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Contraception chez Contraception chez ll ’’adolescenteadolescente
Bordeaux le 2 février 2013Maud BIDET
Sexualité des adolescentes .
Conférence biennale sur la santé des jeunes-Octobre 2009-DRESS,INPS,OFDT,INVS,GGS
Baromètre santé jeunes, données 2010, publiées en 2012.
�Pourcentage d’adolescents ayant eu un rapport sexuel :
� Première relation: dans 66 % des cas, relation amoureuse, attente de plusieurs
mois avant le premier RS.
Sexualité des adolescentes .
Conférence biennale sur la santé des jeunes-Octobre 2009-DRESS,INPS,OFDT,INVS,GGS
Baromètre santé jeunes, données 2010, publiées en 2012.
�Pourcentage d’adolescents ayant eu un rapport sexuel :
Relations monogames successives
�Evolution de l’usage du préservatif lors du 1 er RS.
N.Lydié, C.Léon-Baromètre santé 2005-INPES
Utilisation du préservatif:
Données préliminaires sur la sexualité des jeunes, baromètre santé 2010, fév 2012.
IVG
Moy national: 14.7/oo.
5% des 15-19 ans à risque de grossesse n’ont pas de moyen de contraception
IVG
Observance
Contrôle des cycles
Tolérance clinique
Risques potentiels à court et long terme
Prescription d’une contraception
La contraception
Chez l’ado:
- Fertilité élevée
- Sexualité irrégulière
-Compliance aléatoire
Accès à la contraception
� Confidentialité de la consultation, de la prescription
� Appréhension de l’examen
� Cout
� Centres de planification familiale� Pass contraception
� facilité de renouvellement sur présentation d’une ordonnance < 1 an, pharmaciens et IDE aux lycées (2012)
�Du point de vue médical,
- ATCD médicaux et chirurgicaux, traitements médicamenteux en cours (antiépileptiques,…).
- ATCD personnels et familiaux de maladies cardio-vasculaires, d’anomalies métaboliques, de thrombophilie, de cancers hormono-dépendants, migraines.
- ATCD gynécologiques
- Statut sérologique: hépatite B, rubéole, vaccinati on ani-HPV .
-Conduites addictives (tabac, drogues) ou à risques
�Contexte social et affectif:
Famille, scolarité, centres d’intérêts.
Consultation gynécologique
Entretien: temps essentiel de la consultation.
Etablir un lien de confiance
Contraception
+
Prévention
contre les IST,
les conduites à risque
� Examen clinique:
• Examen général: taille, poids, IMC, prise de la TA.
• Examen de la peau, examen mammaire…
� Examen gynécologique:
• Non indispensable à la 1ère consultation
• Expliqué dans son déroulement
• Jamais imposé
• FCV recommandé à partir de 25 ans
Consultation gynécologique
Rappel: selon l’OMS, prise de la TA: seul acte indi spensable pour la prescription d’une contraception OP.
Chez l’adolescente :
Aucun moyen de contraception CI à priori.
�Contraception + préservatifs.
Contraception chez les 15-19 ans
Données préliminaires sur la sexualité des jeunes, baromètre santé 2010, fév 2012.
★Seul le moyen de contraception le plus efficace a été pris en compte
Le préservatif
� Au cours de la première année d’utilisation chez le s jeunes âgés de moins de 20 ans, le taux d’échec du préservatif est estimé de 10 à53%
Diminution des
connaissances
certaines concernant
la transmission du
SIDA
Contraception oestro progestatif:1er choix chez l’adolescente
�En l’absence de CI:- Thrombophilie acquise, congénitale- Migraine avec aura- Diabète non équilibré ou compliqué- HTA- CI aux estrogènes (maladies hépatiques, cardiopathies congénitales, maladies vasculaires….)
