Post on 24-Oct-2020
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
1
Ehlers-Danlos Syndromkuriosadiagnos eller folksjukdom?
1EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
1
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
2
En mycket vanlig men förbisedd och
missuppfattad diagnos som alla läkare bör
känna till ?
Innediagnos - googlarsjuka ?
Snarare
2EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
2
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
3
Dessa patienter hamnar hos...
allmänläkaren
pga värk, trötthet, arbetsoförmåga
reumatologen
ledvärk, svullnader
neurologen
oklar värk, svaghet, domningar
gynekologen
framfall, blåsrubbningar, dysmenorré, smärtor
ortopeden
recidiverande luxationer
kirurgen och medicinaren
mag-tarmproblem IBS GERD
barnläkaren
sen motorisk utveckling, muskelsvaghet, värk
tandläkaren
div specifika avvikelser, resistent för lokalbedövningsmedel
rehabiliteringsläkaren och smärtläkaren
svårtolkade smärttillstånd
3EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
3
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
4
Förutfattade meningar om EDS ?
En sällsynt diagnos ?
Akrobatiska “gummimänniskor” d v s
Generell överrörlighet + töjbar hud ?
Riskpatienter p g a
blödningsbenägenhet - “kärlkatastrofer”
hjärtproblem sköra vävnader
Recidiverande dis/sub/luxationer
Utredes av kliniska genetiker eller reumatologer ??
4EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
4
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
5
Många upplever dem som
“Jobbiga krävande patienter”
mycket somatiseringsproblematik
mage-tarm, hjärta-cirkulation, yrsel-HV
psykiskt instabila
hävdar svårt nedsatt arbetsförmåga
kräver starka analgetika
Psykosomatik?Somatoformt syndrom ?
Hysteri ?
5EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
5
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
6
Men så här är det...
EDS - en grupp ärftliga bindvävsåkommor med såväl
typspecifika karaktäristika som överlappande drag
Från början dermatologernas kuriosadiagnos
hamnade sedan hos genetikerna
Men de kliniska aspekterna har försummats i många år
6EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
6
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
7
ingår i begreppet HDCT
Heritable Disorders of Connective Tissue
som tidigare omfattande
Men idag uppåt 200 kända ärftliga bindvävssjukdomar
7EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
7
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 8
Nosologi
Berlin 1986 Villefranche 1997 1. Klassisk typ
2. Hypermobilitetstyp3. Vaskulär typ4. Kyfoskolios typ5. Artrokalasi typ6. Dermatosparaxis typ
I Klassisk typ gravidII Klassisk typ mitisIII Hypermobil typIV Arteriell-echymotisk typVI Okulär-scoliotisk typVIIA,B Arthrochalasis multiplexVIIC DermatoparaxisV X-bunden typVIII Peridonti typX Fibronektin brist typXI Familjärt hypermobilitets-
syndromNew York 2016 ?
8EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 8
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
9
Ehlers-Danlos syndrom enligt nuvarande
klassifiering
EDS I-II klassisk typ KEDS
EDS III hypermobilitetstyp EDS-ht HEDS
EDS-IV vaskulär typ VEDS VED
EDS-V Kyfoskolios typ
EDS-VI Artrokalasi typ
EDS-VII Dermatosparaxis typ
9EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
9
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
10
De 3 relevanta typerna
prevalens mekanism Ärftlighet
EDS-klassisk 1:20000 kollagen V AD
EDS-ht 1:5000 1:500 ? ? AD
VEDS/VED 1:100 000 Kollagen III AD
10EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
10
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
11
Vaskulär EDS
VED / VEDS
sällsynt men potentiellt livshotande
rupturer i aorta, artärer, uterus, esofagus, tarmar
Kärlkatastrofer, aneurymsblödning redan 20-30 års åldern
Riskförlossningar (5% mortalitet)
MEN Utgör ej differentialdiagnos på patienter som främst söker för
hypermobilitet, instabila leder och värk.
Men kan övervägas vid uttalad kutan blödningsbenägenhet
(blåmärken, ecchymoser)
11EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
11
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
12
VED
Diagnosen kan och skall säkerställas (remiss klin genetik)
Ett flertal kända mutationer - hälften av fallen är nymutationer
Typisk fenotypbeskrivning kan saknas
Nya behandlingsmetoder förbättrar prognosenhttp://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/3Y/%5bCD3Y%5d/CD3Y.pdf
Upptäcks antingen vid..
Screening av potentiella fall runt ett diagnostiserat fall, eller
Utredning efter allvarlig komplikation typ artärruptur i unga år,
andra hålorganrupturer (uterusruptur)
12EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
12
http://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/3Y/[CD3Y]/CD3Y.pdf
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 13
Diagnostik EDS klassisk typ
Enl. GeneReviews
• Överrörlighet (minst 5 av 9 Beighton poäng)
• Övertöjbarhet i huden
• Blödningsbenägenhet
• Avvikande ärrbildning
• Skör hud, långsam sårläkning
+ flera bikriterier se GeneReviews
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1244/
13EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 13
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1244/
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
14
EDS klassisk typ
• mutation som ger avvikande syntes av kollagen typ V
• Vanlig genetisk test fångar bara drygt hälften
• Anses ej nödvändigt med genetisk utredning vid typiska fall
• Autosomalt dominant ärftlighet med 100% penetrans men
växlande expressivitet
14EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
14
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 15
Peter Beighton
• 1973 Peter Beighton lanserar Beightonskalan i samband med epidemiologisk undersökning av afrikansk befolkning i Sydafrika.
