Post on 05-Jun-2018
DIAGNOSI CLINICA e
ACCERTAMENTO di MORTE
Dott.ssa Marina Munari
Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia “Egidio Meneghetti”Sezione di Anestesiologia e Rianimazione
La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le
funzioni encefaliche
Art.1 Legge 23/12/1993 n°578
1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando
la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallodi tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte lefunzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalitàdefinite con decreto emanato dal Ministero della sanità.
2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali
definite con decreto emanato dal Ministero della sanità.
Art.2 Legge 23/12/1993 n°578
ACCERTAMENTO DI MORTE
LESIONE CEREBRALE ACUTA
Lesionecerebrale
F Procaccio, 1997
Survival
Vita Morte
ComaMorte
cerebrale
Shockspinale
ACC
DIAGNOSI DI MORTE IN RIANIMAZIONE
ModalitModalitàà DiagnosiDiagnosi Accertamento Accertamento della mortedella morte legalelegale
arrestoarresto
cardiacocardiaco clinicaclinica ECGECG
necrosinecrosi clinicaclinica osservosserv.clinica.clinica
encefaloencefalo (criteri neurologici)(criteri neurologici) EEG (CBF)EEG (CBF)
DIAGNOSI DI MORTE
DIVARIOtra la percezione immediata e il linguaggio
degli strumenti di rianimazione
problema da considerare:
LA CORTECCIA CEREBRALE
Consapevolezza di Consapevolezza di ssèè e degli altri:e degli altri:
Contenuto della Coscienza
IL TRONCO ENCEFALICO
• stato di veglia
• funzione cardiaca
• attività respiratoria
• omeostasi termica
• regolazione pressoria
• secrezione endocrina
Funzioni che permettono la vita,
l’adattamento alle richieste dell’ambiente.
STATO VEGETATIVO
Quando la corteccia cerebrale è diffusamente
compromessa il contenuto della coscienza contenuto della coscienza è
irrimediabilmente perso.
Il paziente è in stato di veglia, talora compie movimenti
spontanei afinalistici, ha anche qualche reazione
‘pseudoemozionale’ (lacrimazione riflessa)
i meccanismi omeostatici del tronco funzionano e
la sopravvivenza è garantita.
MORTE
Quando Quando èè compromesso il tronco encefalicocompromesso il tronco encefalico� per lesione diretta,
� secondariamente leso da edema cerebrale massivo (conseguente a gravi traumi cranici e/o estese lesioni focali dell’encefalo)
il soggetto entra in comacoma e perde i meccanismi di
autoregolazione fondamentali per la sopravvivenza.
Quando la lesione del tronco encefalico ètotale e irreversibile si parla di morte del paziente.
Caso clinicosesso femminileetà 47 anni
Ananmesi: - ipertensione arteriosa- uso di estroprogestinici
Epicrisi: - pregressa caduta ?- disartria/afasia- episodio sincopale
Ricovero in PS →→→→ GCS E4V5M6 Disartria Cefalea
TAC: sfumata ipodensità frontale dx
Crisi convulsiva generalizzata →→→→ COMA →→→→ IOT
TAC: focolaio emorragico F dx, riduzione diffusa dei limiti tra corticale e sottocorticale e nuclei della base
Sedazione: - Midazolam 0.2 mg/kg/h
- Propofol 2mg/kg/h
GCS E1VtM4
Pupille miotiche
Riflesso corneale + +
Riflesso fotomotore + +
Riflesso ciliospinale + +
Riflesso oculocefalico assente
PIC 25 mmHg CPP 70 mmHgComparsa di anisocoria dx >sx (3:1)
Riflessi del tronco presenti
PIC 44 mmHg CPP 60 mmHg
TAC: presenza di infarcimenti emorragici frontoparietali bilaterali; cavità ventricolari piccole,
lievemente deviate verso sx, scarsa rappresentazione dei solchi corticali