⇒rappel: A cet âge, pas de choix entre pilule et tabac
� Examens complémentaires : � Si symptômes spécifiques et/ou troubles des cycles
> 2 ans.� Bilan métabolique 3 à 6 mois après la prise de COP,
en l’absence de FR perso et/ou fam.� Bilan d’hémostase: Pas à titre systématique
�Oui en cas d’ATCD familial de thrombose veineuse ou embolie pulmonaire avant 50 ans ou thromboses récidivantes.
� Deuxième consultation à 3 mois :Tolérance observance.
�En pratique: �Bilan d’hémostase si possible chez le cas index:
�Si non chez la JF: � Le bilan de première intention:
NFS, TP-TCA, Antithrombine III, protéine C, protéine S, recherche d’une résistance à la protéine C activée (facteur V leiden), Prothrombine (FII) 20210A
Mutation chez le cas index: JF indemme, Pas de CI
Mutation chez le cas index, mutation chez la JF CI
Pas de mutation chez le cas index et/ou chez la JF CI ?
Première prescription d’une contraception:
� En première intention, en l’absence de CI à la COP:
� Pilule oestroprogestatif de 2ème
génération, dosée à 20-30 µg d’Ethynil-Estradiol.
DCI Dosage en Ethynil-Estradiol Spécialité
Contraceptif estroprogestatif de 1ère génération
Noréthistérone/EE Monophasique : 35 ug ORHO-NOVUM
Triphasique (progestatif) : 35 ug TRIELLA
Contraceptifs estroprogestatifs de 2ème génération (remboursables)
Lévonorgestrel/EE Monophasique : 50ug STEDIRIL
Monophasique : 30 ug MINIDRIL LUDEAL GÉ
Monophasique : 20 ug LEELOO
Biphasique : 30et 40 ug ADEPAL
Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (remboursables)
Désogestrel/EE 30 ug DESOBEL 30,VARNOLINE CONTINU
20 ug DESOBEL 20
Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (non remboursables)
Désogestrel/EE 30 ug CYCLÉANE 30, VARNOLINE
20ug CYCLÉANE20, MERCILON
15 ug MELODIA, MINESSE
Gestodène/ EE 30 ug MINULET, CARLIN, EFEZIAL 30,FELIXITA 30
20 ug CARLIN 20, EFEZIAL 20, FELIXITA 20, HARMONET
Triphasique : 30, 40, 30 ug TRI MINULET, PERLEANE
Norgestigmate/EE 35 ug CILEST, EFFIPREV
Triphasique (progestatif) 35 ug TRICILEST, TRIAFEMI
Autres contraceptifs estroprogestatifs (non remboursables)
Drospérinone/EE 30 ug JASMINE
20 ug JASMINELLE, JASMINELLE CONTINU, YAZ.
Chlormadinone acétate/ EE 30 ug BELARA
Dionogest/Valérate d’estradiol Dionogest : 2 à 3 mgValérate d’estradiol : 1 à 3 mg
QLAIRA
Norelgestromine/ EE Dispositif transdermique EVRA PATCH
Etonorgestrel/EE Anneau vaginal NUVARING
Autre Contraceptif estroprogestatif (non remboursable, hors AMM)
Acetate de cyproterone/EE 35 ug DIANE 35
< 2012
Première prescription d’une contraception:
� En première intention, en l’absence de CI à la COP:
� Pilule oestroprogestatif de 2ème
génération, dosée à 20-30 µg d’Ethynil-Estradiol.
