CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
Jannaina de FreitasJoão Ivo XavierJoão VictorJônatas CatundaJório Almino
Módulo de NefrologiaMedicina UFC
Caso Clínico (24/09/2010)• Identificação: A.P., 77 anos, ♂, aposentado, natural de Fortaleza-
CE e procedente de Maracanaú-CE.
• Q.P.: “incontinência urinária”
• HDA: Paciente relata que há cerca de 13 dias iniciou quadro de tontura acompanhado de mialgia, náuseas, vômitos e falta de ar. Há 10 dias, passou a apresentar dor em região epigástrica com irradiação para o hipocôndrio direito associada a alimentação e de caráter progressivo. Há 6 dias iniciou icterícia e há 3 dias, febre. Paciente também referiu quadro de urge-incontinência urinária e adinamia. Nega perda da acuidade visual, diarréia e prurido.
• HPP: “Fumou há 50 anos. Possui diabetes, fazendo uso de metformina e HAS, em uso de captopril e hidroclorotiazida.”*
• HPS: É testemunha de Jeová.*Dado transcrito do prontuário pois o paciente estava intubado e sem acompanhante, não sendo possível esclarecer a informação.
Exame Físico• Geral: EGR, eupnéico, parcialmente orientado, afebril, com: icterícia (3+/+
+++), palidez cutâneo-mucosa (3+/++++); desidratação (3+/++++)
• AC: RCR, 2T, BNF, s/ sopros
• AP: M.V. rude com estertores crepitantes em hemitórax direito.
• Abdome: Flácido, sem visceromegalias palpáveis, doloroso à palpação superficial em epigástrio e à palpação profunda em hemiabdome direito; traube livre
• Extremidades: bem perfundidas, sem edema ou cianose.
Valores encontrados Valores de Referência
Hematócrito 13,0% 40 - 54% (H)
Hemácias 1.600.000 4,5 - 6,5 milhões (H)
Hemoglobina 4,4 13,5 - 18 g/dL
Leucócitos 35.000 4.000 - 10.000 / mm3
Plaquetas 276.000 150.000 - 300.000 / mm3
Segmentados Bastões Eosinófilos Basófilos Linfócitos Monócitos
83 1 3 - 10 3
Hemograma - 23/09/2010
Valores encontrados
Valores de Referência
Uréia 334 15 a 40 mg / dLCreatinina 6,3 0,4 a 1,3 mg / dLPotássio 5,1 3,5 a 5,0 mEQ / LSódio 143 135 a 145 mEq / L
Bioquímica do Sangue - 23/09/2010
Valores encontrados
Valores de Referência
Tempo de Protrombina 43% 100%
TTPA 30,7 38,1
Coagulograma - 23/09/2010
Valores encontrados
Valores de Referência
pH 7,356 7,35 - 7,45
pCO2 20 35 a 45 mmHgpO2 135,5 80 - 100 mmHgHCO3
- 10,9 22 - 26 mEq/L
Sat O2 % 98,7% 95 - 100%
Gasometria arterial - 22/09/2010
Valores encontrados Valores de Referência
Uréia 336 15 a 40 mg / dLCreatinina 6,1 0,4 a 1,3 mg / dLPotássio 4,4 3,5 a 5,0 mEQ / LSódio 142 135 a 145 mEq / LAlbumina 2,1 3,5 a 5,5 g/dLBI 4,96 até 0,8 mg/dLBD 13,74 até 0,4 mg/dLBT 18,71 até 1,2 mg/dLFosfatase Alcalina 239 13 a 43 u / L
Globulina 2,9
Proteína total 5,1 6,0 a 8,0 g/dLTGO 42 04 a 36 U / mLTGP 33 04 a 32 U / mL
Bioquímica do Sangue - 22/09/2010
Valores encontrados Valores de Referência
Densidade 1015 1.005 a 1.030
pH 5,0 4,5 a 6,0
Cor Alaranjado Amarelo Citrino
Bilirrubina ++ Negativo
Urobilinogênio ++ Negativo
Cetona Traços Negativo
Proteína + Negativo
Hemoglobina traços Negativo
Leucócitos traços Negativo
Sumário de Urina - 17/09/2010
Valores encontrados Valores de Referência
Hemácias 04 / campo Menor que 3 por campo
Sedimentoscopia
USG- Rins com má diferenciação córtico-medular- Cistos em fígado.
Evolução da Creatinina
Conduta Inicial• SF 0,9% - 2500 mL EV 35 gts/min
• Dipirona (2:18) AD EV agora e 8/8h
• Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia
• Ranitidina (2:18) AD EV 8/8h
• Glicemia capilar 4x ao dia
• Insulina regular conforme glicemia
• O2 sob máscara de Venturi 90%
• Realizar Hemodiálise de Urgência
Hipóteses Diagnósticas?
Diagnósticos Diferenciais?
???
Leptospira interrogans
• Do Grego leptos: fino + do latim spira: mola
• Espiroqueta / Treponema (Sífilis) / Borrelia (Dç. Lyme)
• Aeróbicos obrigatórios, helicoidais, flexíveis e móveis.
