2014.07.18

PM 13:30 ~16:30

主講人: 林君璐醫師

1. 請討論此個案A1C Target的設定， 若未達標該如何處理。

2. 請討論如何在使用了OADs之後加入胰島素的治療。

3. 請討論Human Insulin與Insulin analogue

的異同與優缺點。

請討論此個案A1C Target的設定， 若未達標該如何處理。

以上皆是!

6.5%

7.0% 7.5%

8.0%

ADA-EASD Position Statement:

Management of Hyperglycemia in T2DM

Glycemic Targets

- HbA1c < 7.0%

- Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l)

- Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l)

PG = plasma glucose

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Do You Agree ?

ADA-EASD Position Statement:

Management of Hyperglycemia in T2DM

Individualization is key !

PG = plasma glucose Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Tighter targets

(6.0 - 6.5%)

younger, healthier

Looser targets

(7.5 - 8.0%+)

older, comorbidities, hypoglycemia prone

Avoidance of hypoglycemia !!!

Q: What else?

糖尿病被診斷

胰島beta細胞 剩餘功能<50%

胰島 b-細胞

胰島素分泌

功能受損

神經傳導物質

功能障礙

葡萄糖攝取減少

胰島 a-細胞

昇糖素分泌

增加

脂解作用

增強

葡萄糖重吸收

增加

HGP增加

Incretins

作用減弱

請討論如何在使用了OADs之後加入胰島素的治療。

Years

0 4 10 8 6 2

Glycemic control continues to deteriorate

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53

Turner R. C. et al. JAMA 1999; 281: 2005-2012.

• A1C <7%

Year 3: 47-53%; Year 9: 20-28%

Monotherapy

After 4 years:

Initial A1C < 7%: 68% A1C > 8.0%

Cook, M. N. et al Diabetes Care 2005 28: 995-1000

Sulfonylurea and Metformin

5

Hem

oglo

bin

A1c (%

)

Chlorpropamide

Metformin

Glibenclamide Insulin

Conventional

6

7

8

9 pre A1C level 10% (———), 9.0–9.9% (———)

8.0–8.9% (— - —), 4.0–7.9% (- - - -)

8.2

7.7

8.8

7.6

7.1

9.1

5

6

7

8

9

10

A1

C %

0

35 Months*

27 Months*

Goal:A1C:<7%

Modified: Monotherapy switched to another agent or additional agent added. *Mean number of months until a new or additional treatment was started

Adapted from Brown JB, et al. Diabetes Care 2004;27:1535–40

First HbA1c on treatment

Last HbA1c before switch or addition

Best HbA1c on treatment

Before Starting Insulin, Patients Spend an Estimated 10 Years Above Target

Metformin monotherapy

Sulfonylurea monotherapy

Sequential insulin strategies in type 2 diabetes ADA and EASD

Inzucchi SE. et.al. Diabetes Care 2012

請討論Human Insulin與Insulin analogue的異同與優缺點。

西元1922-1923年，班庭和貝斯特從狗和牛的胰臟萃取出胰島素，而開啟用胰島素治療糖尿病病人的新紀元

後來則從豬的胰臟萃取胰島素，比較不會產生抗體

然後是利用基因工程的方法，在大腸桿菌或酵母菌合成人類胰島素(HRI)， 以後這種基因工程合成的胰島素變成正規使用的胰島素

Before insulin was discovered in 1921, everyone with type 1 diabetes died within

weeks to years of its onset….

Normal Blood Glucose Levels

Blood Glucose (mmols) 10-

8-

6-

4-

2-

0

8am noon 6pm 2am 4am 8am

Time

Blood Glucose (mmols)

8am noon 6pm 2am 4am 8am

Time

R or H + N in AM R or H + N at Supper

10-

8-

6-

4-

2-

0

Four injections/day

Blood Glucose (mmols)

8am noon 6pm 2am 4am 8am

Time

R or H at every meal N or U once or twice/day

10-

8-

6-

4-

2-

0

Basal Bolus Injection

Blood Glucose (mmols) 10-

8-

6-

4-

2-

0

8am noon 6pm 2am 4am 8am

Time Blood Glucose (mmols)

問題1： 請討論此個案若很少運動，有哪些方法

可增加病人動機。

解釋運動對糖尿病的效益及好處 將運動計畫付諸實踐 以漸進的方式輔導病人 以階段性行為改變模式，輔導病患養成長期規律運動的習慣

1.增加血中葡萄糖的利用率 2.降低糖化血紅素 3.提昇胰島素的敏感度 4.適當調整口服降血糖藥及胰島素的需求量 5.減少高胰島素血症 6.增加葡萄糖轉送蛋白的功能

