Post on 08-Dec-2018
CASO CLÍNICO
Marina González Arias Sara Guillén Martín
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
CASO CLÍNICO
• Varón de 12 años. • Drepanocitosis homocigota diagnosticada al
nacimiento en Hospital Gregorio Marañón. • Vacunado según calendario + vacuna antineumocócica
conjugada + vacuna polisacárida antineumocócica + vacuna antigripal anual.
• Ingresado en 6 ocasiones por crisis vaso-oclusivas. • Ingresado en 2 ocasiones por STA. • Régimen hipertransfusional en 2008. • Tratamiento actual:
– Hidroxiurea 500mg/12h. – Ac Fólico (L-X-V).
CASO CLÍNICO
• Dolor pretibial izquierdo de 48 horas de evolución.
• Refractario a analgesia oral.
• Afebril.
• EF en urgencias: • Tª: 35,7° C , TA: 117/71mmHg, FC: 80lpm, FR: 24rpm
SatO2: 98%
• MII: No edema ni eritema. No aumento de temperatura. Dolor región pretibial izquierda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
50 VECES MÁS FRECUENTE CRISIS VASOOCLUSIVA
¿Otros posibles diagnósticos?
OSTEOMIELITIS AGUDA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
• Analítica: – Hemograma: Leucocitos 12660 (N49%) Hb9,4g/dL,
Plaquetas 475.000.
– PCR: <2,9 mg/L.
– Hemocultivo…
INGRESO DIAGNÓSTICO: CRISIS VASOOCLUSIVA
ANALGESIA IV Metamizol + Paracetamol + Cloruro Mórfico (PCA) + FLUIDOTERAPIA IV
EVOLUCIÓN
+1 +2 +3 +4
PCR <2,9 29
LEU 12660 (N49%)
10670 (69%)
PCT 0,23
PCA
EDEMA Y ERITEMA
Tª 36’8 37’7 36’8 37’2
8 6 41 22
HC: Negativo
¿Cómo diferenciar un infarto óseo de una osteomielitis?
CLÍNICA INFARTO ÓSEO OSTEOMIELITIS
DOLOR
SIGNOS INFLAMATORIOS
FIEBRE
AUMENTO RFA +/-
+++
++
+
+++
++++
+/- +/-
EVOLUCIÓN
+1 +2 +3 +4
PCR <2,9 29
LEU 12660 (N49%)
10670 (69%)
PCT 0,23
ECO
RX
PCA
EDEMA Y ERITEMA
Tª 36’8 37’7 36’8 37’2
8 6 41 22
HC: Negativo
RADIOGRAFÍA
Se aprecia aumento de partes blandas en la cara anterior de la tibia izquierda sin apreciarse reacción perióstica ni otras alteraciones valorables.
ECOGRAFÍA
Aumento de ecogenicidad de las partes blandas adyacentes a la región tibial anterior que coinciden con las regiones dolorosas referidas por el paciente. Los hallazgos sugieren cambios inflamatorios de características inespecíficas. No se identifican colecciones ni otras alteraciones valorables.
¿Es posible que estemos ante un infarto óseo y una osteomielitis?
• Las osteomielitis pueden aparecer en el curso de una crisis vaso-oclusiva
• En las zonas de isquemia e infarto pueden asentar mas facilmente las bacterias provocando infeccion
• Los pacientes con Drepanocitosis tienen más tendencia a presentar infecciones por distintos microorganismos por: – Alteración función esplénica
– Alteración opsonización
– Infarto intestinal, necrosis e incremento de permeabilidad de Salmonella?
EVOLUCIÓN
+1 +2 +3 +4 +5 +6
PCR <2,9 29
LEU 12660 (N49%)
10670 (69%)
PCT 0,23
ECO
RX
45
0,25
9840 (N53%)
PCA
ANTIBIOTERAPIA
EDEMA Y ERITEMA
Tª 36’8 37’7 36’8 37’7 37’2 36’5
8 6 28 41 8 22
EVOLUCIÓN
+1 +2 +3 +4 +5 +6
PCR <2,9 29
LEU 12660 (N49%)
10670 (69%)
PCT 0,23
ECO
RX
45
0,25
9840 (N53%)
PCA
CLOXA + CEFOTA
EDEMA Y ERITEMA
Tª 36’8 37’7 36’8 37’7 37’2 36’5
8 6 28 41 8 22
HC: Negativo
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
TC-99
- Hipercaptación en teórica tuberosidad tibial izquierda
- Hipercaptación leve en 2/3 proximales de tibia izquierda
COMPATIBLE CON INFARTO ÓSEO Y OSTEOMIELITIS AGUDA
GAMMAGRAFÍA COMBINADA
TC-99
1. Hipercaptación en tuberosidad tibial izquierda, con captación fisiológica en estudio de coloides OSTEOMIELITIS
2. Hipercapatación leve en 2/3 proximales de tibia izquierda, hipocaptante en el estudio con coloides INFARTO ÓSEO
Sulfuro Coloidal
EVOLUCIÓN
+1 +15 +7 +10 +8 +2 +3 +4 +5 +6 +9 +11 +12 +13 +14
PCR <2,9 29
LEU 12660 (N49%)
10670 (69%)
PCT 0,23
ECO
RX
45
0,25
9840 (N53%)
GAMMA
PCA
CLOXA + CEFOTA
EDEMA Y ERITEMA
Tª 36’8 37’7 36’8 37’7 37’2 36’5
8 6 28 41 8 22
37’2
1
3,9
9120 (N62%)
VSG 50
A F E B R I L
STOP
HC: Negativo
Sensibilidad general en muestras diagnósticas de nuestro hospital
Amoxicilina Cefotaxima Cotrimoxazol Ciprofloxacino
Salmonella no typhi
72 100 93 57
AL ALTA
¿QUÉ ANTIBIÓTICO ORAL PONDRÍAS?
CEFUROXIMA
¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO?
SEGUIMIENTO VSG Día +9: 50 Día +28: 24 Día +53: 8
6 SEMANAS
AL ALTA
Conclusiones
• El diagnóstico precoz de la osteomielitis aguda en pacientes con drepanocitosis es complejo.
• El tratamiento antibiótico precoz mejora el pronóstico de la osteomielitis.
• La gammagrafía ósea combinada con sulfuro coloidal podría ser de utilidad para el diagnóstico precoz.