum süperficialis FDP : Fleksör Digitoruın Profundus FPL : Fleksör Pollicis Longus
FDP
-----1 --------------1 1
---
3
FDS Toplam tendon + FPL sayısı: 43
FDP
- - -- 1 1 - - -- - -- 2 2
- - 1 3 - 7
- - -- - -2 - 4
- - -2 - 5 - - -- - -2 - 5
- - -3 - 7
- - -- - -2 - 5
- - 1 2 - 5 - - -- - -2 - -
18 3 ~
Fleksör tendon tamirinden sonra, ortalama 3 hafta alçı splint ile im
mobilizasyona bağlı olarak, kaslarda kullanmama nedeniyle zayıflık olup
olmadığını belirlemek için, elin tüm kaslarına manuel kas testi yapılmıştır.
Her iki grubun olgularına yaptığımız kas testi sonucu; fleksör kas kuvvet
3B
değerlerinin deney grubunda kontrol grubuna göre daha iyi olduğunu
göstermiştir(Ek Tablo: 3).
Deney grubunda 33, kontrol grubunda ise 27 parmağa parmak ucu
avuç içi mesafesi ölçümü yapılmıştır (Ek tablo: 4-5). Her iki grubun parmak
ucu-avuç içi mesafesi ölçüm değerlerindeki azalma istatistiksel olarak an
lamlı bulunmuştur(Tablo 3).
Tablo 3: Deney ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi Ve Sonrası Parmak Ucu-Avuç İçi Mesafesi Ölçüm Puanlarının Dağılımı.
PARMAK UCU-AVUÇ !I<1 EŞ ARASINDAJ<l FARKIN ÖNEMLlLtt< TESn
iÇi MESAFESi (cm) x s sX n t p
T.ô. .424 1.71 0.29 DENEY 33 12.44 < 0.05
T.S. 051 0.44 0.07
T.ô. 524 1.44 0.27 KONTROL 27 9.02 < 0.05
T.S. 3.77 1.42 0.27
Resim 4: Bir olguda tedavi sonrası parmak ucu-avuç içi mesafesi ölçümü
Deney ve kontrol grubunun tedavi öncesi ve sonrası parmak ucu-avuç
içi mesafesi değerlerinin farklarının dağılımı deney grubu lehine olup, ista
tistiksel olarak anlamlıdır(Tablo 4).
Tablo 4: Parmak Ucu-Avuç İçi Mesafesi Değerlerinin Gruplar Arasındaki Fark Puanlarının Karşılaştırılması.
-
PARMAK UCU-AVUÇ 1K1 ORTALAMA ARASINDAI<l FARI<IN ÖNEMLILll< TEST1
lÇl MESAFESi ÖLÇÜM D s SD n t p FARKLARl(cm)
-
DENEY 391 1.80 0.31 33
7:22. < 0.05
KONTROL 1.39 0.79 0.51 27
Deney grubunda 33, kontrol grubunda ise 27 parmağa; Louisville siste
mine göre, parmakların "parmak ucu-avuç içi mesafesi" ve "interfalangeal
eklemlerin ekstansiyon kaybı incelenerek fonksiyonel sınıflama yapılmıştır
(Ek tablo: 6)
Tablo 5: Louisville Sistemine Göre; Deney Ve Kontrol Grupların Fonksiyonel Sınıflandırması
FONKSİYONEL DENEY KONTROL SINIFLAMA Parmak sayısı % Parmak sayısı %
EN1Y1 26 78.78 o o
lYl 4 12.12 2 7.40
ORTA 2 6.06 4 14.81
ENAZ 1 3.04 21 77.79
TOPLAM 33 100.00 'lJ 100.00
Louisville sistemine göre; Deney grubunda 33 parmaktan, 26'sının
(%78.78) en iyi 4'ünün (%12.12) iyi, 2'sinin (%6.06) orta ve 1'inin (%3.04) en
az; kontrol grubunda ise 27 parmaktan 2'sinin (%7.40) iyi, 4'ünün (%14.81)
orta, 21 'inin (%77.79) en az olarak fonksiyonel sınıflandırması bulunmuştur.
Fleksör tenden tamiri yapılmış olgularda tedavi öncesi ve sonrası,
ödemi belirlemek amacıyla vasometrik ölçüm yapılmıştır(Ek tablo 7). Her
iki grubun vasometrik ölçüm değerlerindeki azalma istatistiksel olarak an
lamlı bulunmuştur(Tablo 6).
40
Tablo 6: Deney Ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi Ve Sonrası Vasometrik Ölçüm Ortalamalarının Karşılaştırılması.
VASOMETR1K IK1 EŞ ARAS!NDAKI FARl<IN ÖNEMLIUK T5T1
ÖLÇÜM (cc) x s sX n t p
T.Ö. 28,65 20.43 5.10 DENEY 16 5.15 < 0.05
T.S. 4.12 16.50 4.12
T.Ö. 27.33 20.97 5.41 KONTROL ıs 3.45 < 0.05
T.S. 7.00 17.86 4.61
Vasometrik ölçüm değerlerinin gruplar arasındaki fark puanları deney
grubu lehine olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur
(Tablo 7).
Tablo 7: Vasometrik Ölçüm Değerlerinin Gruplar Arasındaki Karşılaştırılması
VASOMETRIK lI<l ORTALAMA ARASINDAKi FARKIN ÖNEML!Llı< TESTi
ÖLÇÜM FARKLARI D. s SD t (cc) n p
DENEY 24.44 18.98 4.74 16
0.54 > 0.05
KONTROL 20.33 22.85 5.90 15
Her iki gruba ait bütün olguların etkilenen parmaklarına ganiometrik
ölçüm yapılmıştır(Ek Tablo 8). Baş parmak dışında, diğer parmakların prok
simal ve distal interfalangeal eklemlerin toplam aktif hareket açısı Strick
land formülüne göre değerlendirilip, fonksiyonel düzeyleri en iyi, iyi, orta
ve en az olarak belirlenmiştir.
Deney grubu olgularına ait parmakların foksiyonel düzeyleri: Fonk
siyonel düzeyi "en iyi" yani toplam aktif hareket açısı 150 derece ve
~zerinde olan parmak sayısı % 42.42 oran ile 14'tür. Fonksiyonel düzeyi
"iyi" yani toplam aktif hareket açısı 125-149 derece arasında olan parmak
sayısı % 36.36 oran ile 12'dir. Strickland formülüne göre, fonksiyonel düzeyi
"orta" veya toplam aktif hareket açısı 90-124 derece arasında olan parmak
sayısı %15.15 oran ile 5'dir. Deney grubunda iki parmağın (%6.06) toplam
aktif hareket açısı 90 dereceden az bulunmuştur(Tablo 8).
41
Resim 5: Zone-5 kesisi olan bir olguda tedavi sonrası parmakların fleksiyonu
Resim 6 : Zone-5 kesisi olan bir olguda parmakların ekstansiyonu
42
Tablo 8: Strickland FormulüneGöre, Deney Ve Kontrol Grubu Olgularına Ait Son 4 Parmağın Fonksiyonel Düzeyleri.
FONKSİYONEL ENİYl İYİ ORTA ENAZ DÜZEY
PROKSİMAL VE DİST AL lNTER- TOPLAM FALANGEAL EKLEMLERİN
150"ve t 12.5-149° 90-124° 89ve.!. TOPLAM AKTlF HAREKET AÇISI (DERECE)
PARMAK SAYISI 14 12 5 2 33 DENEY
% 42.42 36.36 15.15 6.06 100
PARMAK SAYISI o 3 7 17 27 KONTROL
% o 11.11 25.92 62.96 100
Kontrol grubu olgularının Strickland formulüne göre fonksiyonel
düzeyleri: Kontrol grubu olgularında fonksiyonel düzeyi "en iyi" veya top
lam aktif hareket açısı 150 derece ve üstünde hiç bir parmak buluna
mamıştır. Strickland .formulüne göre fonksiyonel düzeyi "iyi" veya toplam
aktif hareket açısı 125-149 derece olan parmak sayısı %11.11 oran ile 3'tür.
Fonksiyonel düzeyi "orta", toplam aktif hareket açısı 90-124 derece arasında
olan parmak sayısı %25.92 oran ile 7'dir. Kontrol grubunda Strickland for
mulüne göre fonksiyonel düzeyi "en az" veya toplam aktif hareket açısı 0-90
derece arasında olan olgu sayısı %62.96 oran ile 17'dir(Tablo 8).
Strickland formülüne göre, her iki gruptaki bütün olguların parmak
larının proksimal ve distal interfalangeal eklemlerinin toplam aktif hareket
açısı istatiksel olarak "iki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi" ile
karşılaştırılmıştır. Toplam aktif hareket açısı ölçümleri istatistiksel olarak
deney grubu lehine anlamlı bulunmuştur(Tablo 9).
Deney grubunda 5, kontrol grubunda 3 olgunun baş parmak aktif hare
ket yeteneği "Buck-Gramcko" kriterlerine göre değerlendirilmiştir(Tablo
10).
43
Tablo 9: Deney Ve Kontrol Grubunun Strickland Formulüne Göre Toplam Aktif Hareket Açılarının· Karşılaştırılması.
