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Corso di formazione in Cardiologia Riabilitativa
Caserta 18 ottobre 2005
Corso di formazione in Cardiologia Riabilitativa
Caserta 18 ottobre 2005
Definizione,indicazioni, componenti Definizione,indicazioni, componenti e modalità organizzative della e modalità organizzative della
Cardiologia Riabilitativa e Cardiologia Riabilitativa e PreventivaPreventiva
C. ChieffoC. Chieffo
Cause di mortalità in Italia (Osservatorio Epidemiologico del Ministero della Sanità)
Cause di mortalità in Italia (Osservatorio Epidemiologico del Ministero della Sanità)
Malattie cardiovascolari 240.072 43.92%
Tumori 156.572 28.64%
Altre malattie 63.440 11.61%
Malattie App. Respiratorio 32.279 5.90%
Traumatismi e avvelenamenti 28.036 5.13%
Malattie App. Digerente 26.162 4.78%
AAOO CCaasseerrttaa -- UUOO CCaarrddiioollooggiiaa RRiiaabbiilliittaattiivvaa
Spesa sanitaria per le malattie CVSpesa sanitaria per le malattie CV
Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte in tutti i paesi del mondo occidentale, inclusa l’Italia, e sono la causa più frequente di disabilità.
L’assorbimento di risorse economico-sanitarie da esse indotte:
-ospedalizzazioni -spesa farmaceutica -prestazioni ambulatoriali cliniche e strumentali-pensionamenti precoci
ne fa la principale fonte di spesa sanitaria (10% del PIL), senza considerare la perdita di produttività in una popolazione spesso ancora in età lavorativa.
Mortalità per cardiopatia ischemica in Italia
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1971 1976 1981 1986 1991 1998 2005
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Italy
North-West
North-East
Center
South1980
Anti-hypertensivetreatment
1986Streptochinasis
1990Hypocholesterolemic
treatment
1993rt-PA
•AO Caserta - UO Cardiologia RiabilitativaAO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa
Eventi coronarici maggiori in Italia: incidenza e mortalitàdal 1970 al 2004 in soggetti di 25 - 84 anni
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UOMINI-INCIDENZA
UOMINI-MORTALITA’
DONNE-INCIDENZA
DONNE-MORTALITA’
ProjectionEstimation
2006
•AO Caserta - UO Cardiologia RiabilitativaAO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Trend temporali della mortalità in Italia tra il 1978 ed il 1998
(Istituto Superiore di Sanità)
Trend temporali della mortalità in Italia tra il 1978 ed il 1998
(Istituto Superiore di Sanità)
Cause di morte Variazione % M
Variazione % F
Tutte le cause di morte - 34 - 42
Accidenti cerebro-vascolari - 49 - 50
Malattie cardiovascolari tutte - 46 - 63
coronaropatie - 46 - 50
Variazione di alcuni Fattori di Rischio per C.I. in Italia tra il 1978 ed il 1998
(Istituto Superiore di Sanità)
Variazione di alcuni Fattori di Rischio per C.I. in Italia tra il 1978 ed il 1998
(Istituto Superiore di Sanità)
Fattore di rischio
Variazione M
Variazione F
Colesterolemia (mg/dl) + 0.4 - 1.1
Pressione A. Sistol. (mmHg) - 3.3 - 6.5
Prevalenza di fumatori (%) - 10.5 + 3.8
Indice di massa corporea + 0.4 - 0.8
Prevenzione secondariaPrevenzione secondariaPrevenzione secondariaPrevenzione secondaria
Si registra pertanto: mancata attenzione alla prevenzione secondaria scarsa efficacia delle misure preventive
Uno dei tentativi più validi per ridurre gli enormi costi sociali delle malattie CV è quello di incidere sulla loro evoluzione attuando misure di prevenzione secondaria
--contrastare la progressione della malattie CV contrastare la progressione della malattie CV -indurne la regressione-indurne la regressione -con un diverso approccio alla gestione dei cardiopatici, anche sulla scorta di-con un diverso approccio alla gestione dei cardiopatici, anche sulla scorta di nuove necessità nuove necessità assistenzialiassistenziali
Nuove necessità assistenzialiNuove necessità assistenziali (1) (1)
la riduzione di mortalità per CI ha comportato la riduzione di mortalità per CI ha comportato un aumento della prevalenza delle cardiopatie un aumento della prevalenza delle cardiopatie croniche: croniche: carico assistenzialecarico assistenziale
il decorso di lunga durata delle malattie CV, con il decorso di lunga durata delle malattie CV, con fasi di instabilità clinica non sempre prevedibili e fasi di instabilità clinica non sempre prevedibili e l’età sempre più avanzata dei pz: l’età sempre più avanzata dei pz: ricoveriricoveri
aumento della prevalenza dello SCC: aumento della prevalenza dello SCC: aspettativa e migliore qualità di vitaaspettativa e migliore qualità di vita
Nuove necessità assistenziali (2)Nuove necessità assistenziali (2)
La tendenza a ridurre i tempi di degenza per stati acuti La tendenza a ridurre i tempi di degenza per stati acuti il maggior ricorso a tecniche interventistiche il maggior ricorso a tecniche interventistiche il nuovo sistema di retribuzione per prestazioni il nuovo sistema di retribuzione per prestazioni
determina determina La necessità di La necessità di dimissioni precocidimissioni precoci per accorciare le per accorciare le
degenze degenze Il ricorso ad un più Il ricorso ad un più razionale utilizzorazionale utilizzo e più e più rapido turnover
dei PL delle strutture di Cardiologia e delle strutture di Cardiologia e di CCH di CCH
Rischio di nuovi eventi nel post-IMARischio di nuovi eventi nel post-IMA