Progressiva compromissione rostro-caudale della funzione cerebrale che
causa la perdita del controllo centrale
delle funzioni vitali
CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
INCAPACITÀ A MANTENERE UN’OMEOSTASI INTERNA CONSEGUENTE ALLA PERDITA DI FUNZIONALITÀ DEL TRONCO ENCEFALICO
• Apparato respiratorio
• Apparato cardiocircolatorio
• Regolazione bilancio idroelettrolitico
• Termoregolazione
• Assetto emocoagulativo
CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
NALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI DI:
CONSEGUENZE DELLA NECROSI DEI CENTRI RESPIRATORI
• Apnea
• Assenza dei riflessi di difesa delle vie aeree
• Alterazioni a carico dell’epitelio bronchiale (ciglia epiteliali)
APPARATO RESPIRATORIO
APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
NECROSI NECROSI CENTRI CENTRI
VASOMOTORIVASOMOTORI
VASOPLEGIA NEUROGENA
IPOTENSIONE
SOFFERENZA ISCHEMICO-ANOSSICA ORGANI E TESSUTI
SOFFERENZA ISCHEMICOSOFFERENZA ISCHEMICO--ANOSSICA ORGANI E TESSUTIANOSSICA ORGANI E TESSUTI
IPOVOLEMIA
DISIDRATAZIONE
� RESTRIZ. IDRICA
� POLIURIA PER:
�TERAPIA DIURETICA
�GLICOSURIA
�DIABETE INSIPIDO
� EMORRAGIE
ALTERAZIONI CARDIACHE
� TRAUMA
� IPOTERMIA
� DISIONEMIE:
�IPO-IPERKALIEMIA
�IPERNATRIEMIA
�IPOFOSFATEMIA
CONSEGUENZA DELLA NECROSI DELL’ASSE IPOTALAMO- IPOFISARIO
Deficit Deficit increzioneincrezione ADH DIABETE INSIPIDOADH DIABETE INSIPIDO
ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE
POLIURIA IPERNAPOLIURIA IPERNATRIEMIATRIEMIA
IPEROSMOLALITIPEROSMOLALITÀÀ PLASMATICA PLASMATICA IPOOSMOLALITIPOOSMOLALITÀÀ URINARIAURINARIA
DIAGNOSI DI MORTE
5 PARAMETRI FONDAMENTALI:
� Stato di incoscienza
� Lesione cerebrale compatibile con la diagnosi di morte (evidenziata alla TAC o RMN)
� Assenza dei riflessi / funzioni del tronco(pupille midriatiche e non reagenti alla luce, assenza dei riflessi corneali, oculocefalico, oculovestibolare, carenale, assenza di risposta allo stimolo doloroso nel territorio del trigemino, assenza di respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia)
� Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto), o di CBF
� Irreversibilità
SCOMPARSA DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE
Condizione irrinunciabile
TAC deve evidenziare:
natura della lesione
alterazioni strutturali encefaliche
EZIOPATOGENESI
CONDIZIONI DI BASE
Stabilità emodinamica
Temperatura > 35 °C
Assenza di alterazioni metaboliche
Esclusione di stati di intossicazione da:alcool etilico
droghe
sostanze tossiche
farmaci depressori del SNC
stato di incoscienza
assenza di riflesso corneale , riflesso fotomotore, riflessi oculocefalico e oculovestibolare
assenza di reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del V nervo cranico
assenza di riflesso carenale
assenza di respirazione spontanea
Legge 29.12.93 n.578
D.M. 22.08.94 n 582
Valutazione clinica neurologica
Riflesso fotomotore: via afferente NERVO OTTICO (II n.c.)
via efferente NERVO OCULOMOTORE (III n.c.)
Riflesso corneale: via afferente NERVO TRIGEMINO (V n.c.)
via efferente NERVO FACCIALE (VIII n.c.)
Riflesso oculocefalico: via afferente NERVO ACUSTICO (VIII n.c.)via efferente NN. OCULOMOTORE,TROCLEARE,
ABDUCENTE (III n.c., IV n.c., VI n.c.)
Riflesso oculovestibolare: via afferente NERVO ACUSTICO (VIII n.c)via efferente NERVO OCULOMOTORE,
ABDUCENTE (III n.c., VI n.c.)
Riflesso glosso-faringeo: via afferente NERVO GLOSSOFARINGEO (IXn.c.)via efferente NERVO VAGO (X n.c.)
