Tratamento Cirúrgico dos Dentes Retidos

Cirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialEduardo Moreschi

Considerações gerais

Considerações gerais

Dentes Retidos

Termos utilizados:

Retido (língua espanhola – retenido)

Impactado (língua inglesa – impacted)

Não-irrupcionado

Incluso

Considerações gerais

Dentes Retidos

Tipos de inclusões:

Intra-ósseo

Submucosa

Unilateral ou bilateral

Considerações gerais

Dentes Retidos

Incidência das inclusões:

1. 3os molares inferiores

2. 3os molares superiores

3. Caninos superiores

4. Supranumerários

5. 2os pré-molares inferioresVERRI et al., 1973

Considerações gerais

Dentes Retidos

Etiopatogenia:

a. Causas locais

b. Causas embrionárias

c. Causas traumáticas

Considerações gerais

Dentes RetidosEtiopatogenia:

a. Causas locais

Falta de espaço na arcada

Dentes decíduos

Tecido ósseo hipercalcificado

Mal posicionamento germe dental permanente

Fibrose gengival

Cistos

Neoplasias

Considerações gerais

Dentes Retidos

Etiopatogenia:

b. Causas embrionárias

Doenças hereditárias que afetam o

tecido ósseo

Considerações gerais

Dentes Retidos

Etiopatogenia:

c. Causas traumáticas

Mal formação dental

Anquilose dental

Dentes retidos: o que fazer ?

Transtornos provocados pelos dentes retidos

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

a.Mecânicos

b.Infecciosos

c. Fratura mandibular

d.Cistos

e. Tumores

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

a. Mecânicos Sobre dentes vizinhos (reabsorção)

Reabsorções dos segundos molares acontecem

em 4% e 1% na maxila e em 1% e 1,5% na

mandíbula respectivamente

(ELIASSON, S.; HEIMDAHL, A.; NORDENRAM, A. Pathological

changes related to long term impaction of third molar. Int. J Oral

Maxfllofac Surg, v.I8, n.4, p.210-212, Apr. 1989)

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

a. Mecânicos Sobre grupo de dentes a distância

3os molares

Apinhamentos dentários anteriores ???

(BISHARA & ANDREASEN, 1983)

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

a. Mecânicos Sobre grupo de dentes a distância ???

Em pacientes adultos jovens a extração de terceiros

molares retidos não se justifica para aliviar ou

prevenir esse tipo de apinhamento

(VON WOWERN; NIELSEN, 1989; ADES et al., 1990;

PIRTTINIEMI et al., 1994)

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

b. Infecciosos Pericoronarite Processo inflamatório do capuz pericoronário

Taxa de incidência da pericoronarite: 30%

(BRUCE et al., 1980; ROHLIN, 1988; PETERSON, 1992;

CHIAPASSO et al., 1993; LOPES et al., 1995)

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

b. Infecciosos Pericoronarite

Não operar na fase aguda

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

b. Infecciosos Pericoronarite

Tratamento local em todos os casos

Tratamento sistêmico: severa, com manifestaçõessistêmicas (febre, mal estar, astenia), aumentovolumétrico da face, trismo

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

b. Infecciosos PericoronariteTratamento local : curetagem, irrigação, bochechos em casa

Tratamento sistêmico: antibioticoterapia

Presença de supuração : amoxicilina + metronidazol

Ausência de supuração: amoxicilina

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

b. Infecciosos Cárie

Doença periodontal

Dificuldade de higienização

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

c. Fratura mandibular Traumatismo

Acidente: trans-operatório

Complicação: pós-operatório

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

c. Fratura mandibular

Traumatismo

Acidente: trans-operatório

Complicação: pós-operatório

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

c. Fratura mandibular Traumatismo

Acidente: trans-operatório

Complicação: pós-operatório

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

c. Fratura mandibular Traumatismo

Acidente: trans-operatório

Complicação: pós-operatório

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

c. Fratura mandibular Traumatismo

Acidente: trans-operatório

Complicação: pós-operatório

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

c. Fratura mandibular Traumatismo

Acidente: trans-operatório

Complicação: pós-operatório

Transtornos provocados pelos dentes

retidos

d. Cistos

e. Tumores Baixa incidência

Cisto dentígero (1:1000)

