Apresentadora: R3 Thayse LozovoyOrientadora: Dra Adriane Maria Rodrigues

CIRURGIA BARIÁTRICA... E DEPOIS?Acompanhamento pós-operatório: o papel do

endocrinologista

ROTEIRO DE AULA

Introdução

Técnicas de Cirurgia Bariátrica

Avaliação Pós-Operatória:

- Rotina exames

- Perda de Peso

- Orientações Gerais

- Recuperação de Peso

- Manejo Nutricional

- Diabetes Mellitus

- NAFLD

- Dislipidemia

- Metabolismo Ósseo

- Síndrome de Dumping e Hipoglicemia

Mensagens Finais

A Obesidade é um grande problema de saúde pública, sobretudo devido às comorbidades e ao aumenta da prevalência, que se aproxima de 500 milhões de obesos no mundo.

www.who.int

A cirurgia bariátrica é um procedimento amplamente aceito como tratamento da obesidade grave, especialmente quando complicada pelo DM2. Dados do SOS (Swedish Obese Subjects) demonstram redução de 31,6% na mortalidade no grupo submetido à cirurgia bariátrica quando comparado ao grupo controle.

Review of the key results from the SOS trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery; Journal of Int Medicine, 2013, 273: 219-234

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

RESTRITIVOS:

- Gastrectomia Vertical (Sleeve Gastrectomy);

- Banda Gástrica Ajustável;

DISABSORTIVOS:

- Desvio Duodenal (Duodenal Switch);

MISTO:

- Bypass Gástrico em Y de Roux.

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

www.sbcb.org.br

GASTRECTOMIA VERTICAL

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DUODENAL SWITCH

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DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX

www.sbcb.org.br

EstômagoFator Intrínseco: Vit B12

HCl:↓ Fe+3 e Fe+2

DuodenoFe, Ca, P, B1, B2, B3Mg, Se, Cu, ác. fólico

JejunoZn, Cr,

Vit A, D, E, K e CÍleo

Vit B12, Vit D e K, Mg,Ácido fólico e sais biliares

E o pós-operatório?

O seguimento pós-operatório é importante para o resultado cirúrgico em termos de perda de peso, controle das comorbidades e avaliação das deficiências nutricionais e deve ser feito em todos os pacientes.

O seguimento PO é para SEMPRE.

E o pós-operatório?

AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159-191

O seguimento pós operatório depende do procedimento cirúrgico e da gravidade das comorbidades.

1 mês 1 – 2 meses

3 – 6 meses

12 meses

BGA X X X

GV X X X

DGYR X X X

DS X X X

Rotina Exames Cirurgia Bariátricapréop 1m 3m 6m 12m 18m 24m anual

HMG X X X X X X X X

TGO/TGP X X X X X X X X

Glicose X X X X X X X X

Cr X X X X X X X X

Na/K X X X X X X X X

Fe/Ferritina

X X X X X X

Vit B12 X X X X X X

Folato X X X X X X

Cálcio X X X X X X

PTH X X X X X X

Vitamina D X X X X X X

Albumina X X X X X X

Vitamina A X Opc. Opc.

Zn / Vit B1 X Opc. Opc. Opc. Opc.

DMO X X X XEndocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (11): 4823-4843

Perda de Peso

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Monitorar progressão da perda de peso;

(Sucesso terapêutico: PEP > 50% sustentado)

Atividade Física

AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159-191

Monitorar aderência e recomendar atividade física aeróbica (mínimo: 150min/semana e objetivo: 300min/sem, incluindo treino de resistência muscular 2 a 3 x / sem.

Avaliação Clínica no Pós-operatório

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Reforçar educação alimentar e consultar com nutricionista;

Ajustar medicações pós-operatórias conforme deficiência nutricional;

Avaliar necessidade da terapia antihipertensiva em cada visita;

Avaliação lipídica e do uso de drogas hipolipemiantes;

Ajustar a dose de insulina e antidiabéti-

cos orais.

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Evitar concepção 12 a 18 meses após cirurgia bariátrica. Mulheres em idade fértil, aconselhar anticoncepção não oral;

Contracepção e Gestação

Malabsorção hormônios VO

3 = riscos (práticos ou teóricos) maiores que benefícios; julgamento clínico COC – contraceptivo oral combinado

P – patch (adesivo)

R – ring (anel)

POP – progestin-only pill (progesterona isolada oral)

DMPA – acetato de medroxiprogesterona de depósito, IM

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Evitar uso de AINEs;

Evitar tabagismo;

Evitar ingestão de bebidas alcóolicas.

