Post on 22-Jul-2018
Emicrania: caratteristiche generali
Frequenza degli attacchi
17% ≤ 1 al mese32% 1 al mese40% 2-4 al mese10% > 1 alla settimana
FASI DELL’ATTACCO EMICRANICO
AppetitoSonno-vegliaLuceRumoriOdori
Bilancio idrico
nausea
sonnolenza
fotofobia
fonofobia
osmofobia
vomito
fotofobiafonofobiaosmofobia
vomitosonno profondo inappetenza
astenia
diuresi
IProdromi
IIAura
IIICefalea
IVPosdromi
VRecupero Normalità
CEFALEACEFALEA
fame
Normalità
sbadigli
percezioni
intensificate
ritenzione
Modificato da Blau, 1997
sonnolenza
EMICRANIA: PRODROMI
FASE PRODROMICAPuò precedere la fase dolorosa da ore a due giorni.
Consiste in modificazione di:
• Appetito • Ritmo sonno/veglia• Stimoli neurosensoriali accentuati
- luci- rumori- odori
• Bilancio idrico• Stato emotivo
Emicrania: caratteristiche de dolore• EMICRANIA SENZ’AURA
CRITERI DIAGNOSTICIA. ALMENO 5 ATTACCHI CHE SODDISFINO I CRITERI B-D
B. CEFALEA CON DURATA 4-72 ORE
C. ALMENO DUE DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE– LOCALIZZAZIONE UNILATERALE
– TIPO PULSANTE
– DOLORE CON INTENSITA’ MEDIO O FORTE– AGGRAVATA O LIMITATA DA ATTIVITA’ FISICHE DI ROUTINE
D. ASSOCIATA AD ALMENO UNA DI TALI CONDIZIONI:– NAUSEA E/O VOMITO– FOTOFOBIA E FONOFOBIA
E. NON ATTRIBUITA AD ALTRA CONDIZIONE O PATOLOGIA
Emicrania: localizzazione del dolore Lateralità
– Monolaterale nel 50%
Aree interessateFrontale, orbitaria, temporale, parietale, occipito-nucale, auricolo-mastoidea, vertice, facciale, cervicale
Emicrania: intensità del dolore
- Moderata (limita, ma non impedisce lo svolgimento
delle normali attività)- Severa
(impedisce lo svolgimento delle normali attività o costringe a letto)
- Nel 95% Aumenta per lievi sforzi fisici
Emicrania: sintomi di accompagnamento
• Nausea nell’ 80%• Vomito ricorrente 50%• Fonofobia nel 90 %• Fotofobia nel 80%• Altri sintomi: anoressia, intolleranza ai cibi,
modificazioni dell’alvo, pallore, sensazione di freddo, osmofobia (circa 40%)
EMICRANIA: fattori scatenati
PSICOLOGICIEmozioniRilassamento dopo stressDiminuzione del tono dell’umore
ORMONALIMestruazioniOvulazioneContraccettivi oraliHRT
ALIMENTARIAlcoolEccesso/privazione di ciboCibi/bevande contenenti:
nitratiglutammatotiraminafeniletilamina
AMBIENTALIFattori climaticiAltitudineViaggiRumoriOdoriFumo di sigaretta
FARMACINitroglicerinaReserpinaFenfluraminaEstrogeni
ALTRIPrivazione/eccesso di sonnoStanchezza fisica
Cefalea di tipo tensivo• Caratteristiche del dolore variabili
– Elemento caratteristico: assenza di pulsatilità per la maggior parte del tempo; Pulsante nel 18% dei casi
– Caratteristica più frequente: dolore costrittivo o gravativo
– 28% dolore che peggiora col movimento– 18% anoressia oe/o dolore pulsante– 10% fotofobia o dolore unilaterale– 4% nausea
• Intensità: lieve-moderata
Cefalea di tipo tensivo• Sede:
– Bilaterale– Sempre occipitale– Spesso associata a frontale bilaterale– A volte apparentemente monolaterale
per irradiazione da occipitale a cervicale monolat
Cefalea di tipo tensivo• Sintomi di accompagnamento:
– 18% dei pazienti riferisce inappetenza, nausea e fastidio alla vista del cibo
– Fonofobia e fotofobia non dovrebbero essere presenti contemporaneamente, insieme di lieve intensità nel 10% ei casi
– Astenia, fastidio in generale• Interessamento dei muscoli
pericranici: – dolorabilità muscoli pericranici
Cefalea di tipo tensivo
Fattori associati• Disfunzione oromandibolare
– Scroscio ATM, attività mandibolare dolorosa, patolgia funzionale ATM, bruxismo
– Pazienti con patologia ATM possono presentare cefalea simile
– Quadri sovrapponibili o unica malattia?• Stress, ansia, depressione
– Situazioni che se associate fungono da aggravanti
• Stress muscolare• Abuso di farmaci
Cefalea a grappolo• Dolore molto intenso, il
peggiore che si possa provare
• Intensità si accresce rapidamente, raggiunge il picco in circa 10 minuti, la massima intensità dura circa 30 minuti e tende ad attenuarsi in circa 40 minuti.