Grave carenza nella Grave carenza nella continuità clinico-continuità clinico-assistenzialeassistenziale
Dicotomia tra la gestione della fase acuta Dicotomia tra la gestione della fase acuta della malattia (molto aggressiva e costosa) e della malattia (molto aggressiva e costosa) e quella della fase cronica, troppo spesso quella della fase cronica, troppo spesso frammentaria ed empiricaframmentaria ed empirica
esigenza di stabilire nuovi percorsi esigenza di stabilire nuovi percorsi assistenziali più intensivi e più snelli in assistenziali più intensivi e più snelli in grado di ridurre recidive e grado di ridurre recidive e riospedalizzazioniriospedalizzazioni
In questo “iato” si inserisce il modello gestionale della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva che negli ultimi anni ha maggiormente sviluppato il suo ruolo di “cerniera” tra Ospedale e Territorio, adeguando la propria organizzazione ed i propri strumenti alle esigenze emergenti
In questo “iato” si inserisce il modello gestionale della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva che negli ultimi anni ha maggiormente sviluppato il suo ruolo di “cerniera” tra Ospedale e Territorio, adeguando la propria organizzazione ed i propri strumenti alle esigenze emergenti
Riabilitazione Cardiovascolare Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)
Riabilitazione Cardiovascolare Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)
“Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società”
AOAO CASERTA - UO di Cardiologia RiabilitativaCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa
il soggetto della RC è il cardiopatico nella fase post-acuta e/o cronica della malattia, indipendentemente dal grado della sua disabilità
l’obiettivo dell’intervento riabilitativo consiste in: far riassumere e conservare una
condizione la più vicina possibile allo stato di salute favorendo la stabilità clinicafavorendo la stabilità clinicaprevenendo la progressione della malattiaprevenendo la progressione della malattia riducendo la incidenza di nuovi eventi CV riducendo la incidenza di nuovi eventi CV favorendo nel contempo il processo di recuperofavorendo nel contempo il processo di recupero
Organizzazione Mondiale della Sanità - 2004Organizzazione Mondiale della Sanità - 2004
Sulla base delle evidenze scientifiche, l’OMS ha Sulla base delle evidenze scientifiche, l’OMS ha definito la definito la Cardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa come un come un processo multifattorialeprocesso multifattoriale, attivo e dinamico, , attivo e dinamico, finalizzato a: finalizzato a:
-favorire la stabilità clinica, -favorire la stabilità clinica, -ridurre le disabilità conseguenti alla malattia -ridurre le disabilità conseguenti alla malattia -supportare il mantenimento e la ripresa di un -supportare il mantenimento e la ripresa di un
ruolo ruolo attivo nella societàattivo nella società
nel tentativo di ridurre il rischio di successivi nel tentativo di ridurre il rischio di successivi eventi CV, di migliorare la qualità della vita e di eventi CV, di migliorare la qualità della vita e di incidere complessivamente in modo positivo incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza. sulla sopravvivenza.
Componenti dell’intervento riabilitativoComponenti dell’intervento riabilitativoComponenti dell’intervento riabilitativoComponenti dell’intervento riabilitativo
assistenza clinicaassistenza clinica, , valutazione del rischio e corretta valutazione del rischio e corretta impostazione terapeuticaimpostazione terapeutica
training fisicotraining fisico e prescrizione di programmi di attività fisicae prescrizione di programmi di attività fisica educazione sanitariaeducazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei FRspecifica rivolta alla correzione dei FR valutazione psicosocialevalutazione psicosociale ed occupazionale con interventi ed occupazionale con interventi
specificispecifici follow upfollow up clinico e strumentale individualizzato, supporto per clinico e strumentale individualizzato, supporto per
il mantenimento di un adeguatoil mantenimento di un adeguato stile di vita ed una efficace stile di vita ed una efficace prevenzione secondariaprevenzione secondaria
COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PER CORONAROPATICICARDIOLOGICA PER CORONAROPATICI
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO PER LA RIPRESA DELLA PROPRIA ATTIVITA’ FISICA - LAVORATIVA - SOCIALE - FAMILIARE
Training fisico “supervised”Training fisico “supervised”Supporto psico-comportamentaleSupporto psico-comportamentale
PROGRAMMA STRUTTURATO DI PREVENZIONE SECONDARIA
Astensione dal fumoAstensione dal fumoCounseling dieteticoCounseling dieteticoCalo ponderale (obesi) e controllo del diabeteCalo ponderale (obesi) e controllo del diabeteControllo di ansia/depressione gestione dello stressControllo di ansia/depressione gestione dello stressPrescrizione attività fisicaPrescrizione attività fisica
GESTIONE DELLE COMPLICANZE E DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE
Indicazioni alla Riabilitazione CVIndicazioni alla Riabilitazione CVIndicazioni alla Riabilitazione CVIndicazioni alla Riabilitazione CV