DCI Dosage en Ethynil-Estradiol Spécialité
Contraceptif estroprogestatif de 1ère génération
Noréthistérone/EE Monophasique : 35 ug ORHO-NOVUM
Triphasique (progestatif) : 35 ug TRIELLA
Contraceptifs estroprogestatifs de 2ème génération (remboursables)
Lévonorgestrel/EE Monophasique : 50ug STEDIRIL
Monophasique : 30 ug MINIDRIL LUDEAL GÉ
Monophasique : 20 ug LEELOO
Biphasique : 30et 40 ug ADEPAL
Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (remboursables)
Désogestrel/EE 30 ug DESOBEL 30,VARNOLINE CONTINU
20 ug DESOBEL 20
Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (non remboursables)
Désogestrel/EE 30 ug CYCLÉANE 30, VARNOLINE
∪ 20ug CYCLÉANE20, MERCILON
15 ug MELODIA, MINESSE
Gestodène/ EE 30 ug MINULET, CARLIN, EFEZIAL 30,FELIXITA 30
20 ug CARLIN 20, EFEZIAL 20, FELIXITA 20, HARMONET
Triphasique : 30, 40, 30 ug TRI MINULET, PERLEANE
Norgestigmate/EE 35 ug CILEST, EFFIPREV
Triphasique (progestatif) 35 ug TRICILEST, TRIAFEMI
Autres contraceptifs estroprogestatifs (non remboursables)
Drospérinone/EE 30 ug JASMINE
20 ug JASMINELLE, JASMINELLE CONTINU, YAZ.
Chlormadinone acétate/ EE 30 ug BELARA
Dionogest/Valérate d’estradiol Dionogest : 2 à 3 mgValérate d’estradiol : 1 à 3 mg
QLAIRA
Norelgestromine/ EE Dispositif transdermique EVRA PATCH
Etonorgestrel/EE Anneau vaginal NUVARING
Autre Contraceptif estroprogestatif (non remboursable, hors AMM)
Acetate de cyproterone/EE 35 ug DIANE 35
2013
??
?
Première prescription d’une contraception OP :
� Pilule oestroprogestatif de 2ème génération, dosée à20-30 µg d’Ethynil-Estradiol monophasique
� Favoriser l’observance: - Pilule remboursée
- Prise continue, avec comprimés placébo(ex: Optidril®, Optilova®)
- Quick start
Les effets positifs de la COP�Régularisation des cycles�Diminution de la dysménorrhée�Diminution du flux menstruel�Amélioration de l’acné�Possibilité d’une aménorrhée ponctuelle en
enchainant 2 plaquettes
Favoriser l’observance
Favoriser l’observance
�« rigueur » d’utilisation
�Eviter les arrêts intempestifs:Prévenir des spottings au cours des premières
plaquettes�CAT en cas d’oubli :
et Prescription de la contraception d’urgence
Remise de supports papier et internet
Doutes et craintes, Vraies préoccupations
�Fertilité ultérieure�Poids et OP�Masse osseuse �Risque mammaire�Risque thromboembolique
Doutes et craintes, Vraies préoccupations
�Fertilité ultérieure�Poids et OP�Masse osseuse �Risque mammaire�Risque thromboembolique
Contraception et fertilité ultérieure
� Absence d’effets rapportés sur la fertilité et les grossesses ultérieures.
�Inhibition réversible de l’ovulation.
�Aménorrhée post pilule pas plus fréquente que chez l’adulte.
Indépendante du type et de la durée d’utilisation de la pilule (2.2/1000).
Contraception et prise pondérale
� Réticence à la prise d’une contraception OP
� Toutes les études montrent une absence d’effets sur le prise pondérale et/ou la composition corporelle.
� Pilule= coupable idéal
� Dépister trouble du comportement alimentaire.
Cochrane 2008, Warholm 2012
Contraception: taille définitive et masse osseuse
� Taille définitive :� Après la ménarche, 5% de la taille définitive reste à acquérir.� Effets de fortes doses d’estrogènes chez filles avec pronostic de
grande taille : - 2 cm en moyenne si âge osseux > 13 ans.
� Pic de masse osseuse : � Période cruciale chez les filles: 12-14 ans d’âge oss eux. � 95 % du contenu minéral osseux est acquis 2 ans aprè s la
ménarche.
� Effet de la contraception sur la masse osseuse:
� Effet de la COP: - Effet neutre pour une prescription à un âge > 14 ans pour des pilules contenant ≥ 30 µg d’Ethynil-Estradiol.