TOPLAM AKTlF lki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi HAREKET AÇISI
D s SD n t p
DENEY 144.79 35.19 6.13 33
7.52 < 0.05
KONTROL 69.44 41.20 793 27
Tablo 10: "Buck-Grameko" Kriterlerine Göre Baş Parmak İnterfalangeal Eklem Fonksiyonları
Interfalangeal Toplam Adı Sıra eklem ekstansiyon aktif Toplam Değerlen-
GRUP Soyadı No fleksiyonu Puan kaybı Puan hareket Puan Puan dirme (derece) (derece) (derece)
D VK 7 80 6 2o 3 78 6 15 Enivi E M 8 72 6 o 3 72 6 15 Enivi N AE 11 78 6 o 3 78 6 15 Enivi E TN 12 48 4 o 3 48 6 13 ivi y NN 13 6 o o 3 6 o 3 Enaz
K o N HS 4 32 4 12 2 2 2 8 Orta T ÔC 12 34 2 8 3 12 o 5 En az R ÔA 15 12 2 5 3 7 o 5 En az o L
Deney grubunda 5, kontrol grubunda 3 olguda M.Fleksör Pollicis Longus tendonu etkilenmiş olup "Buck-Gramcko" kriterlerine göre
değerlendirilerek fonksiyonel düzeyi belirlenmiştir. Deney grubundaki S olgunun fonksiyonel düzeyi şöyledir; 3'ünün "en iyi", birinin iyi ve son olgunun "en az" şeklindedir. Kontrol grubundaki 3 olgunun fonksiyonel düzeyi şöyledir; bir olgunun "orta" ve iki olgunun ise "en az" şeklindedir(Tablo 10).
Buck-Gramcko kriterlerine göre her iki grupta fonksiyonel değerlendirme puanı "en iyi ve iyi" olan olguların bütün olgulara göre oranları incelendiğinde; Deney grubunun başarısı %80, kontrol grubunda ise, fonksiyonel düzeyi "en iyi ve iyi" olgu olmadığından % O olarak belirlenmiştir.
Subjektif duyu şikayetleri, proprioseptif duyu değerlendirmeleri ve iki nokta diskriminasyon testi her iki grupta bakılmış ve bütün olgularda duyu problemi olmadığı saptanmıştır.
TARTIŞMA
Çeşitli nedenlerle yaralanan ve anatomik bütünlüğü bozulan fleksör
tendonların cerrahi yöntemlerle tamirinden sonra, elin yeniden fonksiyo
nelliğini kazanabilmesi, erken dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabili
tasyon yöntemleriyle mümkün olabilmektedir(17, 18, 41, 58, 72).
Fleksör tenden yaralanmalarında hastanın yaşı, dominant eli, mesleği
yaralanma bölgesi, yaralanma aracı, yaranın durumu, temizliği, hastanın re
habilitasyona ilgisi ve katkı yeteneği, sonucu etkilemektedir(69). Bir çok
yazar, tendonların küçük ve yumuşak doku olması nedeniyle, tamir amacı
ile yapılan cerrahi işleminde bir travma olduğu görüşünü benimsemekte
dir. Bu nedenle, tendon yaralanmalarında iyi eğitilmiş, bilinçli, dikkatli v~
atravmatik teknikle çalışan el cerrahi kavramı önemlidir(lO, 65, 70).
Fleksör tenden yaralanması olan olguların büyük bir çoğunluğu genç
ve çalışan nüfustur. Tan ve Fishwick yaptıkları bir araştırmada, el yaralan
ması olan 41 olgunun % 95'inin erkek, % S'inin ise kadın olduğunu yine
aynı çalışmada olguların yaş ortalamasının 31 yıl olduğunu saptamışlardır (63).
Stenfanich ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada fleksör tenden yara
lanması olan 23 olgunun %78'inin erkek, %22'sinin kadın ve ortalama
yaşlarının 24 yıl olduğunu bildirmişlerdir(57).
Çalışmamıza aldığımız 31 olgunun %80.6'sı erkek, %19.4'ü bayan olup,
bu oranlar Stenfanich ve arkadaşlarının fleksör tendon yaralanması olan ol
gularının cinsiyet oranlarına paralellik göstermektedir. Çalışmamıza
aldığımız 31 olgunun, yaş ortalaması (29.1±9.45) yıldır. Deney grubu olgu
larının %75'i erkek, %25'i kadın, kontrol grubu olgularının % 14'ü kadın %
86'sı erkek olup Tan ve Fishwick'in fleksör tendon yaralanması olan 41 ol
gunun verilerine paralellik göstermektedir.
Silfverskiöld ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, fleksör tenden ya
ralanması olan 36 olgunun %50'sinde dominant elin yaralanmış olduğunu
belirtmişlerdir(54). Silfverskiöld ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir
başka çalışmada da, fleksör tenden yaralanması olan 44 olgunun %48'inde
dominant elin etkilendiğini bulmuşlardır(53). Çalışmamızda ise deney gru
bunun %75'inde, kontrol grubunun %60'ında, tüm olguların %681inde do-
45
minant elin etkilendiği saptanmıştır.
Çalışmamızdaki dominant elin yaralanma oranı, Silfverskiöld'ün
yapmış olduğu benzer çalışmadaki belirttiği orana yakın değerdedir.
Fleksör tendon tamirinde rehabilitasyona başlangıç zamanını bir çok
araştırmacı farklı olarak uygulamıştır. Kleinert'in önerdiği "Dinamik
traksiyon egzersiz sisteminde" veya "Kontrollü aktif mobilizasyon"
yönteminde; hastaya ameliyat masasında yapılan dorsal atelde lastik bant
aracılığı ile pasif fleksiyon ve aktif ekstansiyon hareketine post-operatif bi
rinci günde başlanılmakta(37) ve 3-4 hafta devam edilmektedir(10, 56, 69).
Paneva, sekonder tendon tamirinde fizyoterapiye başlama zamanını
post-operatif üçüncü hafta olarak belirtmektedir(29).
Chow ve arkadaşları ise Zone-2 fleksör tendon tamirinde kontrollü se
miaktif mobilizasy6n yöntemiyle rehabilitasyona başlangıç zamanının post
operatif 1. hafta olması gerektiğini belirtmiştir(12).
Gerbino, Saldana ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada zon-1
fleksör tendon tamirinde rehabilitasyona başlangıç zamanını 1 veya 2. hafta
olarak saptamıştır(27). (
Gelberman ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise rehabilitasyo-
na başlangıç zamanı olarak post-operatif 1. gün. bildirmişlerdir(26).
Mason ve arkadaşları yaptıkları deneysel çalışmada tamir edilmiş ten
donların, post-operatif erken dönemde birim rezinstans değerinin çok
düşük olması nedeniyle kolayca koptuğunu belirtmişlerdir. Dikiş hattının
birim rezinstansının (kopma direnci) post-operatif ilk 5 günde önemli dere
cede azaldığı ve bu nedenle onarılan tendonun yeniden kopması gibi komp
likasyonların kolaylıkla ortaya çıkabileceğini vurgulamışlardır. Tendon ta
mirinden sonra ilk 4 gün iyileşmenin eksüdatif dönemidir. Bu dönemde
inflamasyonun meydana geliş ve post-operatif ilk haftada tendonun kopma
direnci oldukça düşük olmaktadır. Fakat post-operatif 5-21 arası fibroblastik
dönemde kollagen sentezi başlar ve tendonun kopma direnci zamanla art
maktadır(73).
Bu görüşlerin ışığı altında çalışmamızda deney grubu olgularına reha
bilitasyona başlangıç zamanı olarak Saldana ve Gerbino gibi araştırmacıların
benimsemiş olduğu post-operatif 2. hafta seçilmiştir.
46
Fleksör tendon yaralanmalarında uygulanan rehabilitasyon protokolle
ri, rehabilitasyona başlama tarihinde olduğu gibi farklılıklar göstermektedir.
Fleksör tendon yaralanmalarında kullanılan rehabilitasyon protokolle
rinden en önemlileri Kleinert'in "Kontrollü Aktif Hareket Yöntemi" ve
Duran ile Hauser'in "Kontrollü Pasif Mobilizasyon Yöntemi"dir. Klei
nert'in kontrollü aktif hareket yönteminde parmak fleksiyonu dorsal splin
tin volar yüzündeki lastik bant sağlamaktadır. Duran ve Hauser'in kont
rollü pasif mobilizasyon yönteminde ise parmakların fleksiyon ve
ekstansiyon hareketleri bir fizyoterapist tarafından pasif normal eklem hare
keti şeklinde dikkatlice yapılmaktadır. Her iki protokol, erken dönemde ha
reketlerin başlamasını kabul etmektedir(10, 18, 31, 69, 73). Bazı araştırmacılar
ise Kleinert ve Duran'ın protokollerini temel alarak, modifiye protokoller
geliştirmişlerdir.
Chow ve arkadaşları, Zone-2 fleksör tendon kesilerinde Duran ve Klei
nert'in kontrollü mobilizasyon yöntemlerini birlikte kullanmıştır. Chow,
post-operatif 4. hafta sonuna kadar bütün olgulara Kleinert'in "Kontrollü
Aktif Hareketini" öğretmiş ve yapmalarını istemiştir. Chow ve arkadaşları· aynı olgulara post-operatif ilk 4 haftada Duran'ın "Kontrollü Pasif Mobili
zasyon Yöntemini" bir rehabilitasyon merkezinde fizyoterapist tarafından
yapılmasını sağlamışlardır. Böylece Kleinert'in yöntemini ev programı ola
rak, Duran'ın yöntemini bir uzman denetiminde yapılması sağlanarak daha
etkin ve erken dönemde fleksör tendonlarda kontraktür oluşmasını engel
lemeye çalışmak amacıyla kullanmışlardır. Chow ve arkadaşları parmak
ların aktif fleksiyonuna post-operatif 5. haftada izin vermişlerdir(12).
