Post on 31-May-2022
Dott. Francesco Paolo Brunese Pediatra di Famiglia
• Le allergie possono svilupparsi a qualsiasi età, ma solitamente esordiscono nell’infanzia e durano per alcuni anni, spesso per tutta la vita
• Le allergie sono le patologie croniche più frequenti nei bambini e nei giovani
• I pazienti con una patologia allergica hanno un alto rischio di svilupparne altre
• Nei bambini molto spesso ad una malattia allergica ne segue un'altra (marcia allergica)
• Le allergie hanno andamento familiare, ma sempre più casi insorgono in soggetti senza una precedente storia familiare di allergia.
• Asma e rinite allergica molto frequentemente coesistono nella stessa persona
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
10% circa in quelli senza familiarità positiva per allergia 20-30% circa in quelli con familiarità positiva per allergia
Prevalenza malattie allergiche nei bambini:
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
Prevalenza malattie allergiche nei bambini:
Costi malattie allergiche: ASMA
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
…Oggi si abusa di diagnosi di «allergia». Ne nasce spesso una confusione terminologica, concettuale e clinica che porta a smarrimenti diagnostici e alla richiesta di esami molto spesso costosi e soprattutto inutili…
A. Vierucci
«Presunti» allergici
Da parte dei genitori
• Autopresunzione («Saperne più del medico» –
Alimenti sgraditi)
• Internet – Media – Riviste
• Metodologie diagnostiche non validate (Test di
Citotossicità – Vega Test – Test di Chinesiologia
applicata - Analisi del capello)
«Presunti» allergici
Da parte del medico
• Anamnesi non adeguata
• Errata interpretazione dei sintomi
• Provvedimenti terapeutici «frettolosi» che conducono
ad una situazione dove diventa difficile tornare
indietro
«Presunti» allergici
Circa 50% delle presunte allergie
non è vera allergia
«Presunti» allergici
Da parte del medico
572 bambini inviati per sintomi suggestivi di allergia hanno effettuato un prick test 333 allergici (59.2%) 239 non allergici (41.8%) 5% aveva un la storia di un prick test positivo eseguito
in precedenza
«Presunti» allergici
Frequenza dei sintomi
Modalità di gestione delle patologie allergiche da parte dei pediatri del territorio della regione Lazio (2013)
Modalià di gestione delle patologie allergiche da parte dei pediatri del territorio della regione Lazio
Modalià di gestione delle patologie allergiche da parte dei pediatri del territorio della regione Lazio
Prestazioni aggiuntive di self help diagnostico-terapeutico
INDICAZIONI
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
INDICAZIONI
• Anamnesi • Esame clinico • Prick Test
ALLERGOPATIE …….carattere di accessionalità delle manifestazioni cliniche….
Al momento dell’osservazione, l’obiettività clinica potrebbe essere del tutto negativa (utile ripetere osservazione in fase acuta)
La raccolta e l’interpretazione dei dati anamnestici costituiscono la premessa alla diagnosi di qualsiasi
forma morbosa
ANAMNESI
Prevalenza malattie allergiche nei bambini:
Grabenhenrich et al. JACI 2014
Prevalenza malattie allergiche nei bambini:
ANAMNESI – Sintomi Respiratori Frequenza, gravità, durata, stagionalità dei sintomi Impatto sulla qualità della vita, sul rendimento lavorativo e
scolastico, sulle attività quotidiane e sul tempo libero Presenza di fattori scatenanti in ambiente domestico o lavorativo Accertarsi se viene seguita profilassi ambientale ed i suoi
eventuali effetti
Indagare sull’efficacia di trattamenti già effettuati
Caratteristiche delle riacutizzazioni
Concomitante presenza di altri sintomi (Tosse cronica,
Ipo/Anosmia, Respirazione orale notturna, Sonno disturbato,
Congiuntivite)
ANAMNESI – Allergia alimentare
Età dell’epoca della reazione Tipo di alimento in causa e sua modalità di preparazione Tipo di sintomo presentato Tempo intercorrente tra l’esposizione e la manifestazione del
sintomo
Quantità di alimento che ha determinato reazione
Ripetizione della reazione con lo stesso alimento
Reazione da contatto con alimento
Sintomatologia allergica nei bambini
Sintomatologia allergica nei bambini: FOOD ALLERGY
Sintomatologia allergica nei bambini: DERMATITE ATOPICA
Criteri Diagnostici AIEA
Diagnosi
Sintomo
Il percorso diagnostico in allergologia
Diagnosi
Sintomo
Il percorso diagnostico in allergologia
Sintomatologia allergica nei bambini
SINTOMO
Suggestivo
Ricorrente
Persistente
ESECUZIONE
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
PRICK TEST
• Elevata accuratezza
• Semplicità di esecuzione ed interpretazione
• Minima invasività
• Rischio quasi nullo di effetti collaterali
• Costi modesti
PRICK TEST: Meccanismo Fisiopatologico
• Principio generale di verificare se sulla superficie
dei mastociti sono presenti IgE specifiche per
l’allergene in questione.