cardiopatia ischemicacardiopatia ischemica post-infarto miocardicopost-infarto miocardico post-bypass aortocoronaricopost-bypass aortocoronarico post-angioplastica coronaricapost-angioplastica coronarica cardiopatia ischemica stabilecardiopatia ischemica stabile
pz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolarepz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare scompenso cardiaco cronicoscompenso cardiaco cronico con trapianto di cuore o cuore/polmonecon trapianto di cuore o cuore/polmone operati per cardiopatie congeniteoperati per cardiopatie congenite con arteriopatia cronica obliterante perifericacon arteriopatia cronica obliterante periferica portatori di PM o defibrillatoriportatori di PM o defibrillatori
Controindicazioni alla Riabilitazione CV Controindicazioni alla Riabilitazione CV (Training Fisico)(Training Fisico)
Controindicazioni alla Riabilitazione CV Controindicazioni alla Riabilitazione CV (Training Fisico)(Training Fisico)
angina instabile scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica aritmie ventricolari severe ipertensione polmonare (>60 mmHg) ipertensione arteriosa non controllata dai farmaci versamento pericardico di media-grande entità recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia
polmonare miocardiopatia ostruttiva severa stenosi aortica serrata o sintomatica patologie associate evolutive limitanti il training fisico affezioni infiammatorie o infettive in atto
FASI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
FASI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
Fase I acuta degenza
Fase II post-acuta residenziale-degenzaday hospitalambulatoriale
Fase III follow-up mantenimentoambulatorialehome-basedclub coronarici
Fase I acuta degenza
Fase II post-acuta residenziale-degenzaday hospitalambulatoriale
Fase III follow-up mantenimentoambulatorialehome-basedclub coronarici
Tipologia dell’intervento riabilitativoTipologia dell’intervento riabilitativoTipologia dell’intervento riabilitativoTipologia dell’intervento riabilitativo
Riabilitazione intensivaRiabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi , caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazionedi riacutizzazione
Riabilitazione intermediaRiabilitazione intermedia, , rivolta a pz a rischio medio-rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio
Riabilitazione estensivaRiabilitazione estensiva, , con interventi mirati al con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenutimantenimento dei risultati ottenuti
Modalità organizzative della Riabilitazione CVModalità organizzative della Riabilitazione CV
pz complicati e ad alto rischiopz complicati e ad alto rischio vanno indirizzati alle strutture riabilitative degenzialidegenziali a più alto livello diagnostico-organizzativo
pz a medio o basso rischiopz a medio o basso rischio vanno gestiti presso strutture di livello intermedio o ambulatorialeambulatoriale
Intesa in questo modo la RC costituisce oggi lo Intesa in questo modo la RC costituisce oggi lo snodo decisionale centralesnodo decisionale centrale del percorso del percorso assistenziale dei cardiopaticiassistenziale dei cardiopatici
MODELLI ORGANIZZATIVI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
R. INTENSIVAR. INTENSIVAR. INTENSIVAR. INTENSIVA
Pz a rischio medio-alto, in fase acuta e post-acuta• Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Cardiologia Riabilitativa in ospedali per acuti o
“in rete” con Emodinamica e Cardiochirurgia o U.O.C. in Ospedali Riabilitativi (R. Residenziale), dotate di PL standard
• Personale ed attrezzature per assistere 600-1000 pz/anno
Pz a rischio medio-alto, in fase acuta e post-acuta• Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Cardiologia Riabilitativa in ospedali per acuti o
“in rete” con Emodinamica e Cardiochirurgia o U.O.C. in Ospedali Riabilitativi (R. Residenziale), dotate di PL standard
• Personale ed attrezzature per assistere 600-1000 pz/anno
R. INTERMEDIAR. INTERMEDIAR. INTERMEDIAR. INTERMEDIA
Pz a rischio medio-basso, in fase post-acuta• U.O.C. di Cardiologia Riabilitativa• D.H. o Strutture Semplici inserite in U.O.C. di Cardiologia
(100-150 pz/anno, riferimento a 150.000 ab.)
Pz a rischio medio-basso, in fase post-acuta• U.O.C. di Cardiologia Riabilitativa• D.H. o Strutture Semplici inserite in U.O.C. di Cardiologia
(100-150 pz/anno, riferimento a 150.000 ab.)
R. ESTENSIVAR. ESTENSIVAR. ESTENSIVAR. ESTENSIVA
Follow-up a lungo termineFollow-up a lungo termine
Percorso riabilitativo del pz Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicatodopo IMA non complicato
3 - 7
GR
•Intensiva precoce
TE sl
•Intermedia •Intensiva
Giorni
MP- TE max Training Fisico
IMA
60-90
•Estensiva a lungo termine ...
Fasi
MADim
21-28 4-6 sett.
UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
FASI E TIPO GG-IMA
SCOPI METODI STRUTTURA
Acuta
intensiva precoce
0-14
Ass. clinica Mobilizzaz.
precoce Contr. labilità
emotiva Inform. sanit.
Ottimiz. terap Fisioterapia Colloqui
individuali
UTIC Degenza
ordinaria
Post-acuta
intensiva (med.-alto R) intermedia (med.- basso rischio)
14-56
Ass. clinica Strat. Progn. Ricondizion.
muscol. e CV Supp. Psicol. Educ. Sanit Reinserim.
lavorativo
Ottimiz. terap. Training fisico Riun. di gruppo Competenze
plurispecialist.