Gerbino ve arkadaşları ise, fleksör tendon tamiri yapılmış 83 olguya
Kleinert'in "Kontrollü Aktif Hareket Yöntemini" ilk 4 hafta uygu
lamışlardır. Bütün olguların el bileğinin nötral pozisyonuna ortalama 5.
haftada izin vermişlerdir. Gerbino ve arkadaşları bu yöntemle post-operatif
3. ayda elin bütün aktivitelerini yapabilecek duruma getirmeyi
amaçlamışlardır (27).
Silfverkiöld ve arkadaşları, Kleinert'in yöntemini post-operatif 3. gün
uygulamışlardır. Aktif hareketlere 4. haftada, minimal kuvvetle dirençli eg
zersizlere 6. haftada, ilerleyici dirençli kuvvetlendirme egzersizlerine ise 8
hafta sonrası izin vermişlerdir(54). '
47
Çalışmamızda ise fleksör tendon tamiri yapılmış deney grubu olgu
larına uyguladığımız rehabilitasyon protokolü şöyledir:
Ek uygulamalar Masaj ve Aktif Aktif Pasif Pasif Dirençli Hafta ve öneriler sıcak ajanı fleksiyon ekstansiyon fleksiyon ekstansiyon fleksiyon
1 1. haftadan iti-
2 baren "Kol ele-vasyonu ve omuz
V"' ...-3 ve dirsek eklem- ......- ~ "-
!erine Normal 4 Eklem Hareket- ~ ı- ....... ._
lerl" tedavi biti-5 mine kadar. 3 ...- '-""" ........ v 6
hafta sonu splint ~ V'" v Y"" çıkarılmıştır.
7 ı-- V"' ..,..... \..-"'
8vei ....... v v \.--"' .......... ı--
Fleksör tendon yaralanmaları olan olgulara uygulanan rehabilitasyon
proğram süresince, belirli aralıklarla hastaların değerlendirilmesi gerek
mektedir. Uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon değerlendirmeleri ile
elin genel durumu hakkında bilgi edinmek mümkün olmaktadır.
Fleksör tendon yaralanmaları, topografik olarak elin tüm bölgelerinde
olmasına karşın yapılan fizyoterapi rehabilitasyon değerlendirmeleri genel
likle aynıdır. Kaynaklara baktığımızda ise, tendon rehabilitasyonunda par
makların normal eklem hareket yeteneğini belirlemek amacı ile yapılan go
niometrik ölçüm sonuçlarının bir eklem için yorumlanmadığını, iki veya
daha fazla eklemin açısal değerlerinin birlikte yorumlandığını görmekteyiz.
Kaynaklarda baş parmağın açısal değerleri "Buck-Gramcko Kriterlerine" son
dört parmağın açısal değerleri ise sıklıkla "Strickland formülüne göre
değerlendirildiği göze çarpmaktadır. "Buck-Gramcko" ve "Strickland
Formülü" ile parmakların eklem hareketindeki !imitasyonlar belirlenerek
toplam aktif hareket bulunmakta veya "en iyi", "iyi", "orta" ve "en az" gibi
sonuçlarla fonksiyonel düzey belirlenmektedir(12, 26, 27, 54, 57, 59).
Gelberman ve arkadaşları, 25 olgu üzerinde yaptıkları bir çalışmada,
sonuçları Strickland formulüne göre değerlendirmişler, olguların 29
parmağında % 38 oran ile "en iyi", % 38 oran ile "iyi", % 20 oran ile "orta"
ve % 3.8 oran ile "en az" şeklinde fonksiyonel düzeyleri rapor etmişlerdir.
48
Gelberman, olgularına erken kontrollü pasif mobilizasyon yöntemini kul
lanmış ve başarı oranını % 76 olarak belirtmiştir(26).
Strickland 25 olgu üzerinde yaptığı bir çalışmada, erken pasif mobili
zasyon yöntemini uygulamıştır. Sonuçlarını strickland formulüne göre
değerlendirerek başarı oranını %72 olarak saptamıştır(59).
Chow ve arkadaşları, bir grup olgu üzerinde yapmış olduğu çalışmada,
toplam 44 parmağa rehabilitasyon programı uygulamışlardır. Chow hasta
larına Kleinert'in "Kontrollü aktif mobilizasyon yöntemi" ile Duran'ın
"Kontrolü pasif mobilizasyon yöntemini" kombine ederek rehabilitasyon
programını çizmiştir. Chow, 37 olguya Kleinert'in yöntemin~ ev programı
olarak, Duran'ın yöntemini bir terapist tarafından uygulamasını sağlıyarak
kombine bir rehabilitasyon protokolü oluşturmuştur. Bütün olgulara aktif
parmak fleksiyonuna 5. haftada izin vermiştir. Chow, hastalarından bu
yöntem ile, Strickland formulüne göre % 82 en iyi, % 16 iyi, toplam % 98
oranında başarı elde ettiğini belirtmiştir(12).
Yaptığımız çalışmada, deney grubu olgularında strickland formulüne.
göre "En iyi ve iyi" fonksiyonel grubuna giren ve toplam aktif hareketi 125
derece üzerinde olan parmak sayısı 26 olup, tüm deney olgularına göre
oranı % 78.7'dir. Kontrol grubu olgularında ise bu oraı:t % 11.l'dir. Toplam
aktif hareket açısı 90-124 derece arasında olan parmakların oranı deney gru
bunda % 15.15 iken, kontrol grubunda% 25.92 olarak belirlenmiştir. Toplam
aktif hareket yeteneği 90 derece altında olan parmakların oranı, deney gru
bunda % 6.06 iken kontrol grubunda % 62.96 olarak bulunmuştur. Deney
grubunda elde ettiğimiz sonuçlar, Gelberman'ın 25 olgu üzerinde uygu
lamış olduğu "erken kontrollü pasif mobilizasyon yöntemi"nde(26) ve
Chow'un 37 olguya uygulamış olduğu" Kombine Protokolün"de(12) elde et
tikleri başarı oranlarına paralellik göstermektedir.
Dokuztuğ ve arkadaşları 20 hastanın 25 parmağının, 42 fleksör tendon
yaralanmasında, egzersiz programı olarak "Kleinertin Kontrollü Aktif hare
ket protokolünü" temel alarak uygulamışlardır. Dokuztuğ ve arkadaşları
"Buck-Gramcko Kriterleri "ve" Strickland formülüne" göre toplam 20
parmağın fonksiyonunu değerlendirmiştir. Çalışma sonucunda %48 en iyi,
% 12 iyi, %4 orta ve % 36 en az olarak saptamışlardır. Dokuztuğ ve arka
daşlarının yaptıkları çalışma sonuçları, bizim bulgularımıza uygunluk
göstermiştir(l 6 ).
Tubiana, bir grup olguda M.Fleksör Pollicis Longus tenden yaralan
masını primer tamir yaptıktan sonra, sonuçları "Buck-Gramcko" kriterleri
ne göre başarı oranını % 76 olarak bildirmiştir(69).
M.Fleksör Pollicis Longus tendon yaralanması deney grubunda 5 olgu
da, kontrol grubunda 3 olguda olmak üzere, toplam 8 olguda meydana
gelmiştir. Deney grubunda 5, kontrol grubunda 3 olgunun baş parmak inter
falangeal ekleminin fonksiyonel düzeyi "Buck-Gramcko Kriterlerine" göre
değerlendirilmiştir. Deney grubunda baş parmağın fonksiyonel düzeyi 3 ol
guda "en iyi" bir olguda "iyi", bir olguda "en az" kontrol grubunda ise; bir
olguda "orta" ve iki olguda "en az" olarak bulunmuştur. Grupların başarısı
fonksiyonel düzeyi "en iyi ve iyi" toplamına göre yapılmıştır. Kontrol grubu
olgularının hiç birinde en iyi ve iyi parmak belirlenmemiştir. Deney gru
bundaki 5 olguda başarı oranı % 80 olup, Tubiana'nın vermiş olduğu orana
(69) yakındır.
Parmak eklemlerinin aktif normal eklem hareketleri arttıkça parmak
ucu-avuç içi mesafesinde azalma mey-dana gelmektedir. Chow ve arka
daşları, fleksör tenden tamiri yapılmış 37 olgunun 44 parmağına parmak
ucu-avuç içi mesafesi ölçümleri yapmışlardır. Chow, 44 parmağın fonksiyo
nel sınıflamasını parmak ucu-avuç içi mesafesini gözönüne alarak Louis
ville Sistemine göre değerlendirmiştir. Chow ve arkadaşları 44 parmağın
fonksiyonel düzeyini Louisville sistemine göre: 38 parmak (% 86) en iyi, 5
parmak (% 12) iyi olarak bildirmiştir(12). Çalışmamızda bulduğumuz
sonuçlar Louisville sistemine göre; deney grubunda 33 parmaktan 26'sı (%
78.7) en iyi, 4'ü (% 12.1) iyi, 2'si (% 6) orta ve l'inin (% 3) en az, kontrol gru
bunda ise 27 parmaktan 2'sinin (% 7,5) iyi, 4'ünün (% 15) orta, 21 'inin
(%77,5) en az olarak fonksiyonel düzeydedir.
Louisville sistemine göre, deney grubunda 33 parmaktaki başarı oranı
Chow'un yapmış olduğu araştırmaya yakın değerdedir.
