UNIVERSIDAD “NACIONAL DE LOJA”

Área de la Salud Humana

ALUMNA:

CRISTINA LARA ORELLANA

CASO CLÍNICO

DOCENTE:

Dr. WASHINGTON ORELLANA

ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos: NNEdad: 30 añosGénero: FemeninoEstado civil: CasadaLugar de nacimiento: ZamoraResidencia actual: LojaResidencia ocasional: NingunaInstrucción: Secundaria completaProfesión: NingunaOcupación: ComercianteReligión: CatólicaRaza: MestizaLateralidad: DiestroTipo y grupo sanguíneo: ARh +

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdomin

al

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas previas a su ingreso y sin causa aparente presenta dolor localizado en hipocondrio derecho que se irradia a región escapular del mismo lado razón por la cual acude al servicio de emergencia donde se administran analgésicos con lo que el cuadro cede temporalmente y es enviada a su hogar para que regrese por consulta externa. Hace 12 horas el dolor se intensifica razón por la cual es ingresada al servicio de cirugía de esta casa de salud.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual

Todos los aparatos y sistemas aparentemente normales

ANTECEDENTES PERSONALES

• NingunoPatológicos

• NingunoAlérgicos

• Laparotomía por apendicitis aguda hace 15 años

Quirúrgicos

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

Menarquía: A los 13 años

Ciclos: Regulares, cada 28 días, duración de 3 a 5 días

FUM: 23 de mayo del 2013

Métodos Anticonceptivos: Ninguno

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

NINGUNO

HÁBITOS PERSONALES

No patológicos

Alimentación:3 veces al día, variada

Diuresis:4-5 veces al día

Deposición:1 vez al día

Sueño:8 horas de sueño

nocturno

Patológicos

Alcohol:NO

Cigarrillo:NO

Drogas:NO

Automedicación:Analgésicos

EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES:

TA: 120/70 mmHg BD en decúbito dorsalFC: 72 latidos por minutoPulso radial derecho: 72 por minutoFR: 20 respiraciones por minutoTemperatura Axilar: 36.8 ºC

MENSURACIÓN:

Peso: 57kgTalla: 1.56 m.

IMC: 23.45kg/m2 (peso normal)

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Actitud o postura: Decúbito dorsal activoEstado de conciencia: Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.Fascies:

Somatoexpresiva: IctéricaPsicoexpresiva: Álguica Edad aparente: Concuerda con la realBiotipo constitucional: Atlético

Llenado capilar: 2 segundosPiel: Temperatura y humedad normal, elasticidad y turgencia conservada.Faneras: Cabello con implantación normal y distribución de acuerdo al género.

ÉXAMEN SOMATICO REGIONAL

• Normocefálica. Pupilas isocóricas, fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Fosas nasales permeables; MOH, lengua de tamaño e implantación normal, saburral y piezas dentarias completas. Conducto auditivo externo permeable, ausencia de nodulaciones periauriculares.

CABEZA:

• Simétrico, fuerza y tono conservados, sin nodulaciones. Pulso carotídeo presente. Tiroides grado A0.

CUELLO:

Inspección: Simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo. Tipo de respiración: toraco-abdominal.

Palpación: Frémito vocal conservado. Expansibilidad y elasticidad conservada.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.

R1-R2 rítmicos, no se auscultan soplos.

TÓRAX

ANTERIOR

Inspección: Tórax simétrico, piel concuerda con el resto del cuerpo.

Palpación: Frémito vocal conservado en bases pulmonares. Expansibilidad y elasticidad normal.

Percusión: Normal.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado.

POSTERIOR

ABDOMEN

Inspección: Abdomen suave, depresible.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda en HD +++/4. Murphy (+)

Percusión: Timpanismo en marco colónico .

No dolorosa a la digito presión ni puño persución.

REGIÓN LUMBAR

No valorada

EXTREMIDADES

Superiores e Inferiores: Tono y fuerza muscular conservados. Movimientos normales.