� Effet de la contraception progestative:- Données pour l’acétate de médroxyprogestérone (DMPA): diminution du CMO mais rattrapage àl’arrêt.- Données pour l’Implant: aucun effet délétère.
Contraception: taille définitive et masse osseuse
Contraception progestative
� Implant:- Contraception de choix en cas de difficultés ou refus
d’une prise quotidienne de contraception- Risque d’aménorrhée et de spottings fréquents- Favorise dystrophie ovarienne
� Orale- Microprogestatifs, - Macroprogestatifs, hors AMM
⇒Interêt: CI aux estrogènes
DIU
� Absence de CI chez les patientes nulliparesOMS 2004, 2005
� DIU au cuivre forme «short »
� 307 ados 15-19 ans- Insertion réussie: 96.4%, Expulsion: 2.9%, Infecti on: 4.6%- Retiré dans les 6 mois: 24.4%- Facteurs prédictifs de mauvaise tolérance: dysménor rhée, ménorragies
Bayer, contraception 2012
� Peu demandé par la jeune adolescente
� Chez la grande adolescente, partenaire stable, pas d’ATCD d’infection génitale
haute, PV avec recherche de chlamydiae à la pose .
Avis de l’ACOG, oct 2012« Les contraceptions à longue durée d’action (DIU et I mplant) devraient être recommandées en première intention chez les fe mmes et les adolescentes »
LARC: long acting reversible
contraception
7486 femmes en prospectif
< 21 ans,:
RR X2 de G non désirée en
cas de contraception PPR
(pill, patch, ring), (ajusté)
Contraceptive CHOICE Project,
NEJM, 2012
Contraception et hyperandrogénie
� En cas d’hyperandrogénie modérée: Contraception oestro-progestative
� Mode d’action:
- antigonadotrope, ���� androgènes ovariens
- ���� du taux de SHBG, ���� testotérone libre.
� Pas de supériorité d’une COP à une autre
Contraception et hyperandrogénie
� En cas d’hyperandrogénie sévère :Acétate de cyprotérone Androcur .
� Mode d’action : progestatif prégnane - Antigonadotrope (contraceptif)- Anti-androgène: bloque la liaison DHT-récepteur.
� Schéma thérapeutique : - En association avec un traitement oestrogénique:- Androcur 1cp/j 20/28J + Estradiol (Oromone ou Provames 2mg) 20j/28j
.� Effets secondaires:
- Prévenir du risque d’aménorrhée- Connaître risque d’hématométrie- Effet sur l’os incertain
Conclusion
� La contraception doit être encouragée chez l’adolesc ente lorsqu’elle est nécessaire
� Favoriser l’observance : enjeu majeur à cet âge
� Prévenir les IST
� Contraception d’urgence
� COP souvent en première intention
� Prescription individualisée
Lidegaard, BMJ, 2011
Pathologies20-24
Age 30-34 40-44
Excès de cas d’IDM ou AVC ischémique attribuable à la CO (100 000 AF d’utilisation)
Non fumeusesFumeusesHTA
0.414
0.627
22029
Excès de cas d’évènements veineux attribuable à la CO (100 000 AF d’utilisation)
1er – 2ème génération3ème génération
616
923
1230
Estimation des excès de risques
Petitti NEJM 2003
� Antécédent familial de Cancer du sein:� ATCD familial sporadique: pas d’augmentation du risque. � Prédisposition génétique :
BRCA1, RR=0.94; BRCA2, RR=1.2.
� Grande susceptibilité mammaire chez l’adolescente.� Mais risque en chiffre absolu faible.
Contraception et risque de cancer de sein
Age Utilisatrices Non utilisatrices Nombre attribuable
16-1920-2425-2930-3435-3940-44
4.517.549110180260
41644100160230
0.51.55102030
⇒ Bénéfices évidents en cas de besoin de contraception.