Degenza D-H Ambulatorio Mista
A lungo termine
estensiva
(basso rischio)
60
°Mantenimento dei risultati
°Controlli programmati Training
individuale o di gruppo
Domicilio Centri di
Riabilitaz. Clubs
coronarici
STRUMENTI
• Telemetria•Valutazione funzionale• ECO• ECG-S• HOLTER• Tests provocativi• Cardiologia nucleare• Coronarogr.• Follow up•Palestra attrezzata
Contesto attuale della cardiologia italiana
- ricoveri limitati ai casi acuti- maggior ricorso alla terapia interventistica coronarica ed aritmologica- accelerato e frenetico turnover dei PL - degenze sempre più accorciate indotte dal nuovo sistema di retribuzione per prestazioni
Contesto attuale della cardiologia italiana
- ricoveri limitati ai casi acuti- maggior ricorso alla terapia interventistica coronarica ed aritmologica- accelerato e frenetico turnover dei PL - degenze sempre più accorciate indotte dal nuovo sistema di retribuzione per prestazioni
ridotta possibilità, nei cardiopatici in esito ad un evento acuto, diridotta possibilità, nei cardiopatici in esito ad un evento acuto, di::
- effettuare la necessaria stratificazione prognostica- effettuare la necessaria stratificazione prognostica- condurre il “counseling” per la ripresa delle proprie attività condurre il “counseling” per la ripresa delle proprie attività - ottimizzare la messa a punto terapeutica ed avviare laottimizzare la messa a punto terapeutica ed avviare la prevenzione secondariaprevenzione secondaria
……nel contesto attuale, le strutture di cardiologia riabilitativa nel contesto attuale, le strutture di cardiologia riabilitativa dispongono di un dispongono di un “modello di prevenzione secondaria”“modello di prevenzione secondaria” che che dovrebbe diventare lo dovrebbe diventare lo “standard of care”“standard of care” per tutti i pazienti per tutti i pazienti sopravvissuti ad un evento coronarico acuto sopravvissuti ad un evento coronarico acuto (Ades PA:(Ades PA: NEJM, 2001): NEJM, 2001):
( ( valore aggiuntovalore aggiunto della cardiologia riabilitativa) della cardiologia riabilitativa)
Strategia della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Modello organizzativo gestionale della cardiologia:
- Approccio preventivo “strutturato”- Gestito da una èquipe multidisciplinare- Adeguatamente sostenuto nel lungo termine
Strategia della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Modello organizzativo gestionale della cardiologia:
- Approccio preventivo “strutturato”- Gestito da una èquipe multidisciplinare- Adeguatamente sostenuto nel lungo termine
Rete della Cardiologia RiabilitativaRete della Cardiologia Riabilitativa
Strutture differenziate per intercettare il cardiopatico Strutture differenziate per intercettare il cardiopatico nelle varie fasi della malattia:nelle varie fasi della malattia:
degenzialidegenziali per pz instabili o nelle fasi per pz instabili o nelle fasi immediatamente postacuteimmediatamente postacute
di D-Hdi D-H o o ambulatorialiambulatoriali per pz che hanno superato la per pz che hanno superato la fase acutafase acuta
- stratificazione prognostica- stratificazione prognostica
- titolazione della terapia farmacologica- titolazione della terapia farmacologica- ottimizzazione di quella non farmacologica - ottimizzazione di quella non farmacologica
compreso il training fisico compreso il training fisico- impostazione del programma di prevenzione - impostazione del programma di prevenzione
secondariasecondaria
Il percorso del paziente con SCA o altre cardiopatie
- FIC 2004: Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia
- Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006
Il percorso del paziente con SCA o altre cardiopatie
- FIC 2004: Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia
- Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006
Struttura di cardiologia per acuti che avvia l’iter Struttura di cardiologia per acuti che avvia l’iter diagnostico-assistenzialediagnostico-assistenziale
Struttura con EmodinamicaStruttura con Emodinamica L’ulteriore fase del percorso è in funzione del grado di L’ulteriore fase del percorso è in funzione del grado di
stabilità clinica:stabilità clinica:- ritorno alla struttura che ha avviato l’iter- ritorno alla struttura che ha avviato l’iter- struttura degenziale di Cardiologia - struttura degenziale di Cardiologia
Riabilitativa di riferimento (HUB) per i casi più Riabilitativa di riferimento (HUB) per i casi più complessi e criticicomplessi e critici
Il percorso del cardiopatico operatoIl percorso del cardiopatico operato
Struttura di Cardiologia che avvia l’iter Struttura di Cardiologia che avvia l’iter diagnostico-assistenzialediagnostico-assistenziale
Struttura di CardiochirurgiaStruttura di CardiochirurgiaStruttura di Cardiologia RiabilitativaStruttura di Cardiologia RiabilitativaRitorno alla struttura inizialeRitorno alla struttura iniziale
-FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia-FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia-Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006-Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006
Il percorso del paziente con Scompenso Cardiaco CronicoIl percorso del paziente con
Scompenso Cardiaco Cronico
Valutazione periodica da parte del MMGValutazione periodica da parte del MMG Accessi programmati a strutture ambulatoriali di Accessi programmati a strutture ambulatoriali di
riferimento presso UTIC (anche per DH riferimento presso UTIC (anche per DH terapeutici per terapie infusive)terapeutici per terapie infusive)
Periodi di ricovero presso strutture di Cardiologia Periodi di ricovero presso strutture di Cardiologia Riabilitativa per fasi di instabilitàRiabilitativa per fasi di instabilità
Rientro presso il MMG Rientro presso il MMG
-FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della -FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologiacardiologia
-Piano Sanitario della Campania 2004-2006-Piano Sanitario della Campania 2004-2006
Raccomandazioni per la Riabilitazione CV del Raccomandazioni per la Riabilitazione CV del comitato degli esperti dell’OMS comitato degli esperti dell’OMS
Raccomandazioni per la Riabilitazione CV del Raccomandazioni per la Riabilitazione CV del comitato degli esperti dell’OMS comitato degli esperti dell’OMS
1.1. La RC deve essere parte integrante del trattamento a lungo La RC deve essere parte integrante del trattamento a lungo termine di termine di tutti i cardiopaticitutti i cardiopatici
2.2. il programma riabilitativo deve essere elaborato e condotto da il programma riabilitativo deve essere elaborato e condotto da personale competente e dedicatopersonale competente e dedicato
3.3. l’implementazione dei programmi di RC deve essere delegata a l’implementazione dei programmi di RC deve essere delegata a figure professionali espertefigure professionali esperte
4.4. é opportuno sollecitare il coinvolgimento dei familiari dei pzé opportuno sollecitare il coinvolgimento dei familiari dei pz
5.5. i programmi devono prevedere un controllo per la valutazione i programmi devono prevedere un controllo per la valutazione della loro efficaciadella loro efficacia
6.6. i Piani Sanitari Nazionali e Regionali devono prevedere la RC nel i Piani Sanitari Nazionali e Regionali devono prevedere la RC nel contesto di DPT cardiologici ospedalieri o in specifici Centri di contesto di DPT cardiologici ospedalieri o in specifici Centri di Riabilitazione Riabilitazione
Cardiologia Riabilitativa e PreventivaCardiologia Riabilitativa e Preventiva
E’ componente essenziale del programma E’ componente essenziale del programma assistenziale del paziente cardiopaticoassistenziale del paziente cardiopatico
Deve essere patrimonio culturale di tutti i Deve essere patrimonio culturale di tutti i cardiologi cardiologi
Deve essere proposto a tutti i cardiopaticiDeve essere proposto a tutti i cardiopatici
Raccomandazioni OMS
Modifiche nello stile di vita e terapia farmacologica per la prevenzione secondaria dopo evento coronarico acuto (Linee Guida ANMCO, GICR)
Terapia Farmacologica nel post-infarto: -Aspirina (75-160 mg/giorno) o Clopidogrel (75 mg/giorno) se non tollerata -Statine, -bloccanti, ACE inibitori, N-3 PUFA
Ipertensione: riduzione PA con obbiettivo 130/85 mmHg
Fumo: brevi consigli di supporto, terapia di sostituzione della nicotina
Dieta: •aumento di consumo di frutta e verdura (almeno 5 porzioni al giorno),•aumento di assunzione di acidi grassi omega-3 (pesce oleoso), •sostituzione di grassi saturi con grassi non-saturi (es. olio d’oliva)
Controllo del peso: (BMI< 30 kg/m2)
Esercizio Fisico: di intensità bassa o moderata (3-5 volte alla settimana)
Diabete: ottimizzare il controllo della glicemia e della pressione arteriosa
Prevenzione secondaria
Ricerca di:•Ischemia residua•FVS•Aritmie
Ottimizzazione terapia
FR
Dieta, training fisico, Valutazione psico-sociale
Follow up clinico e strumentale
Riabilitazione cardiologica
Fumo, PA, Dislipidemia, Diabete, SedentarietàCapacità funzionale
ASA, ACE-inib, B-block, Statine, PUFA n-3PTCA e BAC
Eco, Ecg-SHolter - CORO
Stratificazione prognostica
PAZIENTI CANDIDATI ALLA RIABILITAZIONE “INTENSIVA”
Pz con complicanze severe nella fase acuta
Pz con persistente instabilità clinica
Pz con SC avanzato (inquadramento - valutazione pre-trapianto - terapia i.v. intermittente - titolazione tp)
Pz con trapianto cardiaco recente
Pz che non possono partecipare ad un programma ambulatoriale per ragioni logistiche
Pz con complicanze severe nella fase acuta
Pz con persistente instabilità clinica
Pz con SC avanzato (inquadramento - valutazione pre-trapianto - terapia i.v. intermittente - titolazione tp)
Pz con trapianto cardiaco recente
Pz che non possono partecipare ad un programma ambulatoriale per ragioni logistiche
RIABILITAZIONE INTENSIVARIABILITAZIONE INTENSIVA
Cardiologi in N° variabile in rapporto al modello organizzativo (DPT…) IP (1 IP ogni 2 posti letto) OTA Fisioterapisti (1 FT ogni 4 posti letto) Psicologo - Dietista - Ass. sociale Consulenze (fisiatra, neurologo, nefrologo, internista, infettivologo,