• Existem mais de 180 sorotipos divididos em 19 sorogrupos:
• Leptospira icterohaemorrhagiae
• Leptospira pomona
Hábitat e Hospedeiros
Hábitat e Hospedeiros
Epidemiologia
Transmissão e Patogenia
•Penetração Ativa das Espiroquetas
•Fase de Leptospiremia
•Lesão Direta do Endotélio Vascular
•Adesão às membranas celulares ›› Disfunção Celular
•Fase Imune (Leptospirúria)
• IgM
Espectro Clínico
•Forma Subclínica
•Formas Clínicas
•Forma Aníctérica
•Forma Ictero-Hemorrágica (Sd. Weil)
• 1a fase: Septicêmica ou Leptospirêmica (3 a 7 dias)
• 2a fase: Imune (após 1 a 3 dias)
Forma Anictérica
Forma Ictero-hemorrágica (Sd. Weil)
•Hemorragia Intra-alveolar
•Capilarite Pulmonar Hemorrágica
•Tosse
•Hemoptise
•Dispnéia
•Principal causa de mortalidade na leptospirose após o advento da Hemodiálise
• Insuficiência Renal
Forma Ictero-hemorrágica (Sd. Weil)
Diagnóstico• Cultura
• Microscopia em campo escuro / Meio de Fletcher ou Stuart
• Sangue ou líquor – Fase Leptospirêmica (7 – 10 dias)
• Urina – Fase Imune (após 10 dias até 2 meses de doença)
• Baixíssima Sensibilidade (50% em condições ideais)
• Método demorado (10 dias a 2 meses)
•Sorologia
•Teste de aglutinação microscópica
•Geralmente positiva apenas na 2° semana de doença
•Viragem sorológica: aumento dos títulos em 4 vezes ou mais no em amostras colhidas com intervalo de 15 dias
•Títulos acima 1:800 confirma a doença.
•Títulos entre 1:100 e 1:800 devem ser avaliados de acordo com a correlação epidemiológica
Acometimento Renal
• Forma anictérica:
• 85 a 90% dos casos;
• Alterações renais são incomuns;
• Leptospiúria prolongada, alterações do sedimento urinário (hematúria microscópica, cilindrúria e proteinúria leve).
• Forma íctero-hemorrágica (Síndrome de Weil):
• 10 a 15% dos casos;
• É comum a IRA, sendo não-oligúrica em cerca de 65% dos casos e oligoanúrica em 35%.
• Colúria, piúria, hematúria, cilindrúria e proteinúria em níveis variados
Patogênese
LIBERAÇÃO DE TOXINAS (GLP)
CAPILARITE EXTRAVASAMENTO DE LÍQ E SANGUE
ATINGE O INTERSTÍCIO
LESÃO RENAL DIRETA
(GLP, OMPs)
NEFRITE TÚBULO-
INTERSTICIAL AGUDA
INFILTRADO MONONUCLEAR E ÁREAS DE NTA
EDEMA E PETÉQUIAS CORTICAIS
DISFUNÇÃO TUBULAR (PRINCIPALMENTE DO TCP)
INIBIÇÃO DA Na+K+-ATPase
REABSORÇÃO DE Na+ NO TCP PREJUDICADA
MAIS Na+ CHEGA AO DC PARA SER
TROCADO COM O K+
HIPOCALEMIA (OU NORMOCALEMIA)
IRA RENAL INTRÍNSECA
CAPILARITE, VÔMITOS, DIARRÉIA, FEBRE, HEMORRAGIA
HIPOVOLEMIA/CHOQUE
SRAA + ↑ RESISTÊNCIA VASCULAR RENAL
IRA PRÉ-RENAL
LESÃO MUSCULAR
MIOGLOBINA
EDEMA
AÇÃO TÓXICA
DEPLEÇÃO DE NO INTRA-RENAL
NTA
VASOCONTRIÇÃO
ARTERIOLAR
ICTERÍCIA?
Tratamento
•Antibioticoterapia precoce + Medidas de suporte
•Penicilina endovenosa (1.500.000 U a cada 6h), ceftriaxone (1g uma vez ao dia) ou cefotaxime (1g a cada 6h), devendo ser mantida por 7 dias
•Casos menos graves, sem acometimento de órgãos vitais: antibioticos de uso oral, como doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina ou azitromicina.
Complicações
• Fenômenos Hemorrágicos
- Vasculites cutânea e mucosa + plaquetopenia
- Petéquias e equimoses até hemorragia pulmonar e gastrointestinal
• Disfunções Pulmonares
- Capilarite Pulmonar Hemorrágica: tosse, hemoptise e dispnéia
- Raio-x: infiltrado nodular ou alveolar heterogêneo nas bases
• Miocardite
- Alterações no ECG: repolarização ventricular e arritmias (extra-sístoles e FA)
- Insuficiencia cardiaca e choque cardiogênico
Medidas de Suporte
•Não deve ser utilizado AAS para combater a dor e a febre, devido ao risco de sangramentos.
•Hipotensão e Hipovolemia: Hidratação oral ou solução salina endovenosa, dopamina (2-3 mg/kg/min)
•Hemorragia Pulmonar: UTI + Ventilação mecânica
•Uso de xarope de KCl 10% nos casos de hipocalemia.
•Diálise: correção dos níveis de bilirrubina, uréia, creatinina
OBRIGADA