(ELIASSON et al, 1989; OSBORN et al., 1985;

LYSSFL; ROHLIN, 1988; STANLEY et al., 1988)

3os molares

Sistemas de Classificação de Dentes Retidos

Sistemas de Classificação

Dentes RetidosAngulação

Relação borda anterior ramo mandibular

Relação plano oclusal

Morfologia radicular

Tamanho do folículo pericoronário

Densidade do osso circunjacente

Contato com o 2º molar

Relação com o n. alveolar inferior

Natureza do tecido de revestimento

PETERSON, 2000

Sistemas de Classificação

Dentes RetidosAngulação

Relação borda anterior ramo mandibular

Relação plano oclusal

Morfologia radicular

Tamanho do folículo pericoronário

Densidade do osso circunjacente

Contato com o 2º molar

Relação com o n. alveolar inferior

Natureza do tecido de revestimento

PETERSON, 2000

Classificação

de WinterWINTER, G.B. Principles of exodontias as applied to the impacted

third molars: a complete treatise on the operative technic with

clinical diagnoses and radiographic interpretations. St. Louis:

American Medical Books, 1926. 835 p.

Classificação de Winter

Angulação

Longo eixo do 3º molar retido

Relação

Longo eixo do 2º molar

Inicialmente empregada

3os molares inferiores

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição

MesioangularQuando o terceiro molar está voltado

para a mesial.

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição

vertical

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição

horizontal

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição mesioangular

Posição vertical

Posição horizontal

Posição distoangular

WINTER, 1926

Classificação de Winter

Posição

distoangular

Sistemas de

Classificação

Dentes Retidos

Classificação de

Pell e Gregory

PELL, G. J.; GREGORY, G. T. Impacted third molars:

classification and modified technique for removal. Dent.

Digest., Pittsburgh, v.39, p.330-338, 1933.

Classificação de Pell e Gregory

1. Classifica o 3º molar inferior retido

com relação a borda anterior do

ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3

2. Classifica o 3º molar inferior retido

de acordo com o plano oclusal do 2º

molar inferior: classe A, B e C

Classificação de Pell e Gregory

1. Classifica o 3º molar inferior retido

com relação a borda anterior do

ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3

2. Classifica o 3º molar inferior retido

de acordo com o plano oclusal do 2º

molar inferior: classe A, B e C

Classificação de Pell e Gregory

Classe 1

3º molar anteriormente ao ramo mandibular

Classificação de Pell e Gregory

Classe 2

3º molar parcialmente coberto pelo ramo mandibular

Classificação de Pell e Gregory

Classe 3

3º molar totalmente coberto pelo ramo mandibular

Classificação de Pell e Gregory

1. Classifica o 3º molar inferior retido

com relação a borda anterior do

ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3

2. Classifica o 3º molar inferior retido

de acordo com o plano oclusal do 2º

molar inferior: classe A, B e C

Classificação de Pell e Gregory

1. Classifica o 3º molar inferior retido

com relação a borda anterior do

ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3

2. Classifica o 3º molar inferior retido

de acordo com o plano oclusal do 2º

molar inferior: classe A, B e C

Classificação de Pell e Gregory

Classe A

Plano oclusal do 3º molar no mesmo nível do plano

oclusal do 2º molar inferior

Classificação de Pell e Gregory

Classe B

Plano oclusal do 3º molar entre plano oclusal e a

linha cervical do 2º molar inferior

Classificação de Pell e Gregory

Classe C

Plano oclusal do 3º molar abaixo da linha cervical

2º molar inferior

Modificação da

Classificação

3os Molares

Superiores

Classificação 3os Molares

Superiores

Classificação de Winter

Vertical, distoangular, mesioangular e horizontal

Classificação Pell e Gregory

Maxila não temos ramo ascendente: não existe classe 1, 2 e 3

Utilizamos somente classe A, B e C

Classificação 3os Molares Superiores

Classificação de Winter

Vertical

Distoangular

Mesioangular

Classificação 3os Molares Superiores

Classificação de Pell e Gregory

Classe A

Classe B

Classe C

Planejamento Cirúrgico 3os

molares

Introdução

Cirurgia dentes retidos:

Extremamente difícil

Relativamente sem dificuldade

Fácil

PETERSON, 2000

Introdução

Fator principal (dificuldade)

Determinar a dificuldade do acesso

Exame radiográfico

Radiografia panorâmica

PETERSON, 2000

Grau de dificuldade

cirúrgica baseado nos Sistemas de Classificação

dentes retidos

Classificação

de WinterWINTER, G.B. Principles of exodontias as applied to the impacted

third molars: a complete treatise on the operative technic with

clinical diagnoses and radiographic interpretations. St. Louis:

American Medical Books, 1926. 835 p.