• Reazione reaginica o IgE mediata
• Allergene (penetrato attraverso la cute mediante la
lancetta) raggiunge il mastocita e si lega a 2 IgE
adiacenti (cross-linking), attiva la degranulazione
con liberazione dei mediatori (istamina e altri)
• Istamina induce vasodilatazione, aumento
permeabilità vasale, essudazione plasmatica e
formazione dell’eritema e del pomfo
PRICK TEST: Età
• Possono essere eseguiti a qualsiasi età
(dal primo mese già reattività cutanea istamina)
• Al di sotto dei 3 aa:
Numero mastociti cute
Numero di recettori per le IgE
Rilascio di mediatori
Produzione di IgE da parte del Linfocita B
Reattività cutanea all’istamina
PRICK TEST: Età
PRICK TEST: Metodologia – Allergeni
• Allergeni : proteine o glicoproteine con peso molecolare 5-60 Kda
resistenti alle variazioni del PH, agli enzimi proteolitici e al calore
• Concentrazione allergeni variabile a seconda della ditta
• Possibile presenza di molecole allergeniche contaminanti
• Possibile non siano contenute tutte le molecole allergeniche proprie della
fonte
• Standardizzazione : Unità Biologica
• Quantità allergene che determina la formazione di un pomfo di un certo
diametro in un certa percentuale di soggetti sensibilizzati con medesimi
sintomi
PRICK TEST: Metodologia – Allergeni
Alcuni di questi estratti possono essere prodotti sia come allergeni singoli che come miscele. La concentrazione degli estratti allergenici può essere espressa in: peso/volume (1 mg/ml; 5 mg/ml; 1%, 2%, 4%) Unità Istamino Equivalenti HEP: (10, 30, 100 HEP/mL) Unità Biologiche Diagnostiche DBU definite come 1/100 dell attività allergenica di un estratto che provoca mediamente un pomfo pari a quello ottenuto con Istamina 10 mg/ml: (100 DBU/mL)
L’attività biologica è correlata alla concentrazione degli estratti allergenici e viene espressa, a seconda degli allergeni, in: unità P/V (relazione PESO/VOLUME) - HEP (Histamine Equivalents Prick-test) oppure in Mcg/ml. Per alcuni estratti il contenuto di allergene maggioritario viene quantificato ed espresso in UM (Unità di Massa - mcg/ml).
Indice di Reattività - IR (100 IR = concentrazione che induce un pomfo di 38mm2
PRICK TEST: Metodologia – Scelta Allergeni
ALIMENTI LATTE
UOVO
MERLUZZO
ARACHIDE (LEGUMINOSE)
GRANO
MELA - PESCA
MANZO – POLLO – NOCCIOLA -
GAMBERETTI
INALANTI DERMATOFAGOIDI (DP – DF)
ALTERNARIA – CLADOSPORIUM -
ASPERGILLUS
EPITELIO CANE - GATTO
GRAMINACEE
PARIETARIA
OLIVO
COMPOSITE (AMBROSIA –
ARTEMISIA)
CIPRESSO – PLATANO – BETULLA –
NOCCIOLO - ONTANTO
PRICK TEST: Metodologia – Lancette
• Lancette per puntura epicutanea
• Preferibile usare lancetta sterile
monouso (punta di 1 mm tipo Morrow
Brown) effettuando una puntura
perpendicolare alla cute (quantità di
estratto che mediamente entra nella
cute è di 0.016 µ/l)
• Esistono lancette con punta più lunga
che necessitano di una puntura con
inclinazione di 45° rispetto alla cute
che va innalzata senza far fuoriuscire
sangue
• Multitest meno utilizzati in pediatria
PRICK TEST: Metodologia – Esecuzione
• Superficie volare avambraccio (maggior numero di mastociti –
