Post on 14-Jan-2016
description
Çocukta Nonnörojenik İşeme Bozuklukları
Çocukta Nonnörojenik İşeme Bozuklukları
Dr. Zafer SINIKDr. Zafer SINIK
Pamukkale Üniversitesi Tıp FakültesiPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim DalıÜroloji Anabilim Dalı
Normal İşeme
Depolama
BoşaltmaKomplians (∆V / ∆P)
(S. Tekgül)
İşeme Kontrolü
REFLEKS
İSTEMLİ KONTROL
Gündüz mesane kontrolü 2-3 yaşta,
gece kontrolü 3-7 yaşta gelişir.
Fetüs ve YD’ da işeme SSS tarafından düzenlenir ve sadece uyanıkken işeme olur.
(Yeung&Sihoe, Campbell, 2012)
İşeme KontrolüMesane V = (Yaş+2) x 30 ml
Erişkin tipte işeme gelişirken geçici M&S diskoordinasyonu olabilir.
1. Fonksiyonel MH artışı2. M&S koordinasyonu3. M&S ve perineal kompleks
üzerinde istemli kontrolü
(Yeung&Sihoe, Campbell, 2012)
Tanım Altta yatan üropati veya nöropati ekarte edildikten sonra çocuklardaki alt üriner sistem işlev bozukluğunu
tanımlar.
NNİB sık karşılaşılan fakat yeterince tanınmayan pediatrik bir problemdir.
Bir çok isim ve tanımlama ile anılmaktadır.
(Neveus ve ark. J Urol, 2006)
Gündüz AÜS Durumları• Yaş ile azalan %2-20 prevalans1.Depolama fazı disfonksiyonu:
Çocukluktaki AAM2.Boşaltma fazı disfonksiyonu:
Disfonksiyonel işeme (EAU Kılavuzu, 2010)
NNİB & Barsak disfonksiyonu• NNİB sıklıkla barsak disfonk. ile
beraber seyreder.• NNİB’ un 1/3’ ünde kabızlık(+)• GÜS ile GİS ortak emb. orijin,
sinirsel donanım ve aynı lokalizasyonda
• Otonomik disfonksiyon• Pelvik taban kaslarının
gevşememesi sorundur.
NNİB SınıflamaDepolama fazı
AAM sendromu VUR-ÜSE’lilerin 1/3’ ünde Tutma manevraları Kronik pelvik kas kontrak. Fonksiyonel idrar kaçırma
Giggle idrar kaçırma
Boşaltma Fazı
Disfonksiyonel işeme Kazanılmış bir bozukluk Konjenital (Ochoa, NOCOBLIND)
Anormal pelvik taban kontr.
Az aktif mesane
İşeme sonrası damlama
NNİB 2 ayrı durum mu?
AAM
Barsak Disfonksiyonel
Disfonksiyonu İşeme
1. Depolama fazı disfonksiyonu: Çocukluktaki AAM
2. Boşaltma fazı disfonksiyonu: Disfonksiyonel işeme
Depolama belirtileri ve disfonksiyonel işeme bir arada görülebilir.
AAM ve disfonksiyonel işeme sıklıkla kombinedir ve
ayrılması zor olabilir
NNİB Etyoloji• Davranışsal orijin en çok düşünülen
teoridir %20-40• Seksüel taciz• ADHD & frontal kortekste incelme• Konjenital(NOCOBLIND) veya genetik (Ochoa)
NÖROPLASTİK TEORİNNİB sadece davranışsal bozukluklar ile
açıklanamaz. SSS bozukluğuna ikincil gelişen pelvik taban disfonksiyonu trofik madde sekrete ederek mesane ve barsak kaslarında hipertrofiye
yol açar.(Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010)
Nonnörojenik İşeme Belirtileri
Depolama Belirtileri
1. İdrar yapma sıklığı: > 8 & <3
2. Sıkışma duyumu:3. Gece idrara kalkma:4. İdrar kaçırma: a. Devamlı İK b. Aralıklı İK i. Gündüz
ii.Gece
Boşaltma Belirtileri
1. Bekleme2. Ikınma3. Zayıf akım4. Aralıklı işeme
(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)
>5 yaş
>7 yaş
Diğer Belirtiler
1. Tutma manevraları2. Tam boşaltamama 3. İşeme sonrası
damlama4. Genital ve AÜS ağrısı
(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)
NNİB neden önemli ?Çocukluk
• Gündüz sık idrara çıkma
• Gündüz ve gece idrar kaçırma
• AAM
• NNİB
Erişkin• Sıkışma duyumu• x2 kat sıkışma tipi idrar
kaçırma• AAM ile korele
• Sağ frontal korteksi etkileyen nöropsikiyatrik bozukluklar
(Franco I, Cur Opin Urol, 2011)
(Fitzgerald ve ark, J Urol, 2006)
Tanı• Öykü• FM• İşeme günlüğü• TİT• İdrar akım ölçümü• Artık idrar miktarı• USG • Ürodinamik çalışmalar
(EAU Kılavuzu, 2010)
İlk tedaviye dirençli ya da başarısız olursa
İdrar akım ölçümü• Çocuklarda NNİB için mükemmel bir
tanı ve tedavi takip aracıdır.• İyi hidrate olmalı ve en az 2 ölçüm
önerilir• İşenen hacim BMH’ in %50’ sinden fazla
olmalıdır.