Dificuldade Cirúrgica

Posição mesioangular

Mais comum e fácil de remover

PETERSON, 2000

Dificuldade Cirúrgica

Posição

vertical

Segunda mais comum e segunda

em dificuldade de remoção

PETERSON, 2000

Dificuldade Cirúrgica

Posição

horizontal

Rara e terceira em dificuldade de

remoção

PETERSON, 2000

Dificuldade Cirúrgica

Posição

distoangular

Mais rara e mais difícil de ser removida

PETERSON, 2000

Grau de dificuldade

cirúrgica baseado nos Sistemas de Classificação

dentes retidos

Classificação de

Pell e Gregory

PELL, G. J.; GREGORY, G. T. Impacted third molars:

classification and modified technique for removal. Dent.

Digest., Pittsburgh, v.39, p.330-338, 1933.

Dificuldade Cirúrgica

Posição Classe 1

Ocorre em 22,3% (Faria et al., 2003)

Mais fácil de remover

Dificuldade Cirúrgica

Posição

Classe 2

Ocorre em 72,8% (Faria et al., 2003)

Grau dificuldade intermediário

Dificuldade Cirúrgica

Posição

Classe 3

Ocorre em 4,9% (Faria et al., 2003)

Mais difícil de ser removida

Dificuldade Cirúrgica

Posição

Classe A

Ocorre em 47,6% (Faria et al., 2003)

Mais fácil de remover

Dificuldade Cirúrgica

Posição

Classe B

Ocorre em 43,7% (Faria et al., 2003)

Grau dificuldade intermediário

Dificuldade Cirúrgica

Posição

Classe C

Ocorre em 8,7% (Faria et al., 2003)

Mais difícil de ser removida

Dificuldade Cirúrgica

Mesioangular

Classe 1 (ramo)

Classe A (plano)

Fácil resolução

Dificuldade Cirúrgica

Horizontal

Classe 2 (ramo)

Classe B (plano)

Moderadamente

difícil

Dificuldade Cirúrgica

Distoangular

Classe 3 (ramo)

Classe C (plano)

Extremamente

difícil

Modificação da

Classificação

3os Molares

Superiores

Dificuldade Cirúrgica

Classificação de Winter

Vertical Distoangular Mesioangular

63 % dos casos

Fácil resolução

25 % dos casos

Fácil resolução

12 % dos casos

Difícil resolução

Procedimento Cirúrgico Dentes Retidos

Anestesia

Anestesia

3º molar inferiorBloqueio dos nervos alveolarinferior, lingual e bucal

Complementação n. bucal porvestibular (entre o 2º e 3º molar)

Infiltração na região da incisão

Anestesia

3º molar superior

Bloqueio dos nervos alveolar

superior posterior e palatino

maior

Infiltração na região da incisão

Incisão

Incisão

Princípios do retalhoBase larga (relaxante)

Lâmina firmemente

Mucosa e periósteo sejam totalmente incisados

Retalho mucoperiosteal

Planejado: fechamento sobre osso sadio

Preservar estruturas anatômicas

Incisão3º molar inferior

Incisão de Archer

Inicia-se sobre o rebordo (mais paravestibular)

Até a distal do 2º molarIntra-sulcular no 2º molarIncisão relaxante entre o 1º e o 2º molar

IncisãoIncisão de Archer

IncisãoIncisão de Archer

IncisãoIncisão de Archer

Nervo lingual

6 a 8 mm da crista óssea

Face lingual

Cuidados:

Na incisão

Afastamento do retalho

Ostectomia

Odontosecção

Incisão3º molar superiorInicia-se sobre o rebordo (túber)