REGIÓN GENITAL

LISTADO DE PROBLEMAS

Dolor en hipocondrio

derecho

Murphy positivo

Ictericia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS

COLELITIASIS

COLECISTITIS

COLECISTOLITIASIS

PANCREATITIS

Dolor abdominal X X X X

Murphy (+) X X X -

Ictericia - - X X

Género femenino

X X X -

30 - 40 años X X X -

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PRUEBAS DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMÁTICA (01-12-2012)

GLÓBULOS BLANCOS

6.83x 103/ul

GLÓBULOS ROJOS

4.52106/ul

HEMOGLOBINA 14.0g/dlHCT 41.1%V.C.M 90.9flPLAQUETAS 234x103/ulNEUTRÓFILOS 74.7%LINFOCITOS 20.6%MONOCITOS 4.0%EOSINÓFILOS 0.4%

QUÍMICA SANGUÍNEA (01-12-2012)

GLUCOSA 148 mg/Dl

CREATININA 0.28 mg/dL

UREA 0.46 mg/dL

TGO 474

TGP 384

BD: 0.45

BI: 0.23

AMILASA: 73

LIPASA: 45

FA: 10.3

PRUEBAS DE IMAGEN

ECO DE ABDOMEN SUPERIOR

El hígado es de forma y tamaño normal. Ecogenicidad conservada. No se observan lesiones ocupantes en espacio. Vías biliares intra y extra hepáticas de calibre normal. Vesícula distendida, de paredes delgadas, con presencia de microcálculos en su interior, móviles con los cambios de decúbito.

El bazo, páncreas y los riñones son de características normales.

No se observa líquido libre en cavidad.

NOTA QUIRÚRGICA 02-12-2012 (10h45)

PROTOCOLO DE OPERACIÓN

TIEMPOS QUIRÚRGICOS

DIERESIS: Incisión de Kocher de aproximadamente 10 cm. que compromete, piel y TCS

DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN

PRE-OPERATORIO: Colecistolitiasis

PROYECTADA: Colecistectomía convencional

POST-OPERATORIO: Colecistolitiasis

REALIZADA: Colecistectomía convencional

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:

Vesícula distendida, tensa Vías biliares: cístico de 0.5 cm. Colédoco normal Presencia de abundantes microcálculos

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

COLECISTOLITIASIS

PLAN

Líquidos claros a tolerancia CSV Ambulatorio Dx al 5% en agua 1000 cc + 20 cc de Sol Na + 10 cc de

Sol K pasar IV a100 cc/h Omeprazol 40 mg IV QD Ketorolaco 30 mg IV c/8h Tramadol 50 mg lento y diluido en 100 cc de SS pasar en

30 minutos Ondasetron 4 mg IV c/8h Enzimas digestivas 1 tab 15 minutos antes de cada

comida ECO DE ABDOMEN SUPERIOR Pruebas hepáticas de control

ECO DE ABDOMEN SUPERIOR

Hígado de tamaño, ecogenicidad y situación normal, no se observan lesiones ocupantes de espacio focales o difusas. No se observa dilatación de vías biliares intrahepáticas. Dilatación de la vía extrahepática, el colédoco mide 11,1 sin embargo al momento no se visualiza imágenes cálcicas en su interior, la parte distal no se visualiza por interposición de gas.

Ausencia quirúrgica de vesícula biliar.

TGO 460

TGP 938

GGT 463

FA 291

Proteínas Totales 7.2

Albúmina 3.9

Globulina 3.30

Lipasa 213

Amilasa 303

BT 3.32

BD 1.93

BI 1.39

CPRE

Se explora endoscópicamente hasta la segunda porción duodenal, ampolla de Váter muy lateralizada que dificulta canulación, luego con medio de contraste se evidencia que el colédoco distal se llena parcialmente hasta tercio medio, luego no se opacifica porción proximal, pero si se observa salida de bilis en poca cantidad y el medio de contraste a presión.

RM DE VÍAS BILIARES

En las imágenes obtenidas se advierten signos de leve dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos.

Los conductos hepático derecho, izquierdo y común muestra incremento de su diámetro de hasta 14 mm.

El conducto colédoco de trayecto habitual presenta dilatación de hasta 12 mm., en su segmento distal a nivel de la desembocadura del duodeno disminuye el calibre hasta mostrar imagen de mal llenado con imagen endoluminal de 6 mm aparentemente enclavado y en relación con lito.

Conducto pancreático de Wirsung sin dilataciones. CONCLUSIONES: Coledocolitiasis

ALTA MÁS INDICACIONES

Diclofenaco 50 mg VO x 5 días Enzimas digestivas 1 tab 15 minutos

antes de cada comida Pd CPRE (Quito)

GRACIAS….!!!