DELIRIUMDR. OSCAR GÒMEZ BLANCO

TUTOR: DR. ANWAR MIRANDA

Cognición. Áreas

• ○Llenguaje: articulación, prosodia

• ○ Lectura/escritura

• ○ Praxias

• ○ Cálculo

• ○ Habilidades visoespaciales complejas

• ○ Habilidades constructivas

• ○ Atención

• ○ Atención dirigida al espacio

• ○ Memoria de trabajo visual/espacial y auditiva

• ○ Memoria episódica

• ○ Memoria semántica

• ○ Funciones ejecutivas: planificación, ejecución

• ○ Gnosias: integración de modalidades perceptivas

• ○ Reconocimiento facial

Trastornos Cognitivos Orgánicos

• ● Agudo y reversible:

• ○ Delirium

• ● Crónico y progresivo:

• ○ Demencia

CONCEPTO

• síndrome caracterizado por alteraciones en la conciencia, atención y percepción, acompañados de un cambio en las funciones cognigtivas, que se desarrolla en forma aguda, fluctua a lo largo del dìa y no es atribuible a un estado demencial

• ● Síndrome caracterizado por:

• ○ deterioro cognitivo de curso agudo y fluctuante

• ■ alteración de la conciencia

• ■ deterioro de la atención

• ○ clínicamente con alteraciones de:

• ■ percepción

• ■ psicomotricidad

• ■ ciclo sueño vigilia

• ○ consecuencia de una condición médica

• ● Sinónimos:

• ○ síndrome confusional

• ○ síndrome cerebral orgánico agudo

Delirium. Importancia• ● Común sobre todo en pacientes internados

• ○ con frecuencia no detectado ni tratado

• ○ complica cuidados al paciente

• ○ ensombrece el pronóstico

• ○ aumenta mortalidad

• ● Epidemiología

• ○ aumenta riesgo con edad

• ○ mayor riesgo entre internados

• ■ especialmente UTI

• ■ especialmente post cirugía cardíaca o

• traumatológica (hasta 90%)

Etiología. Factores de riesgo• ● Multifactorial

• ● Predisponentes:

• ○ edad mayor a 65 a

• ○ estado cognitivo deteriorado

• ○ uso múltiples fármacos

• ○ condiciones médicas de base: a insuficiencia renal crónica, la deshidratación, la

• desnutrición, las alteraciones sensoriales y factores individuales como el bajo nivel

• educativo

• ● Precipitantes:

• ○ enfermedades intercurrentes (infecciones, fiebre…)

• ○ trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia…)

• ○ toxicidad o sobredosis (benzodiazepinas…)

• ○ abstinencia (OH…)

• ○ ambientales (UTI…)

•  

• Principales Enfermedades asociadas con aparición de delirium en el anciano

• Neurológicas.• Vasculares.

• ACVA Isquémico (Lóbulo parietal derecho y superficie inferomedial del lóbulo occipital).

• Hematoma intraparenquimatoso.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Infecciones: Meningitis, encefalitis.

• Traumatismos Craneoencefálicos.

• Tumores primarios o metastásicos.

• Epilepsia y estados post-ictales.

• Cardiopulmonar.• IAM, ICC, TEP, Neumonías..

• Encefalopatía hipertensiva.

• Situaciones de hipotensión severa

• Gastrointestinal.• Encefalopatía hepática.

• Impactación fecal grave.

• Genitourinario.• Insuficiencia renal.

• ITU.

• Retención urinaria grave.

• Reumatológicas.• Vasculitis.

• Infecciosas.• - Cualquier proceso.

• Metabólicas:• Alteraciones hidroelectrolíticas.

• Déficits vitamínicos severos y/o Malnutrición.

• Hiperglucemia o hipoglucemia.

• Hiper/hipotiroidismo.

• Neoplasias.

• Dolor severo postoperatorio

• Tabla 2. Fármacos y Tóxicos que pueden causar delirium

•  

• Hipnóticos y sedantes:• Benzodiacepinas vida media larga

• Barbitúricos.