Até a distal do 2º molar

Intra-sulcular no 2º molar

Incisão relaxante entre o 1º e o2º molar

Incisão

Incisão

Ostectomia

Ostectomia “Canaleta”

Alta rotação

Peça-reta em micro-motor

Peça-reta em motor elétrico

Brocas esféricas: 6 ou 8

Brocas tronco-cônicas: 702 ou 703

Sempre abundante irrigação

Estudo histológico em mandíbulas decães

Grupos:I. micromotor (pneumático) e peça-reta

II. Alta-rotação (pneumática)

III. Motor elétrico e peça-reta

PEREIRA, J.A.; CARVALHO, A.C.P.; OKAMOTO, T. Osteotomia com brocas acionadas por micromotor e alta rotação em mandíbulas de cães: estudo

histológico comparativo. Rev. Odontol. UNESP., São Paulo, v.25, n.1, p.9-18, 1996.

Ostectomias com micromotor em velocidade máxima provocou menores danos àreparação

A ostectomia com alta-rotação provocou danos teciduais mais acentuados

O motor elétrico (com peça-reta) leva uma melhor e mais rápida reparação do quealta e baixa pneumáticos

PEREIRA, J.A.; CARVALHO, A.C.P.; OKAMOTO, T. Osteotomia com brocas acionadas por micromotor e alta rotação em mandíbulas de cães: estudo

histológico comparativo. Rev. Odontol. UNESP., São Paulo, v.25, n.1, p.9-18, 1996.

Resultados

Avaliar através de cortes histológicos

Reparação óssea após osteotomia emmandíbulas de cães

Utilizando 2 tipos de brocas:I. diamantada (alta-rotação)II. “carbide” (alta-rotação)

OKAMOTO, T. ; YAMAMOTO, M. E. ; SONODA, C. K. . Processo de reparação óssea após osteotomia com instrumento rotatório de alta-rotacao. Estudo

histológico em cães.. REVISTA BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA, v. LI, n. 1, p. 21-25, 1994.

Objetivo

Brocas diamantadas aquecemexcessivamente o tecido ósseoatrapalhando o processo de reparo

Brocas “carbide” mostraram umprocesso de reparo mais rápido euniforme

OKAMOTO, T. ; YAMAMOTO, M. E. ; SONODA, C. K. . Processo de reparação óssea após osteotomia com instrumento rotatório de alta-rotacao. Estudo

histológico em cães.. REVISTA BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA, v. LI, n. 1, p. 21-25, 1994.

Resultados

Ostectomia

3º molar inferiorRemoção óssea

Região vestíbulo - distal

Ostectomia

3º molar inferior

Região vestíbulo - distal

Ostectomia

3º molar inferior

Região vestíbulo - distal

Ostectomia

3º molar inferior

Região vestíbulo - distal

Ostectomia

3º molar inferior

Região vestíbulo - distal

Ostectomia

3º molar inferior

Região vestíbulo - distal

Ostectomia

3º molar superiorRemoção óssea

Região vestíbulo - mesial

Ostectomia

3º molar superior

Região vestíbulo - mesial

Odontosecção

OdontosecçãoAlta rotaçãoPeça-reta em micro-motorPeça-reta em motor elétricoBrocas esféricas: 6 ou 8Brocas tronco-cônicas: 702 ou 703Sempre abundante irrigaçãoApenas 2/3 do denteFinalizar com extrator reto ou apical

Odontosecção

Odontosecção

Odontosecção

Odontosecção

Odontosecção

Odontosecção

Remoção do

dente

Remoção do

dente Por meio de extratores

Sempre avaliar o 2º molar:

Situação de fragilidade

Raiz cônica, restauração extensa,prótese

Apoio somente ósseo (canaleta)

Remoção do

dente Evitar forças excessivas

Buscar ponto de apoioadequado

Aplicar a força na direçãoadequada

Debridamento

da ferida

cirúrgica

Debridamento Remoção irregularidades ósseas

Espículas: lima para osso

Remoção do folículo pericoronário

Abundante irrigaçãoRemoção esquírolas ósseas

Cálculo

Restos do folículo

Sutura

Sutura

Pontos simples

1º - na papila

2º - toda relaxante

3º - distal do segundo molar