pneumologo, cardiochirurgo)
PersonalePersonale
Diagnostica non-invasiva completa Telemetria Sistema di monitoraggio emodinamico destro Attrezzatura per l’emergenza
+ disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi
StrumentazioneStrumentazione
RIABILITAZIONE INTERMEDIARIABILITAZIONE INTERMEDIA
Strutture Semplici inserite in UOC di Cardiologia o UOC di CR Palestra multifunzionale Area riunioni Ambulatori specifici
Strutture Semplici inserite in UOC di Cardiologia o UOC di CR Palestra multifunzionale Area riunioni Ambulatori specifici
StruttureStrutture
Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, e/o emergenze, ottimizzazione terapia
Stratificazione prognostica Training fisico controllato Educazione sanitaria Supporto psico-comportamentale Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio
Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, e/o emergenze, ottimizzazione terapia
Stratificazione prognostica Training fisico controllato Educazione sanitaria Supporto psico-comportamentale Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio
InterventiInterventi
RIABILITAZIONE INTERMEDIA
2-3 Cardiologi 2 IP Psicologo - Dietista - Ass. sociale
(per le UOC di Cardiologia Riabilitativa: almeno 7 Cardiologi, almeno 12 IP, 4 OTA, 2 fisioterapisti, psicologo, dietista, assistente sociale)
2-3 Cardiologi 2 IP Psicologo - Dietista - Ass. sociale
(per le UOC di Cardiologia Riabilitativa: almeno 7 Cardiologi, almeno 12 IP, 4 OTA, 2 fisioterapisti, psicologo, dietista, assistente sociale)
PersonalePersonale
Diagnostica non-invasiva completa Telemetria Attrezzatura per l’emergenza
+ disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi
Diagnostica non-invasiva completa Telemetria Attrezzatura per l’emergenza
+ disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi
StrumentazioneStrumentazione
RIABILITAZIONE ESTENSIVA
Palestra multifunzionale Ambulatorio Palestra multifunzionale Ambulatorio
(gestione intra-ospedaliera o extra-ospedaliera)
Training fisico Ed. sanitaria e prevenzione secondaria Controllo terapia
Training fisico Ed. sanitaria e prevenzione secondaria Controllo terapia
StruttureStrutture
InterventiInterventi
Cardiologo (consulente) Fisioterapista Cardiologo (consulente) Fisioterapista
OrganizzazioneOrganizzazione
Cyclette e attrezzatura per palestra (ambulatori con ECG) Cyclette e attrezzatura per palestra (ambulatori con ECG)
StrumentazioneStrumentazione
SMOKING HABIT
Current smokers
30%
21%
Prevalenza dei Fattori di Rischio in Italia (Osservatorio Epidemiologico CV)
BLOOD PRESSURE
Hypertensives
33% 30%
136 + 19
SBPmmHg
DBPmmHg
85 + 10
132 + 21 82 + 11
Hypertension:SBP > 160 or DBP > 95 mmHg
TOTAL CHOLESTEROL
5.4 + 1.0
CHOLmmol/l
HDLmmol/l
Hyperchol.
21%
26%
1.3 + 0.3
5.5 + 1.1 1.5 + 0.4
Hyperchol.: Tot.Chol. > 6.2 mmol/l
BMIKg/m2
27 + 4
26 + 5
BODY MASS INDEX and OBESITY
Obesity
17%
22%
Obesity: bmi > 30
DONNE
UOMINI
•Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare - 2001
Sviluppo dell’aterosclerosi
CelluleCelluleSchiumoseSchiumose
StrieStrieLipidicheLipidiche
LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma
PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa
Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata
Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale
Muscolo liscio Muscolo liscio e collagene e collagene
Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiCrescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiTrombosi,Trombosi,ematomaematoma
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
PREVENIRE la MALATTIA
STABILIRE la FREQUENZA della MALATTIA nella POPOLAZIONE (misurare lo stato stato di salutedi salute)
STUDIARE le CAUSE che la DETERMINANO (identificare i Fattori di Rischio)
SCOPI DELL’EPIDEMIOLOGIA
•AO Caserta - UO Cardiologia RiabilitativaAO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa
Prevenzione secondariaPrevenzione secondariaPrevenzione secondariaPrevenzione secondaria
Si registra pertanto: mancata attenzione alla prevenzione secondaria scarsa efficacia delle misure preventive
Uno dei tentativi più validi per ridurre gli enormi costi sociali delle malattie CV è quello di incidere sulla loro evoluzione prevenzione secondaria
AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa
PREVENZIONE
Complesso di attività messe in atto per evitare o ritardare la comparsa della malattia
PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA
CAUSE MALATTIACOMPLICANZE AGGRAVAMENTO DECESSO
•AO Caserta - UO Cardiologia RiabilitativaAO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa
Modified from Devereux RB and Alderman MH: Circulation 1998;88:1444
Dai fattori di rischio alla malattia
EVENTI
Angina pectorisInfarto del Miocardio
Scompenso cardiaco
Insuffic.renale
Stroke
Aritmie minacciose
Morte Improvvisa
Fattori di rischio
IPERTENSIONEARTERIOSA
OBESITA’INATTIVITA’
IPERCOLESTEROL.