Parmakların interfalangeal eklemlerinin, goniometrik ölçüm olarak
aktif fleksiyon derecesi arttıkça parmak ucu-avuç içi mesafesi ters orantı
göstererek azalması gerekmektedir. Deney grubunda Strickland formülüne
göre aktif hareket açısı ortalama 144.79.±35.19 derece iken, parmak ucu-avuç
iç mesafesi tedavi sonrası 0,51±0.44 cm olmuştur. Kontrol grubunda ise aktif
50
hareket açısı ortalam 69.44±41.2, iken, parmak ucu-avuç içi mesafesi
3,77±1,42'cm'dir. Her iki grupta, parmakların Strickland formülüne göre
toplam aktif hareket açısı ile parmak ucu-avuç içi mesafesi değerleri
arasında ters orantı gözlenmektedir. Fakat, sonuçlar deney grubu lehine olup istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0.05).
El bölgesinde oluşan ödemi değerlendirmek için vasometrik ölçüm
veya parmaklara çevre ölçümü yapılabilmektedir(28, 32, 40, 41, 49). Yapılan
kaynak taramasında fleksör tendon tamirinden sonra ödemi değerlendiren
çalışmaya rastlanılmamıştır. Çalışmamızda her iki grubun olgularına tedavi
öncesi ve sonrası değerler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulun
muştur(p<0.05). Gruplar arası vasometrik ölçüm değeleri arasindaki fark ise
deney grubu lehine olmasına karşın, istatiksel olarak anlamlı bulun
mamıştır (p>0.05). Her iki grubun tüm olgularında tedavi sonrası belirgin
olarak ödemin çözüldüğü anlaşılmıştır. Fakat kontrol grubu olgularından
sadece birinde tedavi sonrası enfeksiyona bağlı olarak ödem yeniden
oluşmuştur. Her iki grubun vasometrik ölçüm değerleri arasında istatistik
sel olarak anlam bulunamamasına karşın, deney grubu olgularına elevasyo
n un öğretilmesi ve· her tedaviden önce klasik masaj uygulanması ile
ödemin daha önce çözüldüğü görülmüştür. Bu nedenle, ödemin çözülmesi
ile zaman arasındaki ilişkinin belirlenmesi için sık aralıklarla vasometrik
ölçümlerin yapılması gerektiği görüşü ortaya çıkmaktadır ..
Fleksör tenden tamirinden sonra, ilgili fleksör kasların kas kuvvetini
belirlemek amacıyla bir el dinamometresi veya manuel kas testi
yönteminin kullanılması gerekmektedir(23, 41). Fleks~r tendon tamirinde
kas testi erken dönemde tendon kopmalarına neden olacağı için
yapılamamaktadır. Fakat post-operatif ileri dönemde kas testi
yapılabilmektedir. Bu görüşle çalışmamızda bütün olgulara etkilenen par
mak eklemlerine post-operatif 8. haftadan sonra manuel kas testi uygu
lamıştır. Her iki grupta olguların etkilenen parmak ve tendon sayısı
farklılığından dolayı, istatistiksel yöntemlerle grupların karşılaştırılması
için bir sınıflama oluşturulamamıştır. Kaynaklarda el dinamometresinin
fleksör tendon tamirinden sonra kullanılabileceği belirtilmekte, fakat el din
mometresi ile onarılmış ve yaralanmamış tendonların ilgili kaslarının
kuvvetinin birlikte test edilmesi halinde, sonucu farklı veya yanlış
çıkmasına neden olacağı söylenmektedir. Fleksör tendon yaralanmasından
51
sonra oluşan kontraktür, adhezyon ve eklem !imitasyonları, kas kuvvetini
zamanla olumsuz yönde etkilemektedir. Yaptığımız gözlemler sonucu; kas
testi değerleri ·deney grubu verilerinin kontrol grubu olgularına göre daha
iyi olduğunu göstermektedir. Olguların kas testi sonuçları, goniometri ve
parmak ucu-avuç içi mesafesi ölçümlerinde paralel olarak, deney grubunda
arttığı, kontrol grubunda ise belirgin olarak azaldığı gözlenmiştir.
Hunter, el rehabilitasyonunda hastanın eğitiminden bahsetmektedir.
El rehabilitasyonunda, hastanın zekası, olaya ilgisi ve kooperasyon yeteneği
önemli faktörlerdir. Fizyoterapist bu açılardan hastasını değerlendirerek, re
habilitasyon hakkında bilgi vermelidir. Hastanın zekası, olaya ilgisi ve koo
perasyonun durumu çalışmalarda başarı oranını etkilediği bir gerçektir(31).
Çalışmamızda göze çarpan bir özellik olguların yukarıda belirtilen
özelliklerle eğitilmeleri ve iş ve uğraşı tedavisi açısından değerlendiril
mesidir.
Fleksör tendon tamiri yapılmış olguların; erken dönemde başlıyan fiz
yoterapi ve Rehabilitasyon programına alınmaları ve olgulara uygulanan
cerrahi yöntem ile yapılan fizyoterapi değerlendirmeleri ışığında, fizyotera
pistin cerrah ile iletişimde bulunması ve hastanın eğitilmesinin rehabilitas
yonun başarısında önemli rol oynadığı görüşünü getirmektedir.
\
SONUÇ
Fleksör tendon tamiri yapılmış toplam 31 olgunun 67 parmağı
değerlendirilmiştir. Deney grubundaki 16 olgunun toplam 65 fleksör tendo
nu tamir edilmiş ve post-operatif ikinci haftada fizyoterapi programına
alınmıştır. Kontrol grubundaki 15 olgunun toplam 43 fleksör tendonu
tamir edilmiş ve fizyoterapi yöntemleri uygulanmamıştır. Böylece fleksör
tendon tamirinden sonra fizyoterapi yöntemlerinin elin fonksiyonel 1
yapısına etkileri belirlenmeye çalışılmıştır.
1 - Parmak ucu-avuç içi mesafesi ölçümü, deney ve kontrol grup
larının tedavi öncesi ve sonrası. arasındaki· fark anlamlı olarak bulun
muştur(p<0.05). Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında aradaki fark deney
grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.05).
2 - Deney ve kontrol gruplarında ödemi belirlemek amacıyla tedavi
öncesi ve sonrası vasometrik ölçüm yapılmıştır. Her i.ki grupta tedavi
öncesi ve sonrası arasındaki fark tedavi sonrası lehine anlamlı olarak bu
lunmuştur(p<0.05). Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında ise aradaki
farkın deney grubunun lehine olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunamamıştır(p>0.05).
3 - Strickland formulü (Toplam aktif hareket açısına) göre parmakların
fonksiyonellik düzeyleri incelendiğinde: Deney grubunda 33 parmağın, %
45.45'i "en iyi", % 36.36'sı "iyi", % 12.12'si "orta" ve % 2'si "en az" olarak bu
lunmuştur. Kontrol grubunda toplam 27 parmağın fonksiyonel düzeyi; % O
"en iyi", % 11.1'i "iyi", % 25.92'si "orta" ve % 62.96'sı "en az" olarak bulun
muştur. Her iki grubun "en iyi" ve "iyi" fonksiyonel düzey değerlerinin
toplam oranları; deney grubunda % 81.81 iken, kontrol grubunda ise %
11.11'dir.
4 - Strickland formulü kapsamında incelenen son dört parmağın go
niometrik ölçümlerine göre aktif hareket açısı, deney grubu lehine olup, is
tatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.05).
5 - Buck-Gramcko kriterlerine göre M.Fleksör Pollicis Longus tendonu
nun iyileşmesi veya baş parmağın interfalangeal eklem fonksiyonu incelen
miştir. Deney grubunda toplam 5 olgunun fonksiyonel değerlendirme
puanı; 3 olguda "en iyi", bir olguda "iyi" ve bir olguda "en az" bulun-
\
53
muştur. Kontrol grubunda ise bir olgunun fonksiyonel değerlendirme
puanı "orta", iki olgunun fonksiyonel değerlendirme puanı ise "en az" ola
rak bulunmuştur. Grupların başarısı fonksiyonel değerlendirme puanı en
iyi ve iyi puanlarının toplamına göre yapılmıştır. Deney grubunun başarısı
4 olguda % 80'dir. Kontrol grubu olgularının hiç birinde en iyi ve iyi fonk
siyonel düzey bulunmadığından, başarı oranı % O olarak bulunmuştur.
6 - Subjektif duyu şikayetleri, proprioseptif duyu ve iki nokta diskrimi
rasyon testi her iki gruba bakılmış ve bütün olgularda duyu problemi
olmadığı saptanmıştır.
7 - Deney ve kontrol grubunda, olguların etkilenen parmak ve tenden
sayısı farklılığından dolayı bir sınıflama oluşturulamadığı için kas kuvvet
değerleri istatistiksel yöntemlerle karşılaştırma yapılamamıştır. Olguların
kas testi sonuçlarının ganiometri ve parmak ucu-avuç içi mesafesi
ölçümlerine paralel olarak deney grubunda arttığı, kontrol grubunda
azaldığı gözlenmiştir.
Fleksör tenden tamirinden sonra, erken fizyoterapi ve rehabilitasyon
yöntemleriyle mümkün olan en kısa sürede, elin fonksiyonelliğini yeniden
kazandırmak ve komplikasyonları minumuma indirmenin mümkün
olacağı görüşüne varılmıştır.
\
ÖZET
El yaralanmaları genellikle endüstri, trafik ve ev kazaları sonucunda
meydana gelmekte, kalıcı sakatlığa ve iş kaybına neden olmaktadır.