Riflesso carenale: via afferente: NERVO VAGO (X n.c.)via efferente: NERVO VAGO (X n.c.)
Fonte luminosa diretta
Trauma oculare diretto (lesione n.ottico)
Compressione III n. cranico
Somministrazione atropina
RIFLESSO FOTOMOTORE
costrizione costrizione
pupillarepupillaren.oculomotore (III n.c.)
n.ottico (II n.c.)
RIFLESSO CORNEALE
Stimolazione con corpo estraneo della cornea
Trauma oculare diretto
Edema corneale
Somministrazione miorilassanti
n. faciale (VII n.c.)contrazione contrazione
palpebralepalpebrale
n.trigemino (V n.c.)
RIFLESSO OCULOCEFALICO
deviazione deviazione
oculareoculare
n.acustico (VIII n.c.)III, IV, VI n.c.
Rapidi movimenti orizzontali della testa
RIFLESSO OCULOVESTIBOLARE
deviazione deviazione
oculareoculare
n.acustico (VIII n.c.)III, VI n.c.
Iniezione di 50cc di acqua fredda 4 °C
EmotimpanoPerforazione del timpano
Risposte motorie
nessuna risposta motoria nè segni di decorticazione o decerebrazione dalla stimolazione nel territorio del nervi cranici n.trigemino
CORTECCIA SOMATOSENSORIALE
LEMINISCO TRIGEMINALE
GANGLIO TRIGEMINALE
RAMO OFTALMICO V
RAMO MASCELLARE V
RAMO MANDIBOLARE VNUCLEO PRINCIPALE DEL V
NUCLEO SPINALE V
TERRITORIO DEL TRIGEMINO
NUCLEO MESENCEFALICO
RIFLESSO CARENALE
Stimolazione tracheale e carenale con sondino
Somministrazione miorilassanti
n. vago (X n.c.) Tosse riflessa o Tosse riflessa o
movimenti diaframmaticimovimenti diaframmatici
n.vago (X n.c.)
TEST DELL’APNEA
HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA
DEL RESPIRO SPONTANEO130
98
130 78 23
VALORI DI PCO2
SUPERIORI A 60mmHg
valore sufficiente a
provocare il massimo
stimolo dei centri del
respiro
Preossigenare il paziente con O2 100% e modificare i parametri di ventilazione per innalzare la PaCO2
Eseguire emogasanalisi di riferimento
Deconnettere il soggetto dal ventilatore e assicurare un’adeguata ossigenazione attraverso un sondino introdotto nel tubo tracheale con O2 2-3 l/min
Verificare l’assenza di attività respiratoria
Eseguire emogasanalisi per verificare il raggiungimento di
PaCO2 ≥≥≥≥ 60 mmHg pH < 7.40
TEST APNEAAssenza di respiro spontaneo
La prova di apnea conclude l’esame clinico mirato alla diagnosi di morte
MORTE “CEREBRALE” E RIFLESSI SPINALI
Encefalo in necrosi
Midollo senza
controllo superiore
Buona ossigenazionedei neuroni midollari
ShockMidollare
Recupero funzionalità
Ipereccitabilità
1
2
3
• Riflessi plantari
• Rifl. cutaneo-addominali
• Riflesso cremasterico
• Rifl. di flessione-retrazione
• Rifl. estensione-pronazione
• Riflessi osteotendinei
ATTIVITÀ MOTORIA SPONTANEA E RIFLESSA DI ORIGINE MIDOLLARE
• Movimenti flessione ed estensione estremità
• Movimenti elevazione delle braccia
• Segno di Lazzaro
• Movimento sequenzialedelle dita del piede
ATTIVITA’ MOTORIA SPONTANEA
ATTIVITA’ MOTORIA RIFLESSA
EEGindagine obbligatoria per legge
eseguito secondo modalità tecniche riportate
Legge 29.12.93 n.578
D.M. 22.08.94 n 582 art 2-3
Accertamenti strumentali
EEGSilenzio elettrico: assenza di attività elettrica cerebrale spontanea
e provocata di ampiezza > 2 µV per una durata continuativa di 30’
Metodologia strumentale
Numero elettrodi
Derivazioni mono-bipolari
Impedenze
Amplificazione
Costanti di tempo
Reattività alla stimolazione
Durata e numero registrazioni
Registrazione su carta
Diagnosi clinicasemplice e sicura
Deve essere completa,sistematica, rigorosa
Minimo dubbio
Flusso cerebraleFlusso cerebrale