fino a 3cm dalla piega del gomito e 5cm dal polso)
• Pulizia cute (alcool per «sgrassare» cute)
• Allergeni a distanza di 3 cm in senso trasversale e longitudinale
(nel bambino non oltre i 10 per avambraccio)
• Lancetta punta 1mm 90° (1 per ogni Allergene)
• Lancetta punta più lunga (tipo pungidito) 45°
• Eseguire sempre controllo positivo (Istamina) e negativo
(Soluzione glicerosalina)
• Mettere segno per identificare allergene
• Asciugare dopo circa 1 minuto (tamponando e non strofinando)
• Leggere il risultato dopo 15-20 minuti
PRICK TEST: Metodologia – Lettura Qualitativa
Risposta
Lettura
Esito
- Reazione uguale al controllo negativo Negativo
+ Reazione da meno di ½ fino a ¼ rispetto a quella indotta
dall’istamina cloridrato
Negativo
++ Reazione minore (fino a ½) rispetto a quella indotta
dall’istamina cloridrato
Positivo
+++ Reazione da meno del doppio fino a una uguale a quella indotta
dall’istamina cloridrato
Positivo
++++ Reazione doppia o superiore al doppio di quella indotta
dall’istamina cloridrato
Positivo
PRICK TEST: Metodologia – Lettura Quantitativa
• POSITIVO diametro medio ≥ di 3 mm (Dmax + Dmin /2)
l’area del pomfo ≥ di 7 mm2
(non viene considerata la risposta all’istamina)
• SKIN INDEX rapporto tra il diametro medio del pomfo
indotto dall’allergene e quello dall’istamina
per non sottostimare una sensibilizzazione
specie nelle età più piccole
3 cm
5 cm 3mm
3 cm
5 cm
3 cm
5 cm
PRICK TEST: Metodologia – Farmaci da evitare
PRICK TEST: Metodologia – Controindicazioni
• Iperreattività cutanea (dermografismo)
• Dermatite Atopica estesa
• Patologie cutanee estese anche non di natura allergica
• Orticaria acuta in atto
• Cute non sana nei distretti interessati (abrasioni – ustioni -
grattamento)
• Malattia allergica grave in fase acuta
• Valutazione attenta nei soggetti «psicolabili»
PRICK TEST: Metodologia – Falsi Negativi
• Iporeattività cute Età - Farmaci
• Iporeattività cute dopo una reazione intensamente positiva (refrattarietà
24-48 ore)
• Presenza IgE specifiche per uno specifico allergene solo nell’organo
interessato (Mucosa nasale - congiuntivale)
• Estratti inattivi (conservazione non adeguata – scadenza)
• Tipo di lancetta non adeguata – Scarsa penetrazione cutanea
dell’allergene per pressione non adeguata
• Sede del test
PRICK TEST: Metodologia – Falsi Positivi
• Iperreattività cute Orticaria in atto
• Estratti troppo concentrato (non standardizzato)
• Inquinamento estratto (scambio flaconcini – scambio contagocce)
• Utilizzare una lancetta per più test asciugando la punta (la lancetta deve
essere cambiata dopo ogni singolo test)
• Trasporto di una goccia di allergene da una zona all’altra durante il test o
durante l’asciugatura
• Eccessiva vicinanza tra le gocce (<2cm) (riflesso assonico determina
liberazione neuropeptidi che inducono reazione infiammatoria nella zona
circostante)
PRICK TEST: Metodologia – Rischi
• Eventi avversi rarissimi
• Reazione locale ampia non rara / Reazione ritardata e prolungata più rara
• Reazioni segnalate 0.03-0.04%.