El yaralanmalarında, kasın devamlılığını sağlayan tendonların anato
mik bütünlüğünü kaybetmesiyle birlikte post-operatif dönemde adhezyon,
ödem, kontraktür, kas zayıflığı ve bunun sonucunda da elin fonksiyonel
yapısı önemli oranda etkilenmektedir. Post-operatif erken dönemde komp
likasyonları engellemek ve elin fonksiyonel yapısını yeniden kazanmak, re
habilitasyon ile mümkün olmaktadır. Fleksör tenden tamirinden sonra
erken dönemde uygulanan rehabilitasyon yöntemlerinin etkisini saptamak
amacı ile Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yük- .
sekokulu Ortopedi ve Travmatoloji ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
ünitelerinde çalışmamız gerçekleşmiştir .. Olgular iki gruba ayrılarak, deney
grubundaki 16 olguya erken dönemde fizyoterapi ve rehabilitasyon
proğramı uygulanmış, kontrol grubundaki 15 olguya ise uygulanmamıştır.
Fleksör tenden yaralanması olan olgularda parmak ucu-avuç içi mesa
fesi, ganiometrik ölçüm ve fonksiyonel düzeyleri değerlendirilmiş; sonuçlar
deney grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0.05).
Her iki grubun olgularına manuel kas testi yapılmış ve deney grubu olgu
larında kas kuvvet değerlerinin parmak ucu-avuç içi mesafesi ve goniomet
rik ölçümlere paralel şekilde arttığı, kontrol grubunda ise azaldığı
gözlenmiştir. Ödemi belirlemek amacı ile yapılan vasometrik ölçümlerinin
her iki grupta tedavi öncesi ve sonrası arasındaki fark, tedavi sonrası lehine
anlamlı olarak bulunmuştur(p<0.05). Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığın
da, aradaki farkın deney grubu lehine olmasına karşın anlamlı bir fark bulu
namamıştır(p>0.05). Sonuç olarak; fleksör tenden tamiri sonrasında erken
dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon yöntemleri elin fonksiyo
nelliğini yeniden kazanmasında etkin olduğu kararma varılmıştır.
SUMMARY
Hand injuries usually follow industrial or traffic accidents and they can
cause disability. Anatomic discontinity of tendons after hand injuries and
adhesion, edema, contracture and atrophia of the muscle after operations
attect the hand functions.
It's possible to prenant compliations in the immediate post-operative
period and restore the functions of the hand by rehabilitation.
To determine the effect of early rehabilitation after flexor tenden repair
this inventigetion was carried out in the physiotherapy and Rehabilitation
Faculty, Orthopaedics and Traumatology and Plastic and Reconstructive
Surgery Units. Physiotherapy and Rehabilitation was given to the 16
patients in the subject group, where as 15 patients in the control group had
no such treatment.
Finger tip-palmar crease distance, goniometric and functional
evaluation were done in the patients with flexor tenden injuries. The
results were stastistically significant in the subject group (p<0.05). After
manuel muscle test muscle strenght values, finger tip-palmar crease
distance and goniometric findings increased in the subject group where as
these values showed a decrease in the control group vasometric evaluaHon
to determine edema was found statistically significant in both the subject
and the control group after treatment (p<0.05). It was concluded that early
physiotherapy and rehabilitation after flexor tendon repair is very importent
to restore the functions of the hand.
KAYNAKLAR
1- Aubricot, J.H.: "The Metacarpophalangeal Joint of the Thumb." (In)
Tubiana, R.(Ed). The Hand, Philadelphia, W.B. saunders company. 1985.
2- Aulicino, P.L., Dupy, T.E.: Clinical Examination of the Hand" (In)
Hunter, J.M., Rehabilitation of the Hand, S.T. Louis, C.V. Mosby
Company, ss: 31-52, 1990.
3- Baxter, P.Y. ve diğerleri: "Physical Capacity Evaluation" (In) Hunter, J.M.
(Ed). Rehabilitation of teh Hand. S.T. Louis, C.V. Mosby Company, ss
93-108, 1990.
4- Bonnel, F., Baldet, P.: "General Organization of the Tenden (In)
Tubiana, R.(Ed). The Hand, Vol: 3, Philadelphia, W.B. saunders
company, ss: 6-10, 1988
· 5 - Burton, R.I.: "Disorders of the extensor Mechanism" (In) Evarts, C.M.
(Ed). Surgery of the Musculoskeletal system, Vol:1, New York, Churchill
Livingstone, 259-71, 1983.
6 - Burton, R.I.: "Surgery of the Hand" (In) Evarts, C.M.(Ed). Surgery of the
Musculosteletal System." Vol:1, New York, Churchill Livingstone ss: 2:
(5-17), 1983.
7 - Burton, R.I., Beasley R.W., Litter J.W.: "Anatomy of the Hand" (In)
Evarts C.M.(Ed). Surgery of the Musculoskeletal System, Vol: 1, New
York, Churchill Livingstone, Vol:1, ss: 221-38, 1983.
8- Callahan, A.D.: "Sensibility Testing, Clinical Metinods" (In) Hunter, J.M.
(Ed) Rehabilitation of the Hand" S.T. Louis, C.V. Mosby Company, ss:
594-610, 1990.
9 - Cambridge C.A.: "Range of Motion Measurements of the Hand" (In)
Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand, S.T.Louis, C.V. Mosby
Company, ss: 82-92, 1990.
10 - Cash, S.L.: "Primary Care of Flexor Tenden Injuries" (In) Hunter, J.M.
(Ed). Rehabilitation of the Hand S.T.Louis, C.V. Mosby Company, ss:
379-89, 1990.
11- Chase, R.A.: "Anatomy and Kinesiology of the Hand." (In) Hunter, J.M.
(Ed). Rehabilitation of the hand S.T. Louis. C.V. Mosby Company, ss:
13-30, 1990.
12 - Chow, J.A. ve diğerleri: "A Combined Regimen of Controlled Motion
Following Flexor Tenden Repair in "No Man's Land" Plastic and
Reconstructive Surgery. Vol:79, No.3, ss: 447-53, March, 1987.
13 - Chow, J. ve diğerleri.: "Controlled Motion Rehabilitation After Flexor
Tendon Repair and Grafting A Multi-center study. J Bone and Joint
Surg. 70 B: 591-5, 1988.
14- Daniels, L., Worthingam, C.: "Muscle Testing Techniques of Manuel
Examination 3 th. ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1972.
15 - Dere, F.: "Anatomi" Çukurova Üniversitesi Yayınları, Adana ss: 71-82,
1988.
16 - Dokuztuğ, F., Erer, M., Dilşen, G., Uğurlu. Ü.: "El Fleksör Tenden
Yaralanmalarının Postoperatif Rehablitasyonu Sonuçları"
Fizyoterapi-Rehabilitasyon; cilt 7, sayı 1, ss: 40-9, Haziran 1992.
17 - Dovelle, S., Heeter, P.K.: "The Washington Regimen: Rehabilitation of
the Hand Following Flexor Tenden Injuries" Physical Therapy Volume
69, Number 12 Decemb~r, 1989.
18 - Duran, R.J., Colleman, C.R., Nappı, J.F., Klerekoper, L.A.: "Managament
of Flexor Tendon Lacerations in Zone 2 Using Controlled Passive
Motion Postoperatively." (In) Hunter, J.M. (Ed). Rehabilitation of the
Hand S.T. Louis, C.V. Mosby Company ss: 410-13, 199~.
19 - Ejeskar, A.: "Flexor Tendon Repair in No Man's Land. Results of
Primary with Controlled Mobilization", J Hand Surg, 9A: 171-77, 1984.
20 - Ferner, H., Staubesand J.: "Sabotta Atlas .of Human Anatomy'' Munich,
ss: 354-6, 1982.
21- Flatt, A.E.: "The care of Minör Hand Injuries" Both ed., C.V. Mosby
Company, Saint Louis, 1972.
22 - Flatt, A.E., Chir M.: "Biomechanics of the Hand and Wrist: (In) Evarts
C.M. (Ed) Surgery of the Musculoskeletal System, Vol:l, New York,
Churchill, Livingston,e ss: 2, 39-47, 1983.
158
23- Furiow, L.T.: "The Role of Tenden Tissues in Tenden Healing" J Plast
Reconstr Surg. 57:39, 1976.
24- Gelberman, R.H. ve diğerleri: "Effects of Early İntermittent Passive
Mobilization on Healing Canine Flexor Tendons" J Hand Surg. 7:170-5,
1982.
25- Gelberman, R.H. ve di~erlez:i: "Flexor Tendon Healing and Restoration
of the Gliding Surface" J Bone Joint Surg. 65A: 70-80, 1983.
26 - Gelberman, R.H., ve diğerleri: "Influences of the Protecteel Passive
Mobilization Interval on Flexor Tendon Healing" Clinical Orthopaedics
and Related Research No 264, 189-96, March 1991.
27- Gerbino, P.G., Saldana, M.J., Westerbeck, H., Schacherer, T.G.:
"Complications Experienced in the Rehabilitation of Zone 1 Flexor
Tenden Injuries With Dynamic Traction Splinting" "The Journal of
Hand Surgery" Vol:16A, No. 4, Jully, 1991.
28 - Hobby, J.A.: "Postoperative Edema" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand,
Vol:2 Philadelphia W.B. Saunders Company, ss: 80-90 1985.
29- Holevich, E.P.: "Late Repair of Zone 2 Flexor Tendons ın Unfavorable
cases" (In) Tubiana, R. (Ed). The Hand, Vol:3, Philadelphia, W.B.