Indagini strumentali atte ad identificare l’assenza di flusso ematico cerebrale
obbligatorio in casi particolari
Legge 29.12.93 n.578
D.M. 22.08.94 n 582 art 2-3
Accertamenti strumentali
• Angiografia cerebrale 4 vasi
• SPET cerebrale
• Doppler transcranico
… indagini complementari atte ad evidenziare l’esistenza di flusso ematico cerebrale:
a) bambini di età inferiore a 1 anno
b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica pregressa) … In alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale l’iter può essere procrastinato fino all’avvenuta normalizzazione delle situazioni predette
c) diagnosi eziopatogenetica non certa
d) riflessi del tronco non esplorabilie) elettroencefalogramma (EEG) non eseguibile
Legge 29.12.93 n.578
D.M. 22.08.94 n 582 art.2 comma 2
ANGIOGRAFIA CEREBRALECaratteristiche della metodica
Specifica Sensibile 100%InvasivaCostosa
possibile presenza di artefatti legati all’iniezione sotto pressione
rischio legato al trasferimentodel paziente
nefrotossicità del mezzo di contrasto
Il mezzo di contrasto deve arrivare:
a livello carotideo:
COLLATERALI ARTERIA OFTALMICA
a livello del sistema vertebro-basilare:
GIUNZIONE ATLO-OCCIPITALE
Il mezzo di contrasto deve essere chiaramente visibile a livello del circolo carotideo esterno
SPET CEREBRALE (ECD-HMPAO)
Caratteristiche della metodica
specificità 100%
sensibilità 100%
poco invasiva
stabilità HMPAO
rischio trasferimento paziente
DOPPLER TRANSCRANICOCaratteristiche della tecnica
sensibile : 91%specifica : 100%
non invasivafacilmente ripetibile e rapidaeffettuabile al letto del paziente
economica
DOPPLER TRANSCRANICOCaratteristiche della tecnica
esplorazione sia sovratentoriale sia sottotentoriale bilaterale
influenzata dalle condizioni del pazienteinfluenzata da fattori quali bruschi aumenti di pCO2 – Ht – CO
necessita di esperienza da parte dell’operatore
INDAGINI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI
Assenza riflessi del tronco Assenza di risposte motorie
Assenza di respiro spontaneo
NO ipotermia NO intossicazioni
NO farmaci depressori SNCNO alterazioni endocrino metaboliche
EZIOPATOGENESI CERTA IRREVERSIBILITÀ
STATO DI INCOSCIENZA
SI
SI
SI
SIEEG
NO
NO
La legge 29 dicembre 1993, n° 578 "Norme per l'accertamento e la certificazione di morte” stabilisce gli obblighi per i sanitari nei casi di cessazione di attività cerebrale:
“Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni …, deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che è tenuta a
convocare prontamente il collegio medico ...”
RIFERIMENTI NORMATIVIPER LA DIAGNOSI DI MORTE
COLLEGIO MEDICO
� Assenza dei riflessi / funzioni del tronco(pupille midriatiche e non reagenti alla luce, assenza dei riflessi corneali, oculocefalico, oculovestibolare, assenza di reazioni a stimoli dolorifici applicati nel territorio del trigemino, assenza del riflesso carenale, assenza di respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia)
� Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto) o assenza di CBF
COLLEGIO MEDICO
Periodo di Osservazione:
� 6 ore - adulti e bambini di età > 5 aa.
� 12 ore - bambini di età da 1 a 5 aa.� 24 ore - bambini di età < 1 anno.
COLLEGIO MEDICO
NONNON si può procedere allsi può procedere all’’accertamento di accertamento di mortemorte::
�� prima di 24h da un insulto anossico
� nel neonato con meno di una settimana di vita extrauterina
� nel nato prima della 38a settimana gestazionale