• Hidrato de Cloral.

• Narcóticos: Meperidina, Morfina

• Fármacos efecto anticolinérgico:• Antihistamínicos (Difenhidramina, hidroxicina)

• Antiespasmódicos (Difenoxilato, hioscina)

• Tricíclicos (Amitriptilina, imipramina, doxepina)

• Fenotiacinas (Tioridacina)

• Benzotropina, trihexifenidilo

• Antiarrítmicos (quinidina, disopiramida, lidocaina)

• Fármacos cardiovasculares:• Digoxina a niveles tóxicos, Amiodarona.

• Propranolol, Metildopa, reserpina.

• Antibióticos:• Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, Sulfamidas

• Broncodilatadores.• Altas dosis anticolinérgicos inhalados.

• Niveles altos de teofilina.

• Miscelánea.• Cimetidina

• Metoclopramida

• Esteroides

• AINES a altas dosis, salicilatos

• Anticonvulsivantes, sobre todo fenitoína dosis altas

• Amantadina

• Levodopa y agonistas dopaminérgicos

• Cloroquina

• Antidiabéticos orales e insulina

• Tóxicos.• Anticolinesterasas

• Insecticidas organofosforados

• Monóxido o dióxido de carbono

• Sustancias volátiles: gasolina, pintura

Clínica

• ● disminución del nivel de conciencia

• ● alteración de la atención

• ● desorientación temporo espacial

• ● alteración de la memoria (esp reciente)

• ● curso de inicio agudo y duración breve

• ● fluctuación en el día, peor de noche

• ● inversión del ritmo sueño vigilia

• ● alucinaciones, esp. visuales, escénicas

• ● humor: ansiedad, irritabilidad, miedo

Criterios diagnósticos de delirium:

• Criterio A: Alteración de la conciencia junto a una disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

• Criterio B: Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de un trastorno de la percepción que no se explica por una demencia preexistente, establecida o en desarrollo. 

• Criterio C: la alteración se desarrolla en corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. 

• Criterio D: Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración está causada por:• Enfermedad Médica.

• Intoxicación por sustancias o efectos secundarios de los fármacos.

• Síndrome de abstinencia.

• Múltiples etiologías.

• Etiología incierta.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre delirium y demencia

Características Demencia Delirium

Inicio Insidioso brusco

Duración Larga breve

Curso en 24 h. Estable Fluctuante, peor por la noche

Conciencia Clara disminuida

Atención Normal excepto severos Alterada globalmente

Cognitivo Deterioro global Alterada globalmente

Alucinaciones A menudo ausentes Visuales, rara auditivas

Delirios A menudo ausentes Fugaces, poco sistematizados

Orientación A menudo alterada Alterada

Actividad psicomotora A menudo normal Aumentada y/o disminuida

Lenguaje Afasias, perseveración Incoherente, lento o rápido

Movimientos involuntarios A menudo ausentes Frecuentes

Enfermedad/fármacos A menudo ausentes Uno ó más presentes

Sueño Menos alterado Alterado

 

Tratamiento• ● Etiológico: detectar y tratar causa orgánica

• ● Sintomático

• ○ no farmacológico

• ■ estimulación adecuada para orientación:

• ● luz del día

• ● contacto humano con conocidos

• ■ evitar incomodiades evitables

• ■ evitar sobre estimulación

• ● TV

• ● luz permanente

• ● ruidos

• ○ farmacológico

• ■ haloperidol: 0.5 -1 mg c/ 4 a 12 hs

• ■ risperidona: 0.5 a 1 mg/día

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

• Se usa sólo durante el episodio, para revertir signos y síntomas psicóticos, tratar la ansiedad y agitación, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes. Se debe usar la mínima dosis durante el menor tiempo posible.

•  

• 1. NEUROLÉPTICOS.

•  

• Son los fármacos de elección.

•  

• Neurolépticos de alta potencia:

•  

• De elección cuando se presentan síntomas psicóticos, tienen pocos efectos sedantes, no efectos hipotensores pero tienen más efectos extrapiramidales.