Saunders Company, ss: 280-96, 1988.
30- Hubbard, L.F.: "Fractures of the Hand and Wrist." (In) Evarts, C.M.(Ed).
Surgery of the Musculoskeletol System, Vol:l, New York, Churchill
Livingstone ss: 2: (82-117), 1983.
31- Hun ter, J.M., Jeager, S.H., Singer, D.I., Mackin, E.J.: "Tendon
Reconstruction with Implants" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand Vol:3,
Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss:255-79, 1990.
32- Hunter, J.M., Mackin, E.J.: "Management of the Edema". (In) Hunter,
J.M. (Ed). Rehabilitation of the Hand. S.T. Louis, C.V. Mosby Company.
ss:187-94, 1990.
33 - Hunter, J.M., Singer, D.I., Mackin E.J.: "Staged Flexor Tendon
Reconstruction Using Passive and Active Tenden Implants" (In)
Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand. S.T.Lauis, C.V. Mosby
Company, ss: 427-57, 1990.
34- Kaplan, E.B.: Functional and Surgical Anatomy of the Hand J.B.
Lippincalt, Philadelphiq, 1965.
35- Kayıhan, H.: "Hemiplejide İş ve Uğraşı Tedavisi" H.Ü. Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Yayınları, Ankara, ss: 45-85, 1989.
36 - Kleinert, H.E.: "Report of the Commitee on Tendon Injuries" The J
Hand Surg. 14-A No: 25, 2:381-5, 1979.
37 - Kleinert H.E., Gill, T., Schlafy, B.: "Primary Repair of Flexor Tendons"
(In) Tubiana, R.(Ed). The Hand. Vol.3, Philadelphia, W.B. Saunders
Company ss: 199-213, 1988.
38- Kleinert, H.E. ve diğerleri: "Flexor Tendon Zones in the Hand", Surg
Clin North America, 61: 267, 1981.
39 - Kuran, O.: "Sistematik Anatomi", İstanbul, Filiz Kitabevi Yayınları, ss:
65-70, 1983.
40- Laseter, G.F.: "Management of the Stiff Hand: A Practical Approach"
"Orthopedic Clinics of North America" Vol: 14, No:.4, ss: 749-65,
October, 1983.
41- Lehman, J.B., Abreu, B.C.: "Evaluating the Hand: Issues in Reliability
and Validity" Physical Therapy Volume 69, Number 12, December 1989.
42- Lister, G.D. ve diğerleri: "Primary flexor tenden Repair Followed by
İmmadiate Controlled Mobilization" J Hand Surg. 2:441-51, 1977.
43 - Lundborg, G.: "The Nutrition of Flexor Tendons" (In) Tubiana, R.(Ed).
The Hand, Vol: 3 Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss: 20-30, 1988.
44- Lundborg, G., Halın, S.: "The Role of the Synovial Fluid and Tenden
Sheath for Flexor Tendon Nurtition" J.Plast Reconstr. Surg. 14, 39, 1980.
45 - Mackin, E.J.: "Sensibility Evalui~ :;_,m" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand
Vol:3, Philadelphia, W.B. Saunders Company ss: 489-508, 1988.
46 - Manske, P.R. ve diğerleri: "Flexor Tendon Intrincıs Repair" J Bone and
Joint surg. 67A: 385, 1984.
47- Matsui, T.Hunter,J.M.: "The Effects of Aging and Variations in Vincula
on Flexor Tenden Vascularization" (In) Tabiana, R.(Ed) The Hand Vol:3,
Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss: 39-44, 1988.
00
48- McCormack, R.M.: "Priorities in Acute Hand Injuries." (In) Evarts, C.M.
(Ed). Surgery of the Musculoskeletal system, Vol: 1, New York,
Churchill Livingstone ss 2: (75-9), 1983.
49 - McEntee, P.M.: "Therapist's Management of the Stiff Hand" (In) Hunter,
J.M. (Ed) Rehabilitation of the Hand S.T. Louis, C.V. Mosby company, ss:
328-41, 1990.
50- Murray, J.F.: "Skin coveragein Digital Tip, Avulsion and Roller
Injuries" (In) Evarts, C.M. (Ed). Surgery of the Musculoskeletal system.
Vol: 1, New York, Churchill Livingstone, ss: 2: (325-39), 1983.
51- Odar, İ.V.: Anatomi, Ankara Üniversitesi Yayınları, s: 181, 1967.
52 - Potenza, A.D.: "Philosophy of Flexor Tenden Surgery" Orthop Clinics of
North America Vol: 17, ss: 349-52, 1986.
53 - Silfverskiöld, K.L., May, E.J., Tornvall, A.H.: "Flexor Digitorum
Profundus Tendon Excursions During Controlled Motion After Flexor
Tendon Repair in Zone 2: A Prospective Clinical Study" The Journal of
Hand Surgery Vol:17A, No: 1, January, 1992.
54- Silfverskiöld, K.L., May, E.L Törnvall, A.H.: "Gap Formation During
Controlled Motion After Flexor Tendon Repair in Zone 2: A prospective
clinical study" The Joumal of Hand Surgery, ':'ol: 17 A, No.3, May 1992.
55 - Singer, M., Mabon, S.: "Flexor Tenden Injuries the Results of Primary
Repair" The J Hand Surg. 13-B, 169-272, 1989.
56 - Smith, P.J., Boardman, S.: "Primary Repair f Flexor Tenden Injuries in
"No Man's Land" Physiotherapy, Vol: 72, No: 2, ss: 71-5, February, 1986.
57 - Stefanich, R.J. ve diğerleri: "Flexor Tenden Lacerations in Zone V" The
Joumal of Hand Surgery Vol: 17A, No:2, March, 1992.
58- Strickland, J.W.: "Management of Acute Flexor Tenden Injuries"
Orthopaedic Clinics of North America Vol:14, No.4, ss: 827-49,
December, 1983.
59- Strickland, J.W.: "Results of Flexor Tendon Surgery ın Zone 2" (In)
Tubiana, R.(Ed). The Hand Vol: 3, Philadelphia, W.B. Saunders
Company, ss:315-29, 1988.
61
60- Strickland, J.W., Glogovaç. S.V.: "Digital Function Following Flexor
Tendon Repair in Zone 2: A comparision of İmmobilization and
Controlled Passive Motion Techniques" J Hand Surg. ss: 537-43, 1980. ·
61- Sümbüloğlu, K., Sümbüloğlu, V.: "Biyoistatistik" 1. Bs., Ankara, Çağ
Matbaası, ss: 58-67, 67-74, 1987."
62- Swanson, A.B., ve diğerleri: "Evaluation of Impairment of Hand
Function" (In) Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand. S.T. Louis,
C.V. Mosby Compan, ss: 109-38, 1990.
63-Tan, K.K., Fishwick, N.G., Dickson, W.A., Sykes, P.J.:" Does Training
reduce the Incidence of Industrial Hand Injuries?" The Joumal of Hand
Surgery, Vol: 16B No.3 August 1991.
64 - Tubiana, R.: "Clinical Examination and Functional Assesrnent of the
Upper Limb After Peripheral Nerve Lesions" (In) Tabiana, R.(Ed) The
Hand, Vol: 3, Philadelphia, W.B. Saunders Cornpany, ss: 453-88, 1988.
65 - Tubiana, R.: "General Principles of Treatrnent of Tenden Lesions" (In)
Tubiana, R.(Ed). The Hand Vol:3 Philadelphia, W.B. Sounders
Company, ss: 50-66, 1988.
66 - Tubiana, R.: "Incidence and Cost of Injuries to the Hand" (In) Tubiana,
R.(Ed). The Hand Vol: 2, Philadelphia, W.B. Saunders Cornpan, ss:
159-64, 1985.
67 - Tubiana, R.: "Positions of Irnrnobilization of the Hand" (In) Tubiana, R.
(Ed) The Hand Vol: 2, Philadelphia, W.B Saunders Cornpany, ss: 494-501,
1985.
68 - Tubiana, R.: "Stiffness of the Fingers" (In) Tubiana, R.(Ed) The Hand,
Philadelphia, W.B. Vol:2, Saunders Company, ss:1032-9, 1985.
69 -Tubiana, R.: "Surgucal Indications in Flexor Tendon Injuries" (In)
Tubiana, R.(Ed) The Hand Vol: 3, Philadelphia, W.B. Saunders
Company ss: 330-53, 1988.
70 - Tubiana, R.: "Tendon Lesions: Anatornical, Pathological and Biological
Considerations" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand, Vol:3, Philadelphia,
W.B. saunders Cornpany, ss:ll-20, 1988.
62
71-Tubiana, R.: "Traumatic Lesions of the Flexor Tendons of the Fingers
and the Thuml;>'' (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand, Vol:3, Philadelphia,
W.B. Saunders Company ss: 167-79, 1988.
72-Tubiana, R., Gordon, s., Grossman, J.A.I., McMeniman, P.: "Evaluation
of Results After Flexor Tenden Repair" (In) Tubiana, R.(Ed) The Hand,
Vol: 3 Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss:308-14, 1988.
73- Van Strien, G.: "Postoperative Management of Flexor Tenden Injuries"
(In) Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand" S.T. Louis, C.V. Mosby
Company, ss: 390-409, 1990.
74- Voss, D.E. ve diğerleri: Proprioseptive Neuromuscular Foscilitation 3th,
Ed., Philadelphia, Harper, Row Publish, 1984.