Maggioranza di reazioni non allergiche (Lipotimia – Malessere)
Reazioni allergiche lievi (Orticaria – Broncospasmo – Ipotensione)
• Nei bambini reazioni più frequenti con Prick by Prick e in presenza di dermatite
• Negli adulti reazioni più frequenti in asmatici con forte positività al prick test
• 1 caso fatale in un adulto asmatico sottoposto a 90 test contemporaneamente
• 6 casi fatali in bambini test cutanei intradermici
PRICK TEST: Metodologia – Precauzioni
• Bambini < 6m se dermatite atopica diffusa
• Storia precedente di anafilassi con l’allergene da testare
• Asma bronchiale grave (non controllata)
• Sintomi allergici gravi in atto
• Prick by Prick (eventuale test senza puntura per 2-3 minuti)
• Test con lattice
• Test con estratti non standardizzati
• Effettuare l’esame sempre in ambiente ambulatoriale e in presenza di un medico
• Avere sempre a disposizioni farmaci e presidi per fronteggiare una reazione grave
INTERPRETAZIONE
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
PRICK TEST: Interpretazione • SENSIBILITA’ VP/VP+ FN x 100
• SPECIFICITA’ VN/VN+ FP x 100
• SENSIBILITA’: tanto più alta quanto minore
è il numero dei falsi negativi
• SPECIFICITA’: tanto più alta quanto minore
è il numero dei falsi positivi
Valore Predittivo Negativo (VPN): probabilità che un test negativo correli con una
tolleranza
Valore Predittivo Positivo (VPP): probabilità che un test positivo correli con una
malattia
PRICK TEST: Interpretazione
• Test positivo non significa sempre allergia
• I concetti di Atopia – Sensibilizzazione – Allergia non si
identificano (30-35% Atopici non presentano una malattia
allergica)
• Il numero degli allergeni positivi non indica il numero delle
allergie
• Un prick test positivo per un allergene non significa
necessariamente che il soggetto abbia dei sintomi scatenati da
quel determinato allergene
PRICK TEST: Interpretazione
ALLERGIA
SENSIBILIZZAZIONE
ATOPIA
Presenza di manifestazioni cliniche correlate alle sensibilizzazioni
Produzione IgE specifiche verso specifici allergeni determinata da stimoli ambientali
Tendenza geneticamente determinata a produrre IgE verso antigeni ambientali
PRICK TEST: Interpretazione
• SENSIBILITA’ verso Allergeni Alimentari 30 - 90%
• SPECIFICITA’ verso Allergeni Alimentari 20 - 60%
• SENSIBILITA’ verso Allergeni Inalatori 80 - 97%
• SPECIFICITA’ verso Allergeni Inalatori 70 - 95%
PRICK TEST: Interpretazione
• VALORE PREDITTIVO POSITIVO (VPP) circa 50%
• VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (VPN) 90-95%
The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis Soares-Weiser et al. Allergy 2014
PRICK TEST: Diametro Pomfo e Correlazione clinica (VPP)
ALIMENTO
DIAMETRO
POMFO
(> 2aa)
DIAMETRO
POMFO
(< 2aa)
LATTE 8 mm 6 mm
UOVO 7 mm 5 mm
ARACHIDE 8 mm 4 mm
INALANTE
DIAMETRO
POMFO
(> 2aa)
DP - DF 3 mm
GRAMINACEE
PARIETARIA
7 mm
OLIVO 6 mm
ALTERNARIA 8 mm
CANE
GATTO
10 mm
7 mm
Prick by Prick
SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA
PRICK by PRICK: Metodologia – Esecuzione
• Possibile causa di FALSA NEGATIVITA’ del prick test è dovuta alla
perdita di frazioni antigeniche nel processo di allestimento degli
estratti industriali (particolare labilità di alcuni allergeni alimentari,
soprattutto vegetali)
• I cibi freschi, specie frutta e verdura, ma anche altri alimenti, mostrano
quindi spesso una potenza maggiore rispetto agli estratti commerciali
• Gli alimenti devono essere freschi e non congelati o in scatola per la
possibile perdita di alcune proprietà allergizzanti
• Il grado di maturazione di un alimento varia la sua allergenicità
alimento testato deve essere nelle condizioni in cui viene mangiato
PRICK by PRICK: Metodologia – Esecuzione
• Se alimento solido pungere l’alimento fresco con una
lancetta e poi eseguire regolare pressione sulla cute
• Se alimento liquido applicare una goccia sulla cute e
immergere direttamente la lancetta.
PRICK BY PRICK
VALORE PREDITTIVO POSITIVO (VPP)
The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis Soares-Weiser et al. Allergy 2014
• Maggiori segnalazioni di reazioni sistemiche rispetto al
prick test con estratti allergenici
PRICK TEST: Ripetizione
• 18-24 mesi
PRICK TEST: Costi
• 10-20 Euro /Allergene
• 80 Centesimi / confezione 10 lancette
Caffè?
