Caso Colecistolitiasis
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Health & Medicine
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UNIVERSIDAD “NACIONAL DE LOJA”
Área de la Salud Humana
ALUMNA:
CRISTINA LARA ORELLANA
CASO CLÍNICO
DOCENTE:
Dr. WASHINGTON ORELLANA
ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: NNEdad: 30 añosGénero: FemeninoEstado civil: CasadaLugar de nacimiento: ZamoraResidencia actual: LojaResidencia ocasional: NingunaInstrucción: Secundaria completaProfesión: NingunaOcupación: ComercianteReligión: CatólicaRaza: MestizaLateralidad: DiestroTipo y grupo sanguíneo: ARh +
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdomin
al
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas previas a su ingreso y sin causa aparente presenta dolor localizado en hipocondrio derecho que se irradia a región escapular del mismo lado razón por la cual acude al servicio de emergencia donde se administran analgésicos con lo que el cuadro cede temporalmente y es enviada a su hogar para que regrese por consulta externa. Hace 12 horas el dolor se intensifica razón por la cual es ingresada al servicio de cirugía de esta casa de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
Lo referido en la enfermedad actual
Todos los aparatos y sistemas aparentemente normales
ANTECEDENTES PERSONALES
• NingunoPatológicos
• NingunoAlérgicos
• Laparotomía por apendicitis aguda hace 15 años
Quirúrgicos
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarquía: A los 13 años
Ciclos: Regulares, cada 28 días, duración de 3 a 5 días
FUM: 23 de mayo del 2013
Métodos Anticonceptivos: Ninguno
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
NINGUNO
HÁBITOS PERSONALES
No patológicos
Alimentación:3 veces al día, variada
Diuresis:4-5 veces al día
Deposición:1 vez al día
Sueño:8 horas de sueño
nocturno
Patológicos
Alcohol:NO
Cigarrillo:NO
Drogas:NO
Automedicación:Analgésicos
EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES:
TA: 120/70 mmHg BD en decúbito dorsalFC: 72 latidos por minutoPulso radial derecho: 72 por minutoFR: 20 respiraciones por minutoTemperatura Axilar: 36.8 ºC
MENSURACIÓN:
Peso: 57kgTalla: 1.56 m.
IMC: 23.45kg/m2 (peso normal)
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Actitud o postura: Decúbito dorsal activoEstado de conciencia: Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.Fascies:
Somatoexpresiva: IctéricaPsicoexpresiva: Álguica Edad aparente: Concuerda con la realBiotipo constitucional: Atlético
Llenado capilar: 2 segundosPiel: Temperatura y humedad normal, elasticidad y turgencia conservada.Faneras: Cabello con implantación normal y distribución de acuerdo al género.
ÉXAMEN SOMATICO REGIONAL
• Normocefálica. Pupilas isocóricas, fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Fosas nasales permeables; MOH, lengua de tamaño e implantación normal, saburral y piezas dentarias completas. Conducto auditivo externo permeable, ausencia de nodulaciones periauriculares.
CABEZA:
• Simétrico, fuerza y tono conservados, sin nodulaciones. Pulso carotídeo presente. Tiroides grado A0.
CUELLO:
Inspección: Simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo. Tipo de respiración: toraco-abdominal.
Palpación: Frémito vocal conservado. Expansibilidad y elasticidad conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.
R1-R2 rítmicos, no se auscultan soplos.
TÓRAX
ANTERIOR
Inspección: Tórax simétrico, piel concuerda con el resto del cuerpo.
Palpación: Frémito vocal conservado en bases pulmonares. Expansibilidad y elasticidad normal.
Percusión: Normal.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado.
POSTERIOR
ABDOMEN
Inspección: Abdomen suave, depresible.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda en HD +++/4. Murphy (+)
Percusión: Timpanismo en marco colónico .
No dolorosa a la digito presión ni puño persución.
REGIÓN LUMBAR
No valorada
EXTREMIDADES
Superiores e Inferiores: Tono y fuerza muscular conservados. Movimientos normales.
