Il Ruolo Strategico della Fase di Cardiologia Riabilitativa · Il Ruolo Strategico della Fase di...
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Il Ruolo Strategico della Fase di Cardiologia Riabilitativa Pompilio Faggiano
U.O. Cardiologia, Spedali Civili - Brescia
STADIO
A
Paziente a rischio di evoluzione verso
l’insufficienza cardiaca senza segni di
cardiopatia strutturale
STADIO
B
Paziente con cardiopatia strutturale
che non ha ancora sviluppato sintomi
di scompenso
STADIO
C
Paziente con sintomi pregressi o
attuali di scompenso associati a
cardiopatia strutturale
STADIO
D
Stadio terminale che richiede strategie
e centri specializzati
PREVENZIONE INNANZITUTTO !
NYHA I
NYHA I, II, III
NYHA IV
Definizione degli stadi A e B dello scompenso cardiaco
• Stadio B:
• Pregresso infarto miocardico acuto
• Cardiopatia ischemica cronica
– (angina cronica stabile
– o rivascolarizzazione pregressa BPAC o PCI),
– stroke o TIA
• Vasculopatia periferica o carotidea subcritica
• Aneurisma Aorta addominale
• Fibrillazione atriale permanente
Durata del Ricovero
nelle UTIC Italiane
Mediana 4 (2-5) giorni Media: 4.2 + 2.7 giorni
STEMI 4 (3-5)
4.4 + 2.6
SCA NSTE 4 (3-6)
4.4 + 2.4
Scompenso 4 (3-6)
4.7 + 3.0
1st component: Clinical assessment and risk stratification
2nd component: Identification and management of CHF –related disease
3rd component: Pharmacological approach
4th component: Non-pharmacological approach
5th component: Exercise training
6th component: Psychological support
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005
1. Kaplan Index
2. Individual Disease Severity
3. Charlson Index
4. Geriatric Index of Comorbidity
5. Incalzi index
6. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
7. Basic Activity Daily Leaving (BADL)
8. Instrumental Activity Daily Leaving (IADL)
9. Barthel Index
10. FIM
11. Mini Mental State Examination (MMSE)
12. Beck Depression Inventory
Functional evaluation in chronic heart failure
Comorbidity
Disability
Comorbidity
Disability
Care needs
Treatment must be tailored according to the individual characteristics present in each patient,…. must be instituted according to guidelines, with adequate doses and modality of administration. Dosages of drugs prescribed should be equivalent to the dosage used in clinical trials: neither a lesser dose, which may be ineffective nor a higher dose, which may induce serious adverse effects, should be administered.
Heart Failure Management
Noncompliance versus medications ranges
from 20% to 58%
Medication and dietary noncompliance is the
major cause of unnecessary hospitalizations
Professional patient counseling and educational (lifestyle modifications) are essential to achieve optimal treatment of HF and to improve outcome
ESC Guidelines 2012
ICAROS: OBIETTIVO 1 le modificazioni della terapia tra Fase Acuta e CR
p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001
Ingresso in riabilitazione
Al termine del programma riabilitativo
SANITA’
Performance Measure ACC/AHA
All 4 CP drugs
32.3%
57.1%
Topics for Patients, Family, and Health Provider Education and Counseling
General counseling 1. Explanation of heart failure and the reason for symptoms
2. The cause or probable cause of heart failure
3. Expected symptoms
4. Symptoms of worsening heart failure
5. What to do if symptoms worsen
6. Self-monitoring with daily weights
7. Explanation of treatment/care plan
8. The role of family/other caregivers in treatment/care plan
9. Clarification of patient and family responsibilities
10. Tobacco cessation
Exercise Training in compensated stable CHF pts
improves peripheral vascular, muscular and
metabolic function
improves respiratory and autonomic function
these effects lead to a significant improvement
in exercise tolerance and quality of life
no significant deterioration in central
hemodynamics
attenuation of unfavorable LV remodeling
•RCT ET vs. UC •EF 28±5% •Endurance training 4 weeks
“…significant decrease in the E/E' ratio from 13 ± 1 to 10 ± 1 in young and 14 ± 1 to 11 ± 1 in old…”
Circulation 2011; 58(17): 1780-1792
•RCT ET vs. UC •64 pts, LVEF ≥50%, NYHA II-III •Endurance+resistance training •32 sessions •Up to 70% peakVO2 •3 months follow-up (CPET, TTE, MLWHF)
peak VO2 E/e’ improved
MLWHF improved
•9 RCT (eight in Europe) •395 pts. Training; 406 Controls •Physical Training eight weeks or more •Follow-up three months or more •Intention to treat approach
Mortalità -35% Riospedalizzazione -28%
BMJ 2004; 328(7433): 189
•Hospitalization due to HF: -28% •Independent of LVEF, type of CR, dose of ET
•3,647 pts. •19 RCT up to January 2008 •LVEF ≤45%, NYHA II-III
Adjusted UHT-free survival curves of CR and non-CR patients, based on the
propensity score-adjusted multivariable Cox model (p value refers to multivariable
Cox model). The follow-up started at the time of discharge from the acute-care setting.