DIABETE
FUMO
Stadio preclinico della malattia
IPERTROFIA:•VENTRIC.SIN.•VASCOLARE
DISUNZIONESISTOL. VS
DISFUNZIONEDIAST. VS
DISUNZ.RENALEMICROALBUM.
ATEROSCLEROSI•CORONARICA•CAROTIDEA
Tra
nsit
ion
to
dis
ease
Tri
gg
ers
of
morb
idit
y
RIABILITAZIONE INTENSIVA
Almeno 20-30 p.l. con monitoraggio continuo incruento e cruento Sala emodinamica Palestra multifunzionale Spazi attrezzati Area riunioni Ambulatori specifici
Almeno 20-30 p.l. con monitoraggio continuo incruento e cruento Sala emodinamica Palestra multifunzionale Spazi attrezzati Area riunioni Ambulatori specifici
StruttureStrutture
Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, ottimizzazione terapia Trattamento emergenze Stratificazione prognostica Mobilizzazione e training fisico controllato Educazione sanitaria Supporto psico-comportamentale Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio
Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, ottimizzazione terapia Trattamento emergenze Stratificazione prognostica Mobilizzazione e training fisico controllato Educazione sanitaria Supporto psico-comportamentale Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio
InterventiInterventi
OMS - 2004OMS - 2004
La CR rappresenta un intervento La CR rappresenta un intervento “strutturato”“strutturato” che riguarda in maniera che riguarda in maniera particolare la gestione della fase post-particolare la gestione della fase post-acuta di malattia e che prevede percorsi acuta di malattia e che prevede percorsi specifici per la specifici per la prevenzione secondariaprevenzione secondaria. . Tale intervento deve anche prevedere, per Tale intervento deve anche prevedere, per garantire la continuità assistenziale, un garantire la continuità assistenziale, un intervento a intervento a lungo terminelungo termine
Prevalenza (%) dei F.R. in studi osservazionali e di intervento in prevenzione secondaria
Prevalenza (%) dei F.R. in studi osservazionali e di intervento in prevenzione secondaria
MC 1995
MC 2000
EUROASPIRE I II
Ipercolesterolemia 58 48 67 59
Ipertensione arteriosa 50 46 55 50
Fumo 38 32 19 21
Obesità 20 18 25 33
AO Caserta - UO Cardiologia RiabilitativaAO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa
Barriere al trattamento riabilitativo Barriere al trattamento riabilitativo in Italiain Italia
Barriere al trattamento riabilitativo Barriere al trattamento riabilitativo in Italiain Italia
Scarsa diffusione di strutture (solo il 14.5% delle UTIC Scarsa diffusione di strutture (solo il 14.5% delle UTIC è organizzata con RC) è organizzata con RC)
la RC viene spesso identificata nel solo la RC viene spesso identificata nel solo training fisicotraining fisico e e non come programma di non come programma di intervento globaleintervento globale intensivo e intensivo e continuativo, che ha lo scopo di modificare lo stile di continuativo, che ha lo scopo di modificare lo stile di vita e promuovere lo stato di salute vita e promuovere lo stato di salute prev. secondariaprev. secondaria
scarsa attenzione al cardiopatico come pz cronico (per scarsa attenzione al cardiopatico come pz cronico (per carenze organizzative, visione riduttiva della RC, e carenze organizzative, visione riduttiva della RC, e riserve sulla sua efficacia)riserve sulla sua efficacia)
AO CASERTA - UO di CRAO CASERTA - UO di CR
Produttività di una U.O. di Cardiologia Produttività di una U.O. di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaRiabilitativa e Preventiva
Produttività di una U.O. di Cardiologia Produttività di una U.O. di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaRiabilitativa e Preventiva
anno Ricoveri totali
ordinari In D-H Ricavi (€)
2002 (18 PL) 787 601(deg.m=9.5gg)
5710x245=1.398.827
186(3.05gg)
567x245=138.988
1.537.815
2003* (17 PL) 910 609(deg.m.=9.29gg)
5657x245=1.385.595
301(2.5gg)
754x245=184.730
1.570325
2004 (20 PL) al 31/08/04
795 515(deg.m.=9.29gg)
4784x245=1.172080
245 (2.5gg)
613x245=150.185
1.322.265
Proiezione 2004 1302 882 (deg.m.=9.29gg)
8194x245=2.007.530
420 (2.5gg)
1050x245=257.250
2.264.726
*dal 20 luglio al 5 novembre 2003, a causa dei lavori di ristrutturazione dei locali, l’attività è stata svolta nei