Condições de Hábitos de Vida

Recuperação de Peso

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Recuperação de peso (RP) não é incomum em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. É esperado que 20-25% do peso perdido seja recuperado em 10 anos.

RP é acompanhado de recidiva das comorbidades associadas à obesidade.

Recuperação de Peso

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (11): 4823-4843

Causas de RP: descumprimento às instruções de dieta e MEV, falha cirúrgica, fatores psicológicos e transtornos alimentares.

Em geral, operações puramente restritivas estão mais comumente associadas com RP e falha de PP do que técnicas com componente disabsortivo.

Manejo Nutricional

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No PO precoce, os pacientes recebem orientação nutricional para evoluírem de dieta líquida para pastosa e, depois, para sólida.

Orientações dieta saudável (5 ou mais porções de frutas ou vegetais ao dia, ingestão adequada de proteína e evitar excesso de CHO simples);

Refeições fracionadas e em pequena quantidade;

Ingestão hídrica – preferencialmente 30 minutos após a refeição (> 1,5 litro ao dia).

Proteína

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Desnutrição protéica, definida por hipoalbuminemia (albumina < 3,5 mg/dl), é a complicação de macronutrientes mais grave associado a procedimentos disabsortivos.

É recomendado ingerir 60 a 120 gramas de proteína ao dia.

Vitaminas e Minerais

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Suplementação nutricional mínima diária deve conter 1 a 2 suplementos polivitamínico/mineral;

Cálcio elementar: 1200 a 2000 mg/dia;

Vitamina D: mínimo 3000 UI/dia (titular até 25-OHD > 30ng/ml);

Vitamina B12: 350 a 1000μg/dia (VO);

Ferro elementar: 45 a 60 mg/dia;

Ácido Fólico: 400μg/dia.

Preço médio

Polivitamínico e minerais (60cps) R$ 63,68 (centrum) / R$ 68,95 (supradyn)

Cálcio (60cps) R$ 50,29 (CaCO3) / R$ 96,02 (citrato de cálcio) / R$ 37,00 (fosfato de cálcio)

Vitamina D (4 cáps 50.000U) R$ 5,00

Citoneurin (3amp /20 drágeas) R$ 9,63 / R$ 39,64

TOTAL (MÊS) R$ 106,75 – R$ 189,79

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Deficiência Sinais e Sintomas

Confirmação Tratamento 1ª fase

Tratamento 2ª fase

Desnutrição Protéica

Fraqueza, ↓massa muscular, cabelos quebradiços, edema generalizado

Albumina e creatinina séricas

Suplementação protéica

NE e NP, reversão procedimento cirúrgico

Cálcio / Vit D

Hipocalcemia e tetania, parestesia, doença óssea metabólica

Ca i e t, PTH, 25D, N-telopeptide urinário, DMO

Citrato de cálcio 1200-2000mg/diaVit D 50.000UI/sem

Calcitriol e Vit D 50.000UI 1-3 x /sem

Vitamina B12 Anemia perniciosa, parestesia de extremidades, depressão, demência

HMG, Vit B12 sérica

5.000μg IM 3/3 meses, 5.000μg VO 2x/sem

5.000μg IM mensal ou semanal até normalizar

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Deficiência Sinais e Sintomas

Confirmação Tratamento 1ª fase

Tratamento 2ª fase

Ácido Fólico Anemia macrocítica, palpitações, fadiga

HMG, ácido fólico, homocisteína

Folato oral 400μg/dia

Folato oral 1.000μg/dia

Ferro Cansaço, palpitação, coiloníquia, pica, cabelos quebradiços

HMG, ferro sérico, ferritina, TIBC, IST

Sulfato Ferroso 300mg 2-3x/d, vit C

Ferro parenteral

Vitamina A Xeroftalmia, perda da visão noturna, ↓imunidade

Vitamina A sérica

Vit A oral 5.000-10.000 UI/d

Vit A oral 50.000UI/d

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Anemias nutricionais podem ocorrer devido à deficiência de vitamina B12, folato, proteína, cobre, selênio e zinco, e devem ser investigadas caso deficiência de ferro seja negativa.