– Beigthonskalan får användning vid definition av EDS
– Tack vare sin enkelhet blir denna metod snabbt vedertagen vid bedömning av generell överrörlighet.
Emeritus Prof. Peter Beighton OMB, MD,
PhD, FRCP, FRCPCH, FRSSA
Professor Peter Beighton was born in
England in 1934 and qualified in medicine at
St Mary’s Hospital, University of London in
1957.
Epidemiologic studies on Easter Island and
in Southern Africa.
He was appointed as Professor of Human
Genetics in the Faculty of Medicine,
University of Cape Town in 1972 and from
1983-1998 he was also Director of the MRC
Unit for Medical Genetics. Society of
Rheumatology, and in 1999 he obtained the
degree of Master of Philosophy in History at
the University of Lancaster, UK. Professor
Beighton retired with Emeritus status at the
end of 1999,
15EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 15
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 16
Beightonskalan
hö vä
• Översträckning armbåge 1 1
• Översträckning knä 1 1
• Tumme mot underarm 1 1
• Lillfinger bakåtböj 90° 1 1
• Handflatorna mot golvet 1
Totalt max 9 poäng
16EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 16
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 1717EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 17
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
18
Ehlers-Danlos syndrom -
hypermobilitetstypen
EDS-ht / EDS-III
• “oäktingen” i EDS familjen
• Ej genetiskt eller biokemiskt kartlagd
• Enbart klinisk diagnostik
• I särklass den vanligaste typen Prevalens uppskattning 0,2 – 0,5 %
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
I Skaraborg således sannolikt > 500 vuxna och
minst 130 Barn/ungdomar med EDS-ht
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
18
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 19
Diagnostik EDS-ht
Överrörlighetstypen (EDS-III)
Kriterier enligt GeneReviews 2016
• Huvudkriterier– Överrörliga leder enligt Beighton minst 5 av 9
poäng
– Mjuk och len hud eventuellt något töjbar.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1279/
19EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 19
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1279/
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 20
EDS-ht bikriterier
• Bikriterier – styrker men ej avgörande – Positiv familjehistoria avs EDS eller ledöverrörlighet
– Upprepade led- eller subluxationer
– Kronisk värk i leder muskler eller rygg
– Blödningsbenägenhet - Blåmärken
– Dysautonomi (IBS GERD m m)
– Neurogen hypotension (ortostatisk intolerans jämte
postural ortostatisk takycardi POTS)
– Tandträngsel
20EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 20
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 21
EDS-ht kriterier : kommentar
• Beighton svårvärderad
– överrörlighet utan besvär vanligt i befolkningen
• Överrörlighet avtar med åren
– kan också maskeras av smärtor, artroser.
– Man bör överväga anamnesisk överrörlighet
• Svårt värdera huden - mjuk len lite degig ?
• Svårt värdera hudtöjbarheten
21EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 21
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 22
EDS-ht muskler leder skelett
Instabilitet, sub/luxationer, dislokationer spontant, frivilligt
eller lätt trauma.
• Axlar, patella, höftleder, fotleder, revben, käkleder,
fingrar
Led och muskelvärk efter fysisk ansträngning
Muskel uttröttbarhet - nedsatt gångsträcka
Artrosutveckling viss riskökning senare i livet
22EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 22
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 23
Överrörlighet- Hypermobilitet
• Ledöverrörlighet utan besvär är vanligt
– Enstaka leder • väldigt vanligt barn, kvinnor, vanligare i Asien Afrika
– Generell överrörlighet GJH• Också relativt vanligt 10-20 (30) %• Vanligt bland ballerinor, dansörer, akrobater
• Diverse syndrom med överrörlighet– Kromosomavvikelse t ex Mb Down, Turner– Övriga HDCT (Marfan, OI m m)– Myopatier– Homocystinuri– Div udda syndrom ofta med karaktäristik fenotyp
23EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 23
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 24
Hypermobilitetssyndromet
HMS
• 1967 Reumatologerna Kirk, Ansell, Bywater - beskrev
• ”The hypermobility syndrome: musculoskeletal
complaints associated with generalized hypermobility”
– Smärta och ledinstabilitet men eljest friska
– Förkortades HMS
24EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 24
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 25
Hypermobilitetssyndromet
Med tiden såg man drag av Marfan och EDS och osteogenesis imperfekta bland HMS patienter
alltså - hör hemma under HDCT
Likheten med EDS-ht framstod allt tydligare
HMS anses numer likvärdigt med EDS-ht
Kallas även JHS Joint Hypermobility Syndrome
25EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 25
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 26
• Am J Med Genet A. 2009 Nov;149A(11):2368-70.