6 PL concessi dalle UUOO di UTIC-Cardiologia e CCH.
2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta
2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta
U.O.C.U.O.C. Costi Costi personalepersonale
CostiCosti-farmaci-farmaci
-presidi-presidi
Totale Totale costicosti
Ricavi da Ricavi da ricoveri ricoveri (ord. e DH)(ord. e DH)
Ricavi Ricavi dada-FKT-FKT
-strumentale-strumentale
-ambulatorio-ambulatorio
Totale Totale ricaviricavi
UTIC-Cardiologia 3.801.9103.801.910(49 operatori di (49 operatori di cui 20 medicicui 20 medici))
370.129370.129-272.373-272.373
-97.856-97.856
4.172.1394.172.139 4.401.8334.401.8333.787.521 deg3.787.521 deg
614.311 UTIC614.311 UTIC
Emodinamica 934.600934.600(14 operatori di (14 operatori di
cui 7 medici)cui 7 medici)
1.337.3331.337.333-191.934-191.934
-1.145.399-1.145.399
2.271.9332.271.933 1.805.6211.805.621
Elettrostimolazione 658.500658.500(11 operatori di (11 operatori di
cui 5 medici)cui 5 medici)
1.407.3531.407.353-2.436-2.436
-1.404.917-1.404.917
2.065.8532.065.853 1.823.2491.823.249
Card. Riabilitativa 1.651.5001.651.500(33 operatori di (33 operatori di
cui 7 medicicui 7 medici))
65.08565.085-42.380-42.380
-22.705-22.705
1.716.5851.716.585 1.592.4041.592.404 FKT:178.096FKT:178.096
Altro:182.732Altro:182.7321.953.2311.953.231
Card.Riabilitativa: proiezione ricavi al 31/12/04
2.264.7262.264.726 FKT :338.578FKT :338.578
Altro:250.136Altro:250.1362.853.4402.853.440
2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta
2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta
U.O.C.U.O.C. Costi Costi personalepersonale
CostiCosti-farmaci-farmaci
-presidi-presidi
Totale Totale costicosti
Ricavi da Ricavi da ricoveri ricoveri (ord. e DH)(ord. e DH)
Ricavi Ricavi dada-FKT-FKT
-strumentale-strumentale
-ambulatorio-ambulatorio
Totale Totale ricaviricavi
UTIC-Cardiologia 3.801.9103.801.910(49 operatori di (49 operatori di cui 20 medicicui 20 medici))
370.129370.129-272.373-272.373
-97.856-97.856
4.172.1394.172.139 4.401.8334.401.8333.787.521 deg3.787.521 deg
614.311 UTIC614.311 UTIC
Emodinamica 934.600934.600(14 operatori di (14 operatori di
cui 7 medici)cui 7 medici)
1.337.3331.337.333-191.934-191.934
-1.145.399-1.145.399
2.271.9332.271.933 1.805.6211.805.621
Elettrostimolazione 658.500658.500(11 operatori di (11 operatori di
cui 5 medici)cui 5 medici)
1.407.3531.407.353-2.436-2.436
-1.404.917-1.404.917
2.065.8532.065.853 1.823.2491.823.249
Card. Riabilitativa 1.651.5001.651.500(33 operatori di (33 operatori di
cui 7 medicicui 7 medici))
65.08565.085-42.380-42.380
-22.705-22.705
1.716.5851.716.585 1.592.4041.592.404 FKT:178.096FKT:178.096
Altro:182.732Altro:182.7321.953.2311.953.231
Card.Riabilitativa: proiezione ricavi al 31/12/04
2.264.7262.264.726 FKT :338.578FKT :338.578
Altro:250.136Altro:250.1362.853.4402.853.440
2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta
2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta
U.O.C.U.O.C. Costi Costi personalepersonale
CostiCosti-farmaci-farmaci
-presidi-presidi
Costi Costi indiretti indiretti (2002)(2002)
Costi Costi totalitotali
Ricavi da Ricavi da ricoveri ricoveri (ord. e DH)(ord. e DH)
Ricavi Ricavi dada-FKT-FKT
-strumentale-strumentale
-ambulatorio-ambulatorio
Totale Totale ricaviricavi
BilancioBilancio
costi/ricavicosti/ricavi
UTIC-UTIC-CardiologiaCardiologia
3.801.9103.801.910(49 operatori di cui (49 operatori di cui
20 medici)20 medici)
370.129370.129-272.373-272.373
-97.856-97.856
1.724.8171.724.817 5.896.9565.896.956 4.401.8334.401.8333.787.521 deg3.787.521 deg
614.311 UTIC614.311 UTIC
- 1.495.123- 1.495.123
EmodinamicaEmodinamica 934.600934.600(14 operatori di cui (14 operatori di cui
7 medici)7 medici)
1.337.3331.337.333-191.934-191.934
-1.145.399-1.145.399
644.048644.048 2.915.9812.915.981 1.805.6211.805.621 - 1.110.360- 1.110.360
Elettrostimol.Elettrostimol. 658.500658.500(11 operatori di cui (11 operatori di cui
5 medici)5 medici)
1.407.3531.407.353-2.436-2.436
-1.404.917-1.404.917
644.000644.000 2.709.8532.709.853 1.823.2491.823.249 - 886.604- 886.604
Cardiologia Cardiologia RiabilitativaRiabilitativa
1.651.5001.651.500(33 operatori di cui (33 operatori di cui
7 medici)7 medici)
65.08565.085-42.380-42.380
-22.705-22.705
953.741953.741 2.671.3062.671.306 1.592.4041.592.404 FKT: 178.096FKT: 178.096
Altro: 182.732Altro: 182.732
360.828360.828
1.953.2311.953.231 - 718.085- 718.085
Card. Riabilit.Card. Riabilit.
proiezioneproiezione al 31/12/04al 31/12/04
2.264.7262.264.726 FKT: 338.578FKT: 338.578
Altro: 250.136Altro: 250.136
588.714588.714
2.853.4402.853.440 + 182.134+ 182.134