REGIÓN GENITAL
LISTADO DE PROBLEMAS
Dolor en hipocondrio
derecho
Murphy positivo
Ictericia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS Y SÍNTOMAS
COLELITIASIS
COLECISTITIS
COLECISTOLITIASIS
PANCREATITIS
Dolor abdominal X X X X
Murphy (+) X X X -
Ictericia - - X X
Género femenino
X X X -
30 - 40 años X X X -
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMÁTICA (01-12-2012)
GLÓBULOS BLANCOS
6.83x 103/ul
GLÓBULOS ROJOS
4.52106/ul
HEMOGLOBINA 14.0g/dlHCT 41.1%V.C.M 90.9flPLAQUETAS 234x103/ulNEUTRÓFILOS 74.7%LINFOCITOS 20.6%MONOCITOS 4.0%EOSINÓFILOS 0.4%
QUÍMICA SANGUÍNEA (01-12-2012)
GLUCOSA 148 mg/Dl
CREATININA 0.28 mg/dL
UREA 0.46 mg/dL
TGO 474
TGP 384
BD: 0.45
BI: 0.23
AMILASA: 73
LIPASA: 45
FA: 10.3
PRUEBAS DE IMAGEN
ECO DE ABDOMEN SUPERIOR
El hígado es de forma y tamaño normal. Ecogenicidad conservada. No se observan lesiones ocupantes en espacio. Vías biliares intra y extra hepáticas de calibre normal. Vesícula distendida, de paredes delgadas, con presencia de microcálculos en su interior, móviles con los cambios de decúbito.
El bazo, páncreas y los riñones son de características normales.
No se observa líquido libre en cavidad.
NOTA QUIRÚRGICA 02-12-2012 (10h45)
PROTOCOLO DE OPERACIÓN
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIERESIS: Incisión de Kocher de aproximadamente 10 cm. que compromete, piel y TCS
DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN
PRE-OPERATORIO: Colecistolitiasis
PROYECTADA: Colecistectomía convencional
POST-OPERATORIO: Colecistolitiasis
REALIZADA: Colecistectomía convencional
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
Vesícula distendida, tensa Vías biliares: cístico de 0.5 cm. Colédoco normal Presencia de abundantes microcálculos
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
COLECISTOLITIASIS
PLAN
Líquidos claros a tolerancia CSV Ambulatorio Dx al 5% en agua 1000 cc + 20 cc de Sol Na + 10 cc de
Sol K pasar IV a100 cc/h Omeprazol 40 mg IV QD Ketorolaco 30 mg IV c/8h Tramadol 50 mg lento y diluido en 100 cc de SS pasar en
30 minutos Ondasetron 4 mg IV c/8h Enzimas digestivas 1 tab 15 minutos antes de cada
comida ECO DE ABDOMEN SUPERIOR Pruebas hepáticas de control
ECO DE ABDOMEN SUPERIOR
Hígado de tamaño, ecogenicidad y situación normal, no se observan lesiones ocupantes de espacio focales o difusas. No se observa dilatación de vías biliares intrahepáticas. Dilatación de la vía extrahepática, el colédoco mide 11,1 sin embargo al momento no se visualiza imágenes cálcicas en su interior, la parte distal no se visualiza por interposición de gas.
Ausencia quirúrgica de vesícula biliar.
TGO 460
TGP 938
GGT 463
FA 291
Proteínas Totales 7.2
Albúmina 3.9
Globulina 3.30
Lipasa 213
Amilasa 303
BT 3.32
BD 1.93
BI 1.39
CPRE
Se explora endoscópicamente hasta la segunda porción duodenal, ampolla de Váter muy lateralizada que dificulta canulación, luego con medio de contraste se evidencia que el colédoco distal se llena parcialmente hasta tercio medio, luego no se opacifica porción proximal, pero si se observa salida de bilis en poca cantidad y el medio de contraste a presión.
RM DE VÍAS BILIARES
En las imágenes obtenidas se advierten signos de leve dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos.
Los conductos hepático derecho, izquierdo y común muestra incremento de su diámetro de hasta 14 mm.
El conducto colédoco de trayecto habitual presenta dilatación de hasta 12 mm., en su segmento distal a nivel de la desembocadura del duodeno disminuye el calibre hasta mostrar imagen de mal llenado con imagen endoluminal de 6 mm aparentemente enclavado y en relación con lito.
Conducto pancreático de Wirsung sin dilataciones. CONCLUSIONES: Coledocolitiasis
ALTA MÁS INDICACIONES
Diclofenaco 50 mg VO x 5 días Enzimas digestivas 1 tab 15 minutos
antes de cada comida Pd CPRE (Quito)
GRACIAS….!!!