Post on 08-Jan-2016
description
PRESENTASI KASUSTUMOR JINAK MAMMAE(Kelainan Fibrokistik)
Nn. D, 24 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri
DISUSUN OLEHTISA ZULFIANIM 030.10.267PEMBIMBING
Dr. HENGKY SETYAHADI, SP.B, FINACS. FICSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJOSTATUS PASIEN PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
PERIODE 27 OKTOBER 2014 03 JANUARI 2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nomor RM
: 12421Nama
: Nn. Dian PramitariniJenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 24 tahun
Alamat
: komplek btn RT 007/005 Kembangan utara Agama
: Islam
Status marital
: Belum menikah
Tanggal Masuk RS: 14 Januari 2015Ruang
: Pulau BintanII. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 januari 2015 pada pukul 06.00 WIB di ruang pulau Bintan kamar 10 Rumkital Dr. Mintohardjo. KELUHAN UTAMAAdanya benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs mengeluhkan adanya benjolan satu buah di payudara sebelah kiri. Os baru menyadari benjolan tersebut 1 minggu SMRS. Benjolan kurang lebih sebesar bola pimpong. Benjolan teraba kenyal, tidak terasa sakit bila dipegang dan mudah digerakkan. Os tidak mengeluhkan adanya pembesaran pada payudara dan nyeri payudara saat menstruasi. Os tidak mengeluhkan adanya, pusing, mual dan muntah. Os juga tidak mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari putting susu. BAK dan BAB normal. Os mengaku sebelumnya tidak ada luka dan riwayat operasi didaerah timbulnya benjolan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit dalam dengan keluhan sama: Sebelumnya Os pernah memiliki Keluhan yang sama yakni empat benjolan pada kedua payudara kiri dan kanan 6 tahun yang lalu. Kedua benjolan teraba sebesar kelereng dan mudah digerakkan serta tidak nyeri bila dipegang. Riwayat operasi
: Os juga mengaku telah melakukan operasi dengan bius umum terhadap benjolan tersebut di sebuah klinik namun tidak memiliki hasil pemeriksaan patolagi dari benjolan tersebut. Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat diabetes melitus
: Disangkal
Riwayat alergi makan dan / atau obat-obatan: Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal Riwayat penyakit jantung
: Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Penyakit Serupa
: Disangkal Riwayat Penyakit Keganasan
: Disangkal Riwayat hipertensi
: Disangkal Riwayat diabetes melitus
: Disangkal
Riwayat alergi makanan dan / atau obat-obatan: Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal
Riwayat penyakit jantung
: DisangkalRIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat merokok
: (-) Riwayat minuman alkohol: (-)RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi penyakitnya. Pasien juga tidak mengkonsumsi pil KB.RIWAYAT OBSTETRI & GINEKOLOGI
Menstruasi pertama pasien usia 11 tahun dan masih mengalami menstruasi sampai saat ini. Menstruasi teratur 28 hari dengan lama setiap menstruasi 5-7 hari. Os menyangkal adanya nyeri berlebihan pada payudara saat mengalami menstruasi.III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan sakit
: Tampak sakit ringanKesan gizi
: CukupTanda vital
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,5C Pernafasan : 20x/menit
Status gizi
TB : 159 cm
BB
: 69 kg
BMI
: 69 kg/m2 ( 27.3 kg/m2
2,528Status generalis Kulit Warna:warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak terdapat hipopigmentasi ataupun hiperpegmentasi
Lesi:Tidak terdapat efloresensi yang bermakna
Rambut:Tumbuh rambut pada permukaan kulit, berwarna hitam, distribusi merata
Tugor:Tugor baik
Kepala
Kelapa normocephali, wajah simetris, tidak ada deformitas
Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
Exophtalmus:-/-
Enophtalmus:-/-
Oedem palpebral:-/-
Konjungtiva anemis:-/-
Selera ikterik:-/-
Injeksi konjungtiva:-/-
Pupil:Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ miosis kanan = kiri
Hidung
Septum: Lurus ditengah
Mukosa: Tidak hiperemis