Relative Risk of the primary outcome
for CR pts (on propensity score-
adjusted multivariable Cox analysis ):
0.58 (0.34 to 0.99, P =0.04)
J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012; 32:71
Gradual mobilisation Callisthenics training (Table 4)
Resistance/ strength training of Small muscle groups
(Table 2)
Is patient progressing well ? Stable weight, normal BP, ECG rate, rhythm. Exclude new symptoms
New onset Worsening of
chronic heart failure
No
Optimize pharmacological
therapy
Correct non-CV and CV
precipitating factors
ACUTE HEART FAILURE
Contra-indication to start easy exercise / early mobilisation
(Table 1) ? .
Yes
Intolerance to / instabilization after easy exercise /
early mobilisation ? .
Yes
No
Respiratory training (Table 4)
Absolute or relative contra-indication to
exercise training. (Table 1) ? .
Yes
No
HF patients undergoing Exercise-based Cardiac Rehabilitation in Europe: <20%
ECRIS study. European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiov Prev Rehab 2010
Massimo F Piepoli Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2010
Exercise training in CHF: mismatch RCT vs. real word
Niederseer D, ESC 2009
176 RCT (1966-2008) vs. EuroHeart Failure Survey / Framingham Heart Survey
CR nello scompenso cardiaco: di quali pazienti stiamo parlando?
THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION Dati Lombardia – 2008 COMORBILITA’
Quando la riabilitazione nel paziente scompensato rischia di essere un cosmetico
1. Quando non apporta ulteriori benefici rispetto alla usual care 2. Quando si trasferiscono acriticamente nella vita reale i dati
ottenuti dalle casistiche dei grandi trial 3. Quando non si colgono pienamente le dinamiche di rischio
cardiovascolare/comorbilità/disabilità della propria popolazione di riferimento
4. Quando non si appronta una strategia di mantenimento nel medio-lungo periodo
5. Quando non si considera (e si rende potenzialmente operativo) l’intero “arsenale” a disposizione
Exercise training in HF: New modalities
Combined aerobic / strength
Respiratory
High intensity aerobic training
Tai Chi
I predittori di rimodellamento ventricolare sinistro
Deceleration time Mitral regurgitation
GISSI-3 Echo Substudy Am Heart J 2001
Temporelli JACC 2004 Person BMJ 2011
Torabi et al. Eur Heart J 2008
60% recurrent at follow up
Definition of HF = use of loop diuretics for signs of fluid retention or breathless
BNP
NT-pro-BNP
Mod. da Velasquez Eur J Heart Fail 2003
Il problema della diagnosi di scompenso cardiaco nelle SCA
Loop diuretics use
- Prevenzione
- Ottimizzazione terapeutica (farmacologica
e non farmacologica)
quindi
- Stabilizzazione/rallentamento della
progressione
- Mantenimento e Recupero della capacità
funzionale
- Miglioramento qualità di vita
- Miglioramento prognosi
Gli approcci farmacologici “imprescindibili”
1) controllo della frequenza cardiaca
2) prevenzione del rimodellamento
3) prevenzione della restenosi/trombosi
4) Stabilizzazione della placca/controllo dell'assetto lipidico
5) Trattamento dell’ischemia residua
220
210
200
190
4 12 0 Month
En
d-d
iasto
lic v
olu
me (
cc) P = 0.025 160
155
150
140
4 12 0 Month
P = 0.019
145
En
d-s
ysto
lic v
olu
me (
cc) 0.40
0.30
0.20
0.10
4 12 0 Month
Eje
cti
on
Fra
cti
on
0
Etiology, % Ischemic: 76.7% (SOLVD echo substudy, n=301) 79.0% (SOLVD, n=6496)
Greenberg B et al. Circulation 1995
Placebo n = 130 130 142
Enalapril n = 128 127 137
Placebo n = 130 130 142
Enalapril n = 128 127 137
ACE Inhibition Prevents Remodelling: SOLVD – Echocardiographic Substudy
Hospital Discharge 1-year follow-up
Arnold et Al. JACC 2014 …..most patients hospitalized with an AMI were routinely
discharged on secondary prevention medications at
doses substantially below the levels proven to be efficacious in
clinical trials. These doses were infrequently increased as
outpatients, even after 1 year.