75 - Wilgis, E.F.: "Vasculer Problems" (In) Evarts, C.M. (Ed) Surgery of the
Musculoskeletal system, Vol: 1, New York, Churchill Livingstone, ss: 2
(305-24), 1983.
Ek Tablo: 1 DENEY GRUBUNUN ÖZELLlKLERl
SIRA ADI DOSYA YAŞ ClNSlYET MESLEK DOMlNANT YARALANAN NEDEN TANI YARALANAN YAPILAN
NO SOYADI NO EL EL BÖLGE TAMlRTÜRÜ (ZONE)
1 H.Ş. 2334116 25 E Şoför Sağ Sağ Cam kesisi 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Primer Tamir
2 E.Y. 2325223 25 E lşçi Sağ Sol Bıçak kesisi 3 ve 4. parmak FDS kesisi 2 Primer Tamir
3 SA 2207306 5 K Çocuk Sağ Sağ Cam kesisi 4. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder Tamir
4 AA 2323028 27 E Serbest işçi Sağ Sol Bıçak kesisi 4. parmak FDS 5. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Primer Tamir
5 V.T. 2312031 23 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 3, 4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Primer Tamir
6 S.V. 2336456 39 E Mobilyacı Sağ Sol Cam kesisi 3 ve 4. parmak FDS kesisi 5 Primer Tamir
7 V.K. 2323092 28 E Memur Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5 parmak FDS ve FDP, Başparmak 5 Sekonder Tamir FPL kesisi
8 AA 2320666 21 E lşçi Sağ Sağ Testere/Hızar Baş parmak FPL kesisi 2 Primer Tamir
9 H.D. 33&5188 21 K Ev hanımı Sağ Sağ Cam kesisi 3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Sekonder Tamir
10 H.Ş. 2176254 46 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Sekonder Tamir
11 A.E. 2337461 24 E Öğrenci Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP, başparmak 5 Primer Tamir FPL kesisi
12 T.N. Ml 25 E Oğrenci Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP, başparmak 5 Primer Tamir FPL kesisi
13 N.N. Ml 45 K Emekli/ ev hanımı Sağ Sağ Bıçak kesisi baş parmak FPL kesisi 2 Primer Tamir
14 AS. Ml 38 E lşçi Sağ Sol Cam kesisi 2. parmak FDS kesisi 2 Primer Tamir
15 H.K. Ml 36 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 5. parmak FDP ve FDS kesisi 5 Primer Tamir
16 SA Ml 37 K Memur Sağ Sağ Cam kesisi 2. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder Tamir
FDS: Fleksör Digitorum Süperfisialis FDP: Fleksör Digitorum Profundus FPL: Fleksör Policis Longus
Ek Tablo :2 KONTROL GRUBUNUN ÖZELLİKLER!
SIRA ADI DENEY YAŞ CINSIYET MESLEK DOMİNANT YARALANAN NEDEN TANI YARALANAN YAPILANT AMIR
Nü SOYADI NO EL EL BÖLGE TÜRÜ (ZONE)
1 KÇ. Ml 18 E Öğrenci Sol Sağ Bıçak kesisi 4. parmak FDS kesisi 2 Sekonder tamir
2 M.Ç. 2077918 13 E Öğrenci Sağ Sol Cam kesisi 2. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder tamir
3 H.B. 2139156 24 E Mobilya işçisi Sağ Sağ Hızar kesisi 2,3,4, ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder tamir
4 H.Ş. 2176254 28 K Ev hanımı Sağ Sağ Bıçak kesisi 3 ve 4. parmak FDS Baş parmak FPL kesisi 5 Sekonder tamir
5 HJ. 2114916 37 E Işçi Sağ Sol Cam kesisi 5. parmak FDP kesisi 2 Primer tamir '
6 H.K. 2124344 36 E Serbest işçi Sağ Sol Cam kesisi 2. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Primer tamir
7 N.G. 2329452 27 E Memur Sağ Sol Makas kesisi 2. parmak FDP kesisi 1 Primer tamir
8 Y.ç. Ml 35 E Camcı Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Sekonder tamir
9 H.T. 2149824 28 E Serbest işçi Sağ Sağ Metal kesisi 2,3 ve 4. parmak FDS kesisi 2 Primer tamir
10 M.U. 2340495 19 E Şoför Sağ Sağ Cam kesisi 5. parmak FDP kesisi 1 Primer tamir
11 M.C. 3134110 42 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 3. parmak FDS + FDP kesisi 2 Sekonder tamir
12 O.Ç 2344613 43 E Elektrik Tekn. Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP, 5 Primer tamir başparmak FPL kesisi
13 AÇ Ml 29 E Işçi Sağ Sol Cam kesisi 4. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Primer tamir
14 F.T. 2354498 28 E Işçi Sağ Sağ Cam kesisi 4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder tamir
15 ô.A. Ml 30 K Memur Sağ Sağ Bıçak kesisi Baş parmak FPL kesisi 2 Primer tamir
FDS: Fleksör Digitorum Süperfisialis FDP: Fleksör Digitorum Profundus FPL: Fleksör Policis Longus
~ -------'---'--~
EkTablo-3
D E AS N DO ö E 1 y N K A K
D o N ı L o s p
1 H.Ş 5 5
2 E.Y 5 5 3 SA 5 5
4 AA 5 5 D 5 V.T 5 5 E 6 S.V 5 5 N
7 V.K 5 5 E y 8 AA 5 5
9 H.D 5 5 G 10 H.Ş 5 5 R u 11 A.E 5 5
B 12 T.N. 5 5 u 13 N.N. 5 5
14 AS 5 5
15 H.K 5 5
16 SA 5 5
1 K.Ç 5 5 2 M.ç. 5 5
K 3 H.B. 5 5 o 4 H.Ş. 5 5 N 5 H.I. 5 5 T R 6 H.K. 5 5
o 7 N.G. 5 5 L 8 Y.ç. 5 5
G 9 H.T. 5 5
R 10 M.U. 5 5 u 11 M.C. 5 5 B 12 ö.ç. 5 5 u
13 AÇ 5 5 14 H.K. 5 5 15 ÖA. 5 5
DENEY VE KONTROL GRUPLARININ KAS TESTi DEGERLERI
R ÜÇÜNCÜ DÖRDÜNCÜ EL a U BAŞ IKINCI
BILEÔI d 1 PARMAK PARMAK PARMAK PARMAK 1 n a a 1 r
d d MP iP MCP MCP MCP e e fl.f8. F. F. F. F.
pp4 vv #A6 AA PD AA P D AA P D 1 1
C C a a bd b d 1 1 b d 1 1 b d 1 1
FlE'lRUs s F E F E d d F E d d p p FEddPP F E d d p p
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 555544 5 5 5 5 4 4
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4· 4 4 4 4 4
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 ' 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 554455 5 5 4 4 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 555545 5 5 5 5 4 5
454455 554555 5 5 5 5 4 4 555544 5 5 5 5 4 4
555555 554455 555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 554555 5 5 4 5 5 5
454455 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 555554 5 5 5 5 4 4
555555 554555 555554 555554 5 5 5 5 5 5
555555 554555 5 5 5 5 4 4 555544 5 5 5 5 4 4
555555 552555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
355555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 555400 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
555555 5 5 5 5 5 5 555522 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555544 5 5 5 5 5 5 554412 554422 5 5 4 3 1 1
454444 552444 5 5 4 4 4 4 554432 5 5 3 2 2 1
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 555541 5 5 4 4 5 5 5 5 4 4 5 5
444444 2 5 1 5 2 5 1 4 4 4 1 1 254422 2 5 4 4 1 o 445544 4 5 4 5 5 5 452422 4 4 2 2 2 1 2 5 2 2 1 2
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 554411 5 5 5 5 5 5
244444 253525 2 5 1 3 2 1 251222 2 5 1 1 2 1
555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 2 1
445544 4 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 4 5 3 3 2 2 4 5 3 3 2 2
555555 5 5 l 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
BEŞiNCi PARMAK
MCP F. F.
AA P D b d 1 1
F E d d p p
555544
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
555544 5 5 4 4 5 5
5 5 5 5 5 5
555544
5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 555554 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 4
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 4
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 553322 5 5 4 4 5 5 4 5 4 4 3 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2 4 4 4 2 o 4 5 2 1 3 1 554442 5 5 5 5 5 5 221122 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
o p o z I s y o N
4 5 5
5 5
5 5 5 5 4 4 4 5
5 5 5
5 5 3 4 3 5
4 2 2 4 4 2 5 5 5
1-F 2-E 3-FCR : 4-FCU : S.Abd : 6-Add : 7-F.DIP:
8-F.PIP:
Fleksiyon Ekstanslyon Fleksör Carpi Radialis Fleksör Carpl Ulnarls Abduksiyon Adduksiyon Distal lnterfalangeal fleksiyonu Prokslmal Interfalangeal fleksiyonu
Ek Tablo :4 DENEY GRUBU PARMAK UCU-AVUÇ İÇİ MESAFESİ (cm)
Parmak OlguNo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
No TÖ.{I'S.
TÖ - - - - - - 7 - - 4 6 4,5 - 4 - 3 2
TS - - - - - - 0,5 - - o o o - 1 - 3
Tô - 4 - - 2,5 4,5 8 - 3 3,5 6 5 - - - -3
TS - 1 - - 1 0,5 0,5 - o o o 0,5 - - - -TÖ - 4 2 6 1,5 4,5 7 - 3 4 8 4,5 - - - -
4 TS - 1 1 0,5 0,5 1 1 - o o o 1 - - - -TÖ 4 - - 5 1,5 - 6 - 2 4 6 4 - - 4 -
5 TS 1 - - 0,5 0,5 - 1 - o 0,5 o 1 - - 1 -
Ek Tablo: 5 KONTROL GRUBU PARMAK UCU-AVUÇ İÇİ MESAFESİ (cm)
Parmak Olgu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ıs
No TÔ./TS.