Dott. Francesco Paolo Brunese Pediatra di Famiglia
OSSIMETRIA
• Esame che misura la saturazione dell’ossigeno del sangue senza
necessità del prelievo ematico
• Monitoraggio attendibile – continuo – non invasivo della funzione
respiratoria del paziente
OSSIMETRIA:Saturimetro
• Ossigeno nel sangue è sostanzialmente presente legato all’emoglobina
(98%) e il restante 2% è disciolto nel plasma
• Emoglobina può essere legata all’ossigeno (Ossiemoglobina – HbO2)
oppure non legata (Emoglobina ridotta – HHb)
• La saturazione periferica di ossigeno (SpO2) esprime il rapporto tra
HbO2 e tutte le altre forme di Hb presenti nel sangue
• Indica la percentuale di molecole di emoglobina saturate dall’ossigeno
• Indicatore della pressione di ossigeno disciolto nel sangue ovvero di
quanto ossigeno è in grado di muoversi dallo spazio aereo dei polmoni
al sangue
OSSIMETRIA:Saturimetro
• Illuminando un dito con un led, la sua luce lo attraversa e viene
attenuata dalle strutture attraversate
• Il saturimetro sfrutta la capacità di assorbimento della luce da parte
dell'emoglobina e la naturale pulsazione del flusso sanguigno nelle
arterie per misurare il livello di ossigeno nel corpo
OSSIMETRIA:Saturimetro
• Un dispositivo chiamato sonda è dotato di una sorgente e
un rilevatore di luce e un microprocessore che confronta
e calcola le differenze tra un'emoglobina ricca di
ossigeno rispetto a una carente
• Su un lato della sonda è montata una sorgente luminosa
con due differenti tipi di luce: infrarossa e rossa
• Questi due fasci di luce vengono inviati attraverso i
tessuti del corpo verso il rilevatore di luce sull'altro lato
della sonda. L'emoglobina che è più satura di ossigeno
assorbe più luce infrarossa, mentre quella povera di
ossigeno assorbe più luce rossa
OSSIMETRIA:Saturimetro
• Il microprocessore all’interno della
sonda calcola la differenza e converte
le informazioni in un valore digitale
• Le misurazioni di assorbimento della
luce relative vengono eseguite più
volte ogni secondo e vengono poi
elaborate per dare una nuova lettura
ogni secondo circa
• Al termine, viene mostrata la media
delle rilevazioni degli ultimi tre
secondi
OSSIMETRIA:Saturimetro
OSSIMETRIA:Saturimetro
OSSIMETRIA:Saturimetro
EMOGLOBINA
OSSIMETRIA:Saturimetro
Valori SpO2 in età pediatrica
SpO2 NORMALE 97-100 %
5° PC 95-96 %
LIEVE IPOSSIA 93-95 %
ALLARME < 92 %
SpO2 PaO2
% mmHg
10 10.3
20 15.4
30 19.2
40 22.8
50 26.6
60 31.2
70 36.9
80 44.5
90 57.8
95 74.2
97.5 99.6
99.9 100
T = 37° pH = 7.40
OSSIMETRIA:Saturimetro
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
SpO2 FC
PI Nome e Range differenti
Maggiore Perfusione = segnale più
intenso
Variazioni (sede – individuali)
Nessuna correlazione con SpO2
e FC
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
Recentemente si sono
sviluppate nuove tecnologie
(SET - Signal Extraction
Technology) che attraverso
filtri adattivi hanno permesso di
analizzare il segnale
dividendolo nei suoi
componenti fondamentali ed
eliminando i cosiddetti «rumori
di fondo».
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici
Fonti luminose esterne
• Disturbo di ricezione del segnale
• Coprire con un panno il saturimetro
OSSIMETRIA:Saturimetro – Indicazioni
• Nel lattante possibili lievi
desaturazioni in corso di infezioni
virali delle alte vie con ostruzione
nasale
• Ripetere valutazione clinica e
saturazione dopo accurata igiene
delle fosse nasali
• La saturimetria aumenta la
sensibilità di diagnosi della
polmonite associata a esame
obiettivo, valutazione della tosse,
dispnea e frequenza respiratoria
Prestazioni aggiuntive di self help diagnostico-terapeutico
E' importante essere coscienti che nonostante
l'SpO2 sia precisa ed estremamente utile nell'uso
clinico è solo una parte della valutazione dello stato
del paziente e non deve essere mai usata come
unico mezzo per il monitoraggio dello stato di
ossigenazione e ventilazione del paziente con
difficoltà respiratoria
OSSIMETRIA:Saturimetro – Conclusioni
Pulse Oxymetry in Pediatric Practice Fouzas et al. Pediatrics 2011