(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)(ICCS, Hoebeke ve ark, J Urol, 2010)
AKIM HIZI
Qmax yetişkindeki kadar değerli değil
İdrar akım ölçümüİŞEME EĞRİSİNİN ŞEKLİ
1.Çan Normal2.Kule AAM3.Plato Organik MÇT4.Staccato İşeme sırasında sfinkter AA5.Aralıklı(fraksiyone) Zayıf kasılan
detrüsör
(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006) (ICCS, Hoebeke ve ark, J Urol, 2010)
Altta yatan anormalliği kesin olarak ispatlamaz
ama kılavuz olarak kullanılabilir.
İdrar Akım Ölçümü
Dalgalanmalar > √Qmax
(ICCS, Chase ve ark, J Urol, 2010)
İdrar akım ölçümü & EMG
(Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010)
NNİB nasıl başvurur? • İdrar kaçırma• Üriner sistem enfeksiyonu• Vezikoüreteral reflü• Üst üriner sistem bozulması• Kabızlık veya gaita kaçırma
Pediatrik ürologa başvuranların %30-40’ ı
gündüz ve gece idrar kaçıran olgulardır. (Farhat, J Urol, 2000)
NNİB-ÜSE-VUR
VUR
ÜSE NNİB
?
Türbülan akım veYüksek AİM
Yüksek dolum ve işeme basıncı
BARSAK DİSFONKSİYONU
(Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010
NNİB-ÜSE-VUR
• 2758 ÜSE• %37.6 N anatomi ve geri kalan VUR• VUR + ÜE(-) ~ %22 • ÜE + VUR (–) % 22 • VUR + ÜE % 38
• VUR olgularının %18-75 NNİB• NNİB olgularının %14-47 VUR
NNİB
(Steinhardt, 2001)
(Sillen U, Adv Urol 2008)
NNİB ÜSE oranını arttırıyor mu?
(AUA Kılavuzu, 2010)
%44 %13
VUR’ un spontan düzelmesini NNİB etkiliyor
mu?
(AUA Kılavuzu, 2010)
%31 %61
VUR tedavisinde NNİB başarıyı etkiliyor mu?
Açık Cerrahi
Endoskopik girişim
%97 - %97
%50 - %89
Sonrasında ÜSE oranı NNİB (+) %23 – NNİB (-) %5
(AUA Kılavuzu, 2010)
NNİB Sonuç
• Yaş ile azalan % 2-20 prevalans• Depolama fazındaki AAM ve
boşaltma fazındaki disfonksiyonel işeme birlikteliğinden oluşur.
• Sıklıkla barsak disfonksiyonu eşlik eder.• Üroflow ile birlikte EMG tanıda önemlidir.• VUR ve ÜSE ile birlikteliği
unutulmamalıdır.
10 Aralık Dünya İnsan Hakları
Günü Madde 27:
(1) Herkes, toplumun kültürel etkinliklerine özgürce katılma, güzel sanatları tatma, bilim alanındaki ilerlemelerden ve bunların nimetlerinden yararlanma hakkına sahiptir.(2) Herkesin, sahibi bulunduğu her türlü bilim, yazın ya da sanat yapıtlarından kaynaklanan ahlaki ve maddi çıkarlarının korunmasına hakkı vardır. En doğru, en hakiki tarikat,
medeniyet tarikatıdır. Medeniyetin emir ve talep
ettiğini yapmak, insan olmak için kafidir.