TÔ - 6 6 - - 6 7 7 1,5 - - 4 - - -2
TS - 5 5 - - 4 4 6 0,5 - - 4 - - -TÔ - - 7 5 - - - 7 2,5 - 5 5 - - -
3 TS - - 6 4 - - - 4 1 - 4 4 - - -TÔ 5 - 6 4 - - - 7 4 - - 4 6 6 -
4 TS 3 - 5 4 - - - 5 1 - - 3,5 4 3,5 -Tô - - 4 - 5 - - 7 - 4,5 - 4, - 6 -·s TS - - 3 - 4 - - 6 - 2,5 - 2,5 - 3,5 -
Ek Tablo: 6 Louisville Sistemine Göre Deney ve Kontrol Gruplarındaki Olguların Parmaklarının Fonksiyonel Sınıflaması
İnterfalangeal 1nterfalangeal
Adı Parmak Parmak ucu-avuç eklemlerin Fonksiyonel Adı Parmak Parmak ucu-avuç eklemlerin Fonksiyonel
GRUP Soyadı No içi mesafesi (cm) ekstansiyon Sınıflama GRUP Soyadı No içi mesafesi (cm) ekstansiyon Sınıflama
kaybı (derece) kaybı (derece)
H.Ş. 5 1 5 En iyi K.Ç. 4 3 44 Orta
E.Y. 3 1 o En iyi M.Ç. 2 5 40 Enaz
4 1 o En iyi H.B. 2 5 o Enaz
S.A. 4 0,5 25 İyi 3 6 3 Enaz
A.A. 4 0,5 o En iyi 4 5 360 Enaz
5 0,5 'l° En iyi 5 3 47 Orta
V.T. 3 1 30 En iyi H.Ş. 3 4 20 Enaz
4 0,5 o En iyi 1 4 4 o Enaz
5 0,5 30 En iyi H.1. 5 4 o Enaz
s.v. 3 0,5 o En iyi K H.K. 2 4 20 Enaz
4 1 o En iyi o N.G. 2 4 10 Enaz
D V.K. 2 0,5 o En iyi N Y.C. 2 6 16 Enaz
E 3 0,5 o En iyi T 3 4 33 Enaz
N 4 1 o En iyi R 4 5 38 Enaz
E s 1 50 En iyi o 5 6 28 Enaz
y H.D. 3 o o En iyi L H.T. 2 0,5 42 Orta
4 o o En iyi 3 1 27 İyi
G 5 o o En iyi G 4 1 17 İyi
R H.Ş. 2 o o En iyi R M.U. 5 2,5 38 Orta
u 3 o o En iyi u M.Ç. 3 4 14 Enaz
B 4 o 5 En iyi B Ö.Ç. 2 4 47 Enaz
u 5 0,5 250 İyi u 3 4 17 Enaz
A.E. 2 o o En iyi 4 3,5 61 Enaz
3 o o En iyi 5 2,5 71 Enaz
4 o o En iyi A.Ç. 4 4 59 En az
5 o o En iyi H.K. 4 3,5 52 En az
T.N. 2 o o En iyi 5 3,5 12 Enaz
3 0,5 3 Orta 4 1 s En az s 1 20 İyi
A.S. 2 1 00 En iyi H.K. 5 1 25 İyi S.A. 2 3 00 Orta
Ek Tablo : 7 - V ASOMETR!K ÖLÇÜMLER Olguların her iki eli arasındaki fark değerleri "cc" değerinden
DENEY GRUBU KONTROL GRUBU
smANO T.Ö. T.S. SIRA NO T.Ö. T.S.
1 26 o 1 26 o 2 26 o 2 o o 3 o o 3 26 o
4 66 oo 4 o o 5 26 o 5 66 26
6 o o 6 40 o 7 66 .. 66 7 o o 8 26 o 8 o o 9 o o 9 26 o
10 26 o 10 40 o 11 50 o 11 13 13
12 13 o 12 40 66
13 26 o 13 40 o 14 40 o 14 53 o 15 26 o 15 40 o 16 40 o - - -
Ek Tablo-8 DENEY VE KONTROL GRUPLARININ GANİOMETRİK ÖLÇÜM DEGERLERİ (derece)
EL BAŞ IKINCI ÜÇÜNCÜ DÖRDÜNCÜ BEŞlNCl
BILEG1 PARMAK PARMAK PARMAK PARMAK PARMAK s I AS
..: -ti
R DO A 1 y
MP IP MCP PIP DIP MCP PIP DIP MCP PIP DIP MCP PIP DIP A
.. d
:;a d
e N D A3 A4 AA AA AA AA AA o I
b d b d H5 b d H b d H b d H b d FIE2 d d FEddFE F E E d d F E F E F E E d d F E F E F E E d d F E F E F E E d d F E F E
d o. ı::
~ d E
1 H.Ş. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86N N NN 85N 4470
2 E.Y. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76N N NN 66 N 70N 78 N N NN 73N 70N - - - - - - - - -3 S.A. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 72 88 Cl° NN 70N 7050 - - - - - - - - -
ı:: ı:: .l'! g, o.
] ~ ı::ı ı::
D 4 A.A. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 96N 45 N - - - - - 62N 48 (ı8
E 5 V.T. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80N 20 NN 90N5872 84N 20 NN 92N 62N 82 N 20 NN 98N 6472
"O o "O >. < .,
.l'! .. N 6 s.v. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82N N NN 80 N SON 84 N N NN 76 N 50 N - - - - - - - - -E 7 V.I<. 70 88 78 N 18 NN 93 N 62N 76 N 18 NN 92N65N 82 N 20 NN 90 N 5 6 84 N 20 NN 94N 52 70 - - - - - - - -y
8 A.A. 6'3N - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -G 9 H.D. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88 90 20 16 N 120 N 72 N 86 N 18 18 N 120N 70 N 86N 16 20 N 110N 70N
R 10 H.Ş. 8666 NN NN NN NN 80 N 14 NN 85N 54N 78 N 16 NN 80 N 66N 76 N 16 NN 84N5870 SON 16 N N 88 110 63 65
u 11 A.E. NN NN 55 60 40N 78 90 78 90 o NN 86N 70N 76 90 2 NN 94 N 70N 86 N O NN 1CJ5N 66 N 88 N O N N 114 N 65 N
B 12 T.V. 9064 - - - - - - 4890 82 N 20 NN 110N 60 N 84 N 20 NN 115 N 60 72 88 N 20 NN 100N 70 70 86N 20 N N 116115 76 65
u 13 N.N. - - - - - - - - 6 90 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -14 A.S. - - - - - - - - - - - - - - - 70N 72N - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -15 H.K. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 54 102 61 73
a "O "O :::: -ı: cı
""' "O ı::
ı:: 1:: cı o
l .~
~ d "O ..ı:
~ E .. cı
] :;a ı:ıı
-ı: ~ <')
16 S.A. - - - - - - - - - - - - - - - o 8 ON - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 ı<.ç. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44 86 56 70 - - - - - - - - -
K 2 MÇ - - 4012 - - - - - - 90 90 25 NN 60 85 O N - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -o 3 H.B. 8054 - - NN NN NN 82 - - - - 24 N 56 N 80N N NN 30N 5072 70N N NN 24 96 62 (ı8 76N N NN 4078 54N N 4 H.Ş. - - - - - - - - 32 78 - - - - - - - - - - - - - - 90 110 56 70 - - - - - 22 N 18 N - - - - - - - - -T 5 H.Z. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80N 35N R 6 H.I<. - - - - - - - - - - - - - - - 86 110 6070 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -o 7 N.G. - - - - - - - - - - 98 120 6070 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -L
8 Y.C. 800" - - NN NN NN 30 N Cl° NN 60 118 4665 40 N Cl° NN 75 115 50 52 40 N O NN 90 102 (ı8 60 20N O N N 90 102 35 70
G 9 HT. - - - - - - - - - - 76 62 o 4°N 72 88 6370 (ı8 70 Cl° 2 N 16 98 40 N 52 76 Cl° 6 Cl° 62 100 40 N - - - - - - - - -R 10 MU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34N 38 37
u 11 Mç. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80 120 2666 - - - - - - - - - - - - - - - - - -B 12 O.ç. 40 o 18 6 14 28 52N 24 82 32 76 Cl° 4N 54 78 ON 32 46 Cl° D°N 56 108 O N 28 84 o Cl°N 8664 ON 22 N O 6 N 5854 24 N u 13 AÇ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86N N NN 60 76 25 55 - - - - - - - - -
14 H.K. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 84 N N NN 88 80 38 (ı8 86N N N N 74 118 60 70 15 Ô.A - - - - - - - - 12·85 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
"" ı:: .§ g, J2 'iil d a .o ] e
d ı:ıı :;a ..
Ol
~ e Ol o.
ı:: o ı:: ı:: ~o~ ~ >.Ol cı;;; E
Ci: ı:: -Ol o ~]öl
' Qj e:ı ,.... E t ı::
- o.. Ol m--E ::ı:: :! .... e:ı
o Ul >-Z::ı:: •• ... 1 ........ Zil)-.!-