…… being on a target medication dose at discharge was the
strongest predictor of being on a target dose at follow-up.
……clinicians should attempt to maximize the doses of
secondary prevention therapy during the index hospital stay and
to uptitrate these medications during outpatient follow-up.
M Piepoli
Anti-inflammatory effect of Exercise Training in CHF
Gielen S. JACC 2003
train
ing
tr
ain
ing
training
Copyright ©1996 American Heart Association
Piepoli, M. et al. Circulation 1996;93:940-952
Effect of Exercise training on the Contribution of Muscle metaboreflex to Exercise in Heart Failure vs Controls
Physical Training
Detraining
•2,331 pts. •82 sites (US, Canada, France) •LVEF ≤35%, NYHA II-IV •RCT ET vs. UC •Randomization 2003-2007 •ET group: 36 supervised sessions (up to 35m/session at a 70% HR reserve) plus home-based ET •Exclusion criteria: major comorbidities, recent (<6w) MACE, planned procedure, regular PT, device limiting HR control
•Adjusted for HF etiology
•Adjusted for CPET test, LVEF, Depression, AF -11%
JAMA 2009; 301(14): 1439-1450
Intolleranza/Controindicazioni?
Gradual mobilization Callisthenics Resistance/Strength training of small muscle groups Respiratory Training
Quando la riabilitazione nel paziente scompensato rischia di essere un cosmetico
1. Quando non apporta ulteriori benefici rispetto alla usual care
Quando la riabilitazione nel paziente scompensato rischia di essere un cosmetico
1. Quando non apporta ulteriori benefici rispetto alla usual care 2. Quando si trasferiscono acriticamente nella vita reale i dati
ottenuti dalle casistiche dei grandi trial
1. Quando non apporta ulteriori benefici rispetto alla usual care 2. Quando si trasferiscono acriticamente nella vita reale i dati
ottenuti dalle casistiche dei grandi trial 3. Quando non si colgono pienamente le dinamiche di rischio
cardiovascolare/comorbilità/disabilità della propria popolazione di riferimento
Quando la riabilitazione nel paziente scompensato rischia di essere un cosmetico
CR nello scompenso cardiaco: di quali pazienti stiamo parlando?
THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION Dati Lombardia – 2008 PRESTAZIONI DURANTE CR
CHF+
CHF-
S1
61%
52,5%
45
50
55
60
65
Prevalenza disabilità grave al WT
CR nello scompenso cardiaco: di quali pazienti stiamo parlando?
CR nello scompenso cardiaco: di quali pazienti stiamo parlando?
DATI SDO 2010
IN RIABILITAZIONE: •DRG 127 a livello nazionale: degenza media 19.2 gg
Quando la riabilitazione nel paziente scompensato rischia di essere un cosmetico
1. Quando non apporta ulteriori benefici rispetto alla usual care 2. Quando si trasferiscono acriticamente nella vita reale i dati
ottenuti dalle casistiche dei grandi trial 3. Quando non si colgono pienamente le dinamiche di rischio
cardiovascolare/comorbilità/disabilità della propria popolazione di riferimento
4. Quando non si considera (e si rende potenzialmente operativo) l’intero “arsenale” a disposizione
Intolleranza/Controindicazioni?