1.我懶得運動。 2.工作忙沒時間運動。 3.過去有運動，因為…，所以就沒繼續運動。 4.我很少運動，有一次去爬山回來後腳痛了一星期就沒再去運動了。

5.因為膝蓋退化，所以沒在運動。 6.糖尿病有吃藥控制了，還需要運動嗎？

1.糖尿病患者每次運動45-60分鐘，中等費力強度的有氧運動。

2.活動型態：選擇適合的有氧運動如快走、跑步、游泳、自行車等。

3.頻率:每週5-7天。 4.時間:每次至少10分鐘以上，每天累積時間達30鐘以上。

5.強度:年齡推估最大心跳率的50-70% 。 6.欲增加運動量時，建議先增加每次運動時間再著量。

1.盡量避免餐前運動。 2.避開胰島素作用高峰期運動及注射部位適當選擇。

3.避免血糖持續過高的狀態下運動。 4.預防激烈運動的低血糖。 5.調整運動時間及運動前點心量。

2012糖尿病核心教材課程

6.生病時不要勉強運動。 7.避免單獨在偏遠地方運動。 8.配戴識別卡。 9.隨身攜帶點心預防低血糖。 10.配合胰島素種類及劑量調整運動時間及強度。

2012糖尿病核心教材課程

雨天 室內：健身中心、游泳池。 家中：計步器原地慢跑、健身器材、運動光碟、放音樂跳舞。

天冷 勿太早出門/家中先做暖身操/洋蔥式穿衣/極端氣候視個別狀況不可勉強。

太熱 調整時間/早晚太陽不大時 室內運動：賣場/捷運地下街/社區健身房

問題2： 請問此個案是否需要留意低血糖，請討

論低血糖發生之原因與處理措施。

自主神經 中樞神經 不明原因 發抖、顫動、

冒汗

思考緩慢、注意力不集中、暈眩

飢餓感 噁心

心悸 脈搏加速

視力模糊 口齒不清

四肢無力

體溫變化 四肢刺激感

動作不協調 麻木感

頭痛

呼吸困難

疲倦、嗜睡

感覺不對勁

藥物 飲食 運動

2012糖尿病核心教材課程

2014/8/7 47

藥物方面 經常改變劑量

注射時間不規律

食量減少時未減少胰島素劑量

胰島素劑量不正確

血糖監測不足

2014/8/7 48

飲食方面 忽略正餐/點心

延誤正餐/點心

飲食時間不規律

醣類份量不固定

沒有預備醣類食物

飲酒而無進食可能會導致低血糖

2014/8/7 49

運動方面 沒有補充醣類食物

每日或每週活動量大幅變化

未察覺熱量需求有明顯的增加

2014/8/7 50

第一級－嚴重低血糖：

無法自行處理者，血糖值＜50mg/dl

第二級－中度低血糖：

•可自行處理者，血糖值＜70mg/dl，有

低血糖症狀發生

•可自行處理者，血糖值＜70mg/dl，無 低血糖症狀發生

第三級－輕度低血糖：

可自行處理者，血糖值＞70mg/dl，有低

血糖症狀發生

2014/8/7 51

牛奶(低脂或脫脂)240mL 果汁汽水120-180cc 蜂蜜一湯匙 糖包3小包(每包5公克) 葡萄糖片(3-4錠) 急救片(3片)

問題1： 請討論此個案的熱量需求與含醣類食物

的份量及餐次分配。

身高:170公分、體重：74公斤 理想體重：63.6公斤±10% ＢＭＩ：25.6 過重 保全業(白天班)很少運動偶散步

2014/8/7 54

成年人熱量估算(依實際體重為基礎)

20大卡/公斤體重： 肥胖、非常不活動的人與長期節食者

25大卡/公斤體重： 年齡大於55歲、活動的女性與慣於久坐的男性

30大卡/公斤體重： 活動的男性、非常活動的女性

40大卡/公斤體重： 非常活動的男性、運動員

成年人熱量估算方式

2014/8/7 55 每日飲食不需低於1200卡熱量

每天活動量 體重正常者所需熱量 體重過重或肥胖者所需熱量

輕度工作 30大卡×目前體重(公斤) 20~25大卡×目前體重(公斤)

中度工作 35大卡×目前體重(公斤) 30大卡×目前體重(公斤)

重度工作 40大卡×目前體重(公斤) 35大卡×目前體重(公斤)

每日熱量需求

問題1： 熱量需求： 7420~25=1480~1850 大卡/天 BEE(IBW)1.251=1784 大卡/天 BEE(ABW)1.251-(300~500) =1462~1662 大卡/天 1600~1700 大卡/天

問題1： 含醣類食物份量： 主食類:11份 低脂奶類:1份 水果類:2份 豆魚肉蛋類:5份 蔬菜類:3份 油脂類:5份 (1670 大卡/天 CHO:54.4% PT:16.5% FAT:29.1%)

問題1： 含醣類食物餐次分配：

早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點

主11 3 4 4

奶1 1

果2 1 1

問題2： 請討論此個案平時的飲食問題，有哪些

可先加強衛教？

早餐06:00:菜包或肉包小的兩顆+黑芝麻粉一包

早點09:00:菜包或肉包一顆 午餐12:00:水餃15顆+酸辣湯或青菜蛋花湯 午點15:00乳酪餅乾3~4片 晚餐19:00:池上便當(秋刀魚)+水果(蕃茄或蓮霧一顆或香蕉一根)

1.早餐06:30:涼麵一盒 2.早點10:00:孔雀餅乾5~6片 3.午餐12:00:涼麵或咖哩飯 4.午點15:00:孔雀餅乾5~6片 5.晚餐19:00控肉便當+無糖綠+偶爾水果(水梨幾片或一個或香蕉一根)

6.宵夜23:00麥片粥(即時)一包

問題2： 可先說明均衡低熱量飲食以控制體重 可先加強含醣類食物定時定量的概念 可先教導簡單的含醣類食物份量代換 可先強調高纖維蔬果攝取的飲食原則

2014/8/7 63