Selênio: anemia, fadiga, diarréia persistente, cardiomiopatia ou doença óssea metabólica.

Zinco: queda de cabelo, disgeusia e, nos homens, hipogonadismo e disfunção erétil.

Cobre: anemia, neutropenia, mieloneuropatia e dificuldade de cicatrização.

Diabetes Mellitus

Review of the key results from the SOS trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery; Journal of Int Medicine, 2013, 273: 219-23

DM2 está comumente associado à obesidade grave, porém pode ter melhora significativa a ponto de necessitar de pouca ou nenhuma medicação após DGYR, DS e GV.

Os efeitos a longo prazo destas operações são devido à perda de peso, à ação das incretinas (GLP-1 e GIP) e liberação da ↓ grelina.

Diabetes Mellitus

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Suspender sulfoniluréias e ajustar doses de insulina no PO para minimizar o risco de hipoglicemia.

Metformina, inibidores da DPP-4 e agonistas de GLP-1 podem ser considerados no PO até alcançar alvos glicêmicos.

Doença Hepática Gordurosa Não-alcóolica (NAFLD)

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Muitos pacientes obesos apresentam testes de função hepática alterados ( AST e ALT ↑assintomático).

Perda de peso após BGA, DGYR e DS leva a regressão de esteatose e inflamação, incluindo regressão de pontes de fibrose em alguns casos.

Dislipidemia

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A melhora da dislipidemia ( TG e LDL e HDL↓ ↑ ) após procedimentos bariátricos está relacionado à porcentagem de PEP e resistência insulínica.↓

Estudos recentes demonstram mortalidade CV.↓As doses das drogas hipolipemiantes devem ser

reavaliadas periodicamente. Dislipidemia deve ser tratada de acordo com as diretrizes.

Metabolismo Ósseo

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (11): 4823-4843

Obesidade está geralmente associada com maior densidade mineral óssea.

Perda de peso por dieta ou procedimentos disabsortivos densidade mineral óssea devido ao ↓ ↑turnover ósseo.

Em procedimentos disabsortivos (DGYR e DS) e GV, vitamina D, cálcio, fósforo, PTH, cálcio urinário 24h e fosfatase alcalina devem ser monitorados semestralmente e densitometria óssea (coluna e quadril) a cada 1 a 2 anos.

Metabolismo Ósseo

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No pós operatório DGYR, GV e DS é indicado tratamento com citrato de cálcio e vitamina D (ergo ou colecalciferol) para prevenir ou minimizar hiperparatireoidismo 2º.

Em casos de disabsorção grave de vitamina D, pode ser necessário doses orais de 50.000UI 2 a 3 x/sem. Se persistente, é recomendado uso de calcitriol (VO).

Metabolismo Ósseo

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Bifosfonatos podem ser considerados em pacientes com cirurgia bariátrica após terapia de suplementação de cálcio e vitamina D adequada.

Bifosfonatos EV:

- Ácido zoledrônico: 5mg 1x / ano

- Ibandronato: 3mg 3/3 meses

Bifosfonatos VO:

- Alendronato 70 mg/ sem

- Risedronato 35mg/ sem ou 150mg/ mês

- Ibandronato 150mg/ mês

Síndrome de Dumping

Dieta hipercalórica

Influxo líquido intestinal

↓ volume IV

Hipotensão

Hiperosmolaridade intestinal

Liberação excessiva de insulina

Hipoglicemia

Síndrome de Dumping

Orientar:

- Refeições frequentes e pequenas;

- Evitar ingestão de líquido dentro de 30 minutos de uma refeição sólida;

- Evitar açúcares simples;

- Aumentar ingestão de fibras, carboidratos complexos e proteínas;

- Opções terapêuticas: octreotida, diazóxido, acarbose e bloqueadores do canal de cálcio.

Mensagens Finais

A obesidade mórbida é uma condição em ascensão em todo mundo;

A cirurgia bariátrica mostrou redução na morbimortalidade e, consequentemente, diminuição de custos para o sistema de saúde;

O acompanhamento pós-operatório é fundamental para o melhor resultado cirúrgico;

O alto custo do tratamento pós-operatório assumido pelo paciente limita os benefícios da cirurgia devido às deficiências nutricionais.