The lack of clinical distinction between the hypermobility type
of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility
syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome).
Tinkle BT1, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D
Am J Med Genet A. 2014 Mar;164A(3):591-6.
Lack of consensus on tests and criteria for generalized joint
hypermobility, Ehlers-Danlos syndrome: hypermobile type
and joint hypermobility syndrome.
Remvig L1, Flycht L, Christensen KB, Juul-Kristensen B.
26EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 26
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19842204https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24464988
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
27
Överrörlighet
27EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
27
http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Derek%20Neilson.pdf
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
28
http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Derek Neilson.pdf
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 29
Diagnostik HMS
• Klinisk diagnos med hjälp av– Beighton skalan 4/9 poäng
– Brighton kriterier
• Extra-artikulära manifestationer– dvs multisystemengagemang
• Familjeanamnes - ärftlighet
29EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 29
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 30
Brighton kriterier för HMS
• Huvudkriterier– Beighton score 4 eller mer– Ledvärk minst 3 mån minst 4 leder
• Bikriterier– Beighton 1,2 eller 3– Ledvärk > 3 mån i en av 3 leder eller ryggvärk– Dislokation/subluxation i mer än 1 led mer än 1 gång– Minst 3 mjukdels inflammationer (epikondylit, tenosynovit, bursit)– Marfanoid dvs lång smal, spindelliknande fingrar m m – Huden mjuk och len ev något töjbar, Striae– Ögontecken (hängande ögonlock, närsynthet)– Åderbråck, eller andra bråck eller prolaps– Mitralis-klaff prolaps
30EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 30
EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 31
Prof Rodney Grahame
• Överrörlighetssyndromet är ett kraftigt
underdiagnosticerat tillstånd
• och dess konsekvenser starkt
underskattade, trots att det är en av de
vanligaste orsakerna till kronisk smärta.
• 45% av patienter som söker pga
”reumatiska” besvär passar in på JHS.
• Överrörlighet i 1 led kan ändå vara JHS.
Honorary Consultant in
Paediatric Rheumatology
at the Great Ormond
Street Hospital for
Children in London and
Honorary Professor at
University College London
in the Department of
Medicine..
31EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 31
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
32
EDS-ht/HMS kännetecken
• Långvariga smärtproblem
• Svårtolkad trötthet - fatigue
• Instabila leder - subluxationer
• Uppenbar hereditet
• Heterogent tillstånd • stor variation i svårighetsgrad, klinisk bild, förlopp
såväl intra som interfamiljärt
32EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
32
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
33
Orsak till smärtorna
Instabila leder - mikrotrauma
Nedsatt propioception
muskelsvaghet primärt-sekundärt
Central smärtmodifiering - sensitisering
33EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
33
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
34
Dysautonomi
• dysmotorik i mag tarmkanal
• ortostatisk intolerans POTS
• HV migrän yrsel
• neuropati sensibilitetsrubbningar
• avvikande temperaturreglering
• Raynaud fenomen
34EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
34
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
35
HMS lindrig variant av EDS-ht ?
Nej !HMS inkluderar fler patienter
men konsekvenser avseende
funktionsnedsättning och
livskvalitet är desamma.
35EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
35
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
36
Typisk sjukhistoriaKvinna med funktionsnedsättande problem vid 25- 30 åå
mensymptom redan från tidiga barnaåren
belastningssmärtor - jobbigt promenera
ofta/ständigt trött - koncentrationssvårigheter
svårt med idrott - tvingas sluta trots intresse
sämre i smb med graviditet - svår foglossning
svårt klara förvärvsarbete pga värk och trötthet
Positiv hereditet
överrörliga leder
subluxationer
multisystemengagemang - dysautonomi
36EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
36
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
37
Tillstånd där EDS/HMS bör övervägas hos barn
och ungdomar
svår förstoppning
frekventa svimningar, yrsel
Ätproblem, sväljningssvårigheter
Grovmotorisk försening, muskelsvaghet
Blåmärken - barnmisshandel?
komplexa sjukhistorier MbP ??
37EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
37
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
38
Behandling
38EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
38
Vem ställer diagnosen ?
•Reumatologen nej
•Ortopedläkaren nej
•Kliniska Genetiker nej
•Smärtläkare ?
•Rehabiliteringsläkare MMR ?
•Privata kliniker ja kostar 3000:- (gotahalsan)
•Västerviks rehab klinik ja, men kräver remiss
•Allmänläkaren ? möjligen - i mån om kunskap och resurser
Vårdprogram från Region Linköping, Jönköping och Kalmar
39EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
39
http://gotahalsan.se/http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=22189&nodeId=41498
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
40
Take home message....
Nästa patient med långvariga oförklarliga smärtor
+ diverse “funktionella symptom” + nedsatt
arbetsförmåga + uttalad trötthet
Glöm ej
•anamnes ända sedan barnaåren
•ärftligheten (pedigree)
•Och läs på
Think EDS-ht/HMS
40EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
40
hypermobilitet.se
41EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
41
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
42
End
42EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
EDS-ht/HMS nov 2016
Eric Ronge
42