• A. HALOPERIDOL. Dosis total variable: 0,125-10 mg.• Oral. Pico de acción 2-6 h.

• Dosis 0,5-5 mg (1, 2 ó 3 veces/día). 1gota=0,1 mg.

• I.M. Pico de acción 30-60 minutos.

• Dosis 0,5-5 mg. [1 ampolla=5 mg(1 ml)].

• Aunque no ha sido aprobado su uso iv, en UVI se ha visto que es seguro y eficaz.

• Efectos secundarios: distonías, acatisia, diskinesia tardías, síndrome neuroléptico maligno

• Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, V.O. o IM. pudiéndose repetir o doblar la dosis a intervalos de 30 minutos hasta control de la agitación.

• B. RISPERIDONA. (Risperdal ®)• Tiene la ventaja respecto al anterior en los escasos efectos extrapiramidales, pero limitado su uso por solo disponer de la vía oral para su

administración.

• Dosis inicial 0,5 mg/12 h, que se puede aumentar hasta 1-2 mg/12h.

•  

• Neurolépticos de baja potencia:

•  

• Comparados con los de alta potencia tienen menos efectos extrapiramidales pero más efectos sedantes, más efectos anticolinérgicos (lo cual puede agravar el delirium) y cardiovasculares (hipotensión).

• A. TIORIDACINA (Meleril).• Dosis 10-60 mg en 2-3 dosis/día.

• Máxima 100 mg/día [1 gota=1mg; Comprimidos 10,50,100 mg]

• B. LEVOMEPROMACINA (Sinogán).• Dosis inicial 25-50 mg/d.

• Dosis total 25-200 mg/d.

• 1 gota=1mg. [Comprimidos 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]

• C. CLORPROMACINA(Largactil).• Dosis inicial 25-50 mg/día.

• Dosis habitual 75-100 mg en 2-3 v/día.

• Dosis IM: 25-50 mg.

• 1 gota=1mg; [Comp. 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]

• 2. BENZODIACEPINAS.

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• De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad o para asegurar el sueño. Es el fármaco de elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnáticos y alcohol, y son útiles como adyuvantes de los neurolépticos.

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• De elección las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg.

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• En demencias puede haber respuestas paradójicas y aumentar el delirium.

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• El Midazolam tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto pero sin embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivación cuando se suspende y con agitación paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes-hipnóticos, además produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad. Permite la administración iv pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC.

•  

• 3. CLOMETIAZOL (Distraneurine).

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• Uso en delirium por deprivación de alcohol. Distraneurine solución inyectable al 0,8%,500 ml: Comenzar con 24-60 mg/min(60-150 gotas minuto) hasta conseguir un sueño superficial; la dosis de mantenimiento varía de 4-8 mg/min (10-20 gotas min).

•  

• También tiene efecto hipnótico para asegurar el sueño.

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• 4. OTROS. Uso más limitado y puntual para control de determinados síntomas.

• TRAZODONA: Golpeteos o alaridos.

• FISOSTIGMINA: Uso limitado en delirium por anticolinérgicos.

• CARBAMACEPINA: Agresión o hiperactividad, si alteraciones EEG.

• NARCÓTICOS, BETABLOQUEANTES: No claro efecto beneficioso

• TIAMINA: im- iv en deprivación etílica, para prevenir Síndrome de Korsakoff

Prevención en paciente hospitalizado.

• Identificación de pacientes ancianos de alto riesgo.

• Limitar el número de fármacos, en especial anticolinérgicos, sedantes-hipnóticos y narcóticos.

• Tratamiento etiológico de la patología que motiva el ingreso y problemas médicos asociados.

• Corregir factores ambientales, déficit sensoriales: gafas, audífonos, favorecer visitas familiares, uso de estímulos orientadores: calendarios, relojes, iluminación adecuada.

• Sujeciones, barras: No son de elección ya que pueden aumentar los episodios de agitación, pero en determinadas ocasiones y si no han sido eficaces otras medidas, hay que utilizarlas, sobre todo si existe riesgo de autolesiones o caídas.