CASO CLÍNICO

Jannaina de FreitasJoão Ivo XavierJoão VictorJônatas CatundaJório Almino

Módulo de NefrologiaMedicina UFC

Caso Clínico (24/09/2010)• Identificação: A.P., 77 anos, ♂, aposentado, natural de Fortaleza-

CE e procedente de Maracanaú-CE.

• Q.P.: “incontinência urinária”

• HDA: Paciente relata que há cerca de 13 dias iniciou quadro de tontura acompanhado de mialgia, náuseas, vômitos e falta de ar. Há 10 dias, passou a apresentar dor em região epigástrica com irradiação para o hipocôndrio direito associada a alimentação e de caráter progressivo. Há 6 dias iniciou icterícia e há 3 dias, febre. Paciente também referiu quadro de urge-incontinência urinária e adinamia. Nega perda da acuidade visual, diarréia e prurido.

• HPP: “Fumou há 50 anos. Possui diabetes, fazendo uso de metformina e HAS, em uso de captopril e hidroclorotiazida.”*

• HPS: É testemunha de Jeová.*Dado transcrito do prontuário pois o paciente estava intubado e sem acompanhante, não sendo possível esclarecer a informação.

Exame Físico• Geral: EGR, eupnéico, parcialmente orientado, afebril, com: icterícia (3+/+

+++), palidez cutâneo-mucosa (3+/++++); desidratação (3+/++++)

• AC: RCR, 2T, BNF, s/ sopros

• AP: M.V. rude com estertores crepitantes em hemitórax direito.

• Abdome: Flácido, sem visceromegalias palpáveis, doloroso à palpação superficial em epigástrio e à palpação profunda em hemiabdome direito; traube livre

• Extremidades: bem perfundidas, sem edema ou cianose.

Valores encontrados Valores de Referência

Hematócrito 13,0% 40 - 54% (H)

Hemácias 1.600.000 4,5 - 6,5 milhões (H)

Hemoglobina 4,4 13,5 - 18 g/dL

Leucócitos 35.000 4.000 - 10.000 / mm3

Plaquetas 276.000 150.000 - 300.000 / mm3

Segmentados Bastões Eosinófilos Basófilos Linfócitos Monócitos

83 1 3 - 10 3

Hemograma - 23/09/2010

Valores encontrados

Valores de Referência

Uréia 334 15 a 40 mg / dLCreatinina 6,3 0,4 a 1,3 mg / dLPotássio 5,1 3,5 a 5,0 mEQ / LSódio 143 135 a 145 mEq / L

Bioquímica do Sangue - 23/09/2010

Valores encontrados

Valores de Referência

Tempo de Protrombina 43% 100%

TTPA 30,7 38,1

Coagulograma - 23/09/2010

Valores encontrados

Valores de Referência

pH 7,356 7,35 - 7,45

pCO2 20 35 a 45 mmHgpO2 135,5 80 - 100 mmHgHCO3

- 10,9 22 - 26 mEq/L

Sat O2 % 98,7% 95 - 100%

Gasometria arterial - 22/09/2010

Valores encontrados Valores de Referência

Uréia 336 15 a 40 mg / dLCreatinina 6,1 0,4 a 1,3 mg / dLPotássio 4,4 3,5 a 5,0 mEQ / LSódio 142 135 a 145 mEq / LAlbumina 2,1 3,5 a 5,5 g/dLBI 4,96 até 0,8 mg/dLBD 13,74 até 0,4 mg/dLBT 18,71 até 1,2 mg/dLFosfatase Alcalina 239 13 a 43 u / L

Globulina 2,9

Proteína total 5,1 6,0 a 8,0 g/dLTGO 42 04 a 36 U / mLTGP 33 04 a 32 U / mL

Bioquímica do Sangue - 22/09/2010

Valores encontrados Valores de Referência

Densidade 1015 1.005 a 1.030

pH 5,0 4,5 a 6,0

Cor Alaranjado Amarelo Citrino

Bilirrubina ++ Negativo

Urobilinogênio ++ Negativo

Cetona Traços Negativo

Proteína + Negativo

Hemoglobina traços Negativo

Leucócitos traços Negativo

Sumário de Urina - 17/09/2010

Valores encontrados Valores de Referência

Hemácias 04 / campo Menor que 3 por campo

Sedimentoscopia

USG- Rins com má diferenciação córtico-medular- Cistos em fígado.

Evolução da Creatinina

Conduta Inicial• SF 0,9% - 2500 mL EV 35 gts/min

• Dipirona (2:18) AD EV agora e 8/8h

• Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia

• Ranitidina (2:18) AD EV 8/8h

• Glicemia capilar 4x ao dia

• Insulina regular conforme glicemia

• O2 sob máscara de Venturi 90%

• Realizar Hemodiálise de Urgência

Hipóteses Diagnósticas?

Diagnósticos Diferenciais?

???

Leptospira interrogans

• Do Grego leptos: fino + do latim spira: mola

• Espiroqueta / Treponema (Sífilis) / Borrelia (Dç. Lyme)

• Aeróbicos obrigatórios, helicoidais, flexíveis e móveis.