Cavum nasi: Secret -/-, pendarahan -/-, benda asing -/-
Mulut
Bibir
: pucat (-), ikterik (-), kering (-)
Oral hygiene: cukup baik
Faring
: tidak hiperemis
Lidah
: normoglossi, tidak kotor
Tonsil
: T1 T1 tenang
Telinga
Normotia
Liang telinga
: sekret -/-, serumen -/-, darah -/-
Nyeri tekan os mastoid: -/-
Nyeri tekan tragus
: -/-
Nyeri tarik
: -/-
Leher
Trakea: lurus ditengah
KGB: tidak ada pembesaran KGB
Tiroid: tidak ada pembesaran tiroid
Tidak terdapat memar/jejas
Thoraks
Inspeksi dinding dada
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak dilatasi vena, tidak tampak efloresensi yang bermakna
Sternum bentuk normal, mendatar
Tulang iga normal, sela iga tidak melebar,retraksi sela iga(-)
Paru
Inspeksi:gerak napas dada kanan dan kiri simetris
Palpasi:Pergerakan nafas kedua hemithorax simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama teraba kuat
Perkusi:perkusi pada dinding dada kanan dan kiri didapatkan suara sonor
Auskultasi:Suara napas vesikuler terdengar sama pada kedua hemithorax, wheezing -/-, ronchi -/-
Jantung
Inspeksi
:tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada
Palpasi:pulsasi ictus cordis teraba teratur di ICS 5,1 cm medial lina midklavikula sinistra
Perkusi:Batas kanan
:
redup pada ICS 3-5 linea sternalis kanan
Batas atas
:
Terdengar redup di ICS 3 linea parasternalis kiri
Batas kiri
:
Suara redup di ICS 5,1 cm medial linea midklavikularis kiri
Auskultasi:BJ I & II regular, murmur (-), gallop(-), bunyi jantung tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi:warna kulit sawo matang, bentuk normal simetris, smilling umbilicus (-), dilatasi vena (-) efloresensi yang bermakna (-), sagging of the flanks (-)
Auskultasi:BU (+) 3x/menit. Normal
Perkusi:timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi:supel, rigiditas (-), defens muscular (-), nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran hepar (-), tugor kulit baik
Punggung
Tidak ada kelainan bentuk pada vertebrae
Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra
Tidak terdapat nyeri pada ketok pada sudut costovertebra
Ekstremitas
Atas
PemeriksaanKananKiri
KulitTidak ada efloresensiTidak ada efloresensi
TonusTonus baikTonus baik
TrofitEutrofitEutrofit
EdemaTida ada edemaTidak ada edema
DeformitasTidak ada deformitasTidak ada deformitas
Nyeri tekanTidak ada nyeri tekanTidak ada nyeri tekan
Bawah
PemeriksaanKananKiri
KulitTidak ada efloresensi bermaknaTidak ada efloresensi bermakna
TonusTonus baikTonus baik
TrofitEutrofitEutrofit
EdemaTida ada edemaTidak ada edema
DeformitasTidak ada deformitasTidak ada deformitas
Nyeri tekanTidak ada nyeri tekanTidak ada nyeri tekan
Status LokalisRegio Mamae Dextra
Inspeksi (look) : Bentuk simetris kanan dan kiri, massa / benjolan (-), retraksi puting susu (-), peau dorange (-), radang (-), ulserasi (-), terdapat scar (bekas luka) pada bagian atas dengan ukuran 2,5 cm. Palpasi (feel) : Massa / benjolan (-), suhu kulit normal, sekret dari papila mamae saat ditekan (-)
Regio Mamae Sinistra Inspeksi (look) : Bentuk dan ukuran simetris kanan dan kiri, sekret (-), retraksi puting susu (-), peau dorange (-), radang (-), ulserasi (-),terdapat scar (bekas luka) pada bagian atas dengan ukuran 2,5 cm. Palpasi (feel) : Teraba sebuah benjolan di payudara kiri kuadran lateral bawah, ukuran 5x4x3 cm. Konsistensi kenyal, bergerenjel-gerenjel, bebas digerakkan dan tidak melekat ke jaringan sekitarnya, tidak nyeri pada saat di gerakkan. Tidak ada keluar cairan dari putting payudara ketika ditekan.Regio Axilla Dextra dan Sinistra
Inspeksi
: Tidak terlihat benjolan
Palpasi
: Tidak teraba benjolan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumNama testTanggal PemeriksaanSatuanNilai normal
12/01/12
Hasil
Hematologi
Hemoglobin12g/dL12-14
Trombosit344ribu/uL150-400
Eritrosit4,1juta/uL4-6
Hematokrit38%37-42
Leukosit 9800/mm35.000-10.000
Differensial:
Basofil0%0
Eosinofil1%0 3
Batang 2%2 6
Segmen 69%50 70
Limfosit21%20 40
Monosit5%2 8
LED15mm/jam