Gradual mobilization Callisthenics Resistance/Strength training of small muscle groups Respiratory Training
VALUTAZIONE FUNZIONALE
Intolleranza/Controindicazioni?
Gradual mobilization Callisthenics Resistance/Strength training of small muscle groups Respiratory Training
TIPOLOGIA DI TRAINING
Logo struttura Etichetta pz.PROGRAMMA CARDIOVASCOLARE RIABILITATIVO INDIVIDUALE (pri)
1. Strumenti/interventi per conduzione PRI barrare 2. Figure coinvolte barrare
Monitoraggio telemetrico Cardiologo
Monitoraggio multiparametrico Angiologo
Medicazioni standard decubiti/ferite chirurgiche Cardiochirurgo
Medicazioni avanzate Chirurgo Vascolare
Misure di prevenzione decubiti Fisiatra
Misure di prevenzione cadute Internista/Geriatra
Gestione catetere vescicale Neurologo
Gestione cateteri venosi periferici Pneumologo
Gestione catetere venoso centrale Diabetologo
Ossigenoterapia Nefrologo
Gestione presidi/device/ausili personali Infermiere
Adattamento ventiloterapia Fisioterapista
Training fisico cardiovascolare Psicologo
FKT per disabilità specifica Dietista
Esami ematochimici Assistente sociale
ECG Altre figure
Ecocardiogramma
ECG dinamico
Monitoraggio PA 24h
Marcatori cardiaci 3. Documentazione barrare
CT/RMN cardiaca e/o vascolare Diario medico giornaliero
Walking test Scheda terapia
Test ergometrico Cartella infermieristica
Test cardiopolmonare Cartella riabilitativa
Scintigrafia miocardica Referti esami diagnostici
TWA Tracciati di monitoraggio
Test fenilefrina/Heart Rate Variability/Potenziali tardivi Moduli consulenze
Tilt test Altro
Ultrasonografia vascolare periferica
Studio elettrofisiologico
Cateterismo cardiaco destro
Consulenze specialistiche Medico Responsabile del PRI
Consulenza psicologica Data
Consulenza nutrizionale
Utilizzo di altre scale funzionali Firma
Utilizzo di scale per il dolore
Valutazione psicometrica
Valutazione cognitiva Altre figure responsabili del pri
Counselling/Educazionale individuale Data
Counselling/Educazionale di gruppo
Consegna materiale educazionale Firma
Contatto con servizi socioassistenziali territoriali
- Prevenzione
- Ottimizzazione terapeutica (farmacologica
e non farmacologica)
quindi
- Stabilizzazione/rallentamento della
progressione
- Mantenimento e Recupero della capacità
funzionale
- Miglioramento qualità di vita
- Miglioramento prognosi
- Prevenzione
- Ottimizzazione terapeutica (farmacologica
e non farmacologica)
quindi
- Stabilizzazione/rallentamento della
progressione
- Mantenimento e Recupero della capacità
funzionale
- Miglioramento qualità di vita
- Miglioramento prognosi
LE STRATEGIE
1) Classe Killip max
2) Frazione di eiezione <40%
3) Frazione di eiezione >40% <45% con:
a) Pattern riempimento diastolico restrittivo
b) Insufficienza mitralica > 1
c) WMSI elevato e ventricolo non dilatato
4) Importante variazione BNP
5) Uso di diuretici dell’ansa
6) Arteriopatia periferica
7) Storia di angina o pregresso infarto miocardico
8) Malattia coronarica multivasale/TC
9 Rivascolarizzazione incompleta o subottimale
10) Non rivascolarizzazione
Check list da inserire nella cartella clinica
Clinical use of cardiopulmonary exercise testing in HF
Evaluation of dyspnea on exertion
Evaluation of patients with cardiovascular disease
Evaluation of patients with pulmonary disease
Evaluation of impairment / disability
Evaluation of fitness
To determine of therapeutic effectiveness
Assessment of responses to training
As part of rehabilitation program - exercise prescription
Selection of patients for cardiac transplantation