• Existem mais de 180 sorotipos divididos em 19 sorogrupos:

• Leptospira icterohaemorrhagiae

• Leptospira pomona

Hábitat e Hospedeiros

Hábitat e Hospedeiros

Epidemiologia

Transmissão e Patogenia

•Penetração Ativa das Espiroquetas

•Fase de Leptospiremia

•Lesão Direta do Endotélio Vascular

•Adesão às membranas celulares ›› Disfunção Celular

•Fase Imune (Leptospirúria)

• IgM

Espectro Clínico

•Forma Subclínica

•Formas Clínicas

•Forma Aníctérica

•Forma Ictero-Hemorrágica (Sd. Weil)

• 1a fase: Septicêmica ou Leptospirêmica (3 a 7 dias)

• 2a fase: Imune (após 1 a 3 dias)

Forma Anictérica

Forma Ictero-hemorrágica (Sd. Weil)

•Hemorragia Intra-alveolar

•Capilarite Pulmonar Hemorrágica

•Tosse

•Hemoptise

•Dispnéia

•Principal causa de mortalidade na leptospirose após o advento da Hemodiálise

• Insuficiência Renal

Forma Ictero-hemorrágica (Sd. Weil)

Diagnóstico• Cultura

• Microscopia em campo escuro / Meio de Fletcher ou Stuart

• Sangue ou líquor – Fase Leptospirêmica (7 – 10 dias)

• Urina – Fase Imune (após 10 dias até 2 meses de doença)

• Baixíssima Sensibilidade (50% em condições ideais)

• Método demorado (10 dias a 2 meses)

•Sorologia

•Teste de aglutinação microscópica

•Geralmente positiva apenas na 2° semana de doença

•Viragem sorológica: aumento dos títulos em 4 vezes ou mais no em amostras colhidas com intervalo de 15 dias

•Títulos acima 1:800 confirma a doença.

•Títulos entre 1:100 e 1:800 devem ser avaliados de acordo com a correlação epidemiológica

Acometimento Renal

• Forma anictérica:

• 85 a 90% dos casos;

• Alterações renais são incomuns;

• Leptospiúria prolongada, alterações do sedimento urinário (hematúria microscópica, cilindrúria e proteinúria leve).

• Forma íctero-hemorrágica (Síndrome de Weil):

• 10 a 15% dos casos;

• É comum a IRA, sendo não-oligúrica em cerca de 65% dos casos e oligoanúrica em 35%.

• Colúria, piúria, hematúria, cilindrúria e proteinúria em níveis variados

Patogênese

LIBERAÇÃO DE TOXINAS (GLP)

CAPILARITE EXTRAVASAMENTO DE LÍQ E SANGUE

ATINGE O INTERSTÍCIO

LESÃO RENAL DIRETA

(GLP, OMPs)

NEFRITE TÚBULO-

INTERSTICIAL AGUDA

INFILTRADO MONONUCLEAR E ÁREAS DE NTA

EDEMA E PETÉQUIAS CORTICAIS

DISFUNÇÃO TUBULAR (PRINCIPALMENTE DO TCP)

INIBIÇÃO DA Na+K+-ATPase

REABSORÇÃO DE Na+ NO TCP PREJUDICADA

MAIS Na+ CHEGA AO DC PARA SER

TROCADO COM O K+

HIPOCALEMIA (OU NORMOCALEMIA)

IRA RENAL INTRÍNSECA

CAPILARITE, VÔMITOS, DIARRÉIA, FEBRE, HEMORRAGIA

HIPOVOLEMIA/CHOQUE

SRAA + ↑ RESISTÊNCIA VASCULAR RENAL

IRA PRÉ-RENAL

LESÃO MUSCULAR

MIOGLOBINA

EDEMA

AÇÃO TÓXICA

DEPLEÇÃO DE NO INTRA-RENAL

NTA

VASOCONTRIÇÃO

ARTERIOLAR

ICTERÍCIA?

Tratamento

•Antibioticoterapia precoce + Medidas de suporte

•Penicilina endovenosa (1.500.000 U a cada 6h), ceftriaxone (1g uma vez ao dia) ou cefotaxime (1g a cada 6h), devendo ser mantida por 7 dias

•Casos menos graves, sem acometimento de órgãos vitais: antibioticos de uso oral, como doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina ou azitromicina.

Complicações

• Fenômenos Hemorrágicos

- Vasculites cutânea e mucosa + plaquetopenia

- Petéquias e equimoses até hemorragia pulmonar e gastrointestinal

• Disfunções Pulmonares

- Capilarite Pulmonar Hemorrágica: tosse, hemoptise e dispnéia

- Raio-x: infiltrado nodular ou alveolar heterogêneo nas bases

• Miocardite

- Alterações no ECG: repolarização ventricular e arritmias (extra-sístoles e FA)

- Insuficiencia cardiaca e choque cardiogênico

Medidas de Suporte

•Não deve ser utilizado AAS para combater a dor e a febre, devido ao risco de sangramentos.

•Hipotensão e Hipovolemia: Hidratação oral ou solução salina endovenosa, dopamina (2-3 mg/kg/min)

•Hemorragia Pulmonar: UTI + Ventilação mecânica

•Uso de xarope de KCl 10% nos casos de hipocalemia.

•Diálise: correção dos níveis de bilirrubina, uréia, creatinina

OBRIGADA