Cefalea a grappolo• Durata 15 minuti a 3 ore, generalmente è
più breve all’inizio e alla fine del periodo attivo. Inferiore a 30’ nel 30% circa dei soggetti e inferiore a 1 ora nell’80% circa.
• Intensità e durata sono le stesse sia di giorno che di notte.
• Qualitativamente dolore descritto come una sensazione lancinante trafittiva, gravativa, urente; nel 30% dei casi come pulsante o martellante
Cefalea a grappolo• Unilaterale• Regione orbitaria, sovraorbitaria,
temporale• Nella maggior parte dei casi il dolore
insorge in sede orbitaria a paraorbitaria e può irradiarsi alla regione frontale, temporale, zigomatica, mascellare, nasale, auricolare o raramente all’emicranio, collo e spalla omolaterali.
• Per tutto il periodo del grappolo la sede rimane la stessa; solo nel 15% dei pazienti la sede può cambia da un attacco all’altro e nel 5% cambia durante lo stesso attacco
Cefalea a grappolo
• Associato ad almeno uno tra (omolaterale): iperemia congiuntivale, lacrimazione, rinorrea, congestione nasale, edema palpebrale, miosi, ptosi, irrequietezza, agitazione
• Durante la crisi il paziente è irrequieto, tende a isolarsi, a camminare e cambiare posizione continuamente
Cefalea a grappolo• Frequenza crisi da 1 ogni 2 giorni a 8
al giorno, generalmente alla stessa ora
• Forma episodica (85-90%) e cronica• Attacchi raggruppati in periodi (cluster
o grappoli), in media 2 episodi nella forma episodica, di durata da 7 giorni a 1 anno, separati da periodi di remissione di almeno 1 mese
• Generalmente gli attacchi sono 1-2 al giorno quotidianamente per 6-12 settimane
Cefalea a grappolo• Gli attacchi si scatenano più
frequentemente dopo i pasti principali e dopo poche ore dall’inizio del sonno notturno
• La maggior parte dei pazienti ha 1-2 grappoli all’anno
• Periodi più a rischio sono febbraio e giugno, quelli a minor rischio agosto e novembre.
• Fase di remissione generalmente varia da 6 mesi a 2 anni.
Cefalea a grappolo: segni e sintomi associati
• Sempre localizati dal lato del dolore• Indicano una disfunzione del sistema autonomico• Tipici e importanti per la diagnosi quanto il dolore• Frequenza variabile e loro intensità correla con la
gravità del dolore durante l’attacco• Lacrimazione e iperemia congiuntivale sono i più
frequenti• Sindrome di Bernard-Horner può persistere tra gli
attacchi• Rinorrea, raramente bilat, può precedere l’attacco• Alcuni sintomi descritti non rientrano nella
classificazione, sono nausea, fono-, foto- e osmo-fobia e vomito
• In circa il 3% dei casi non si trovano sintomi disautonomici
Emicrania: diagnosi differenziale• DD con cefalee primarie
– Cefalea tensiva• Intensità medio-lieve nella tensiva, severa
nell’emicrania• Sede bilaterale nella tensiva, tendenzialmente
monolat in emicrania• Può essere presente fotofobia, non fono- e foto-
fobia insieme– TACs
• Durata del dolore• Alta frequenza di segni vegetativi• Violenza del dolore, acuzie, breve durata nelle
TACs, cadenza uraria preferita e numerosità delle recidive nella giornata
Emicrania: diagnosi differenziale• DD con le cefalee secondarie:
– Anamnesi, EOG e EON non suggestivi per cefalea secondaria
• Correlazione temporale• Caratteristiche cliniche
– Problema delle co-morbidità
– Caratteristiche generali della cefalea secondaria:• Insorgenza improvvisa• Esordio età > 40 aa• Decorso progressivo• Sede fissa• Vomito profuso persistente, a getto• Cefalea ortostatica• Scatenamento dopo sforzo• Segni sistemici o focali
AnamnesiAnamnesi
1. Quando è incominciata la cefalea?2. Come è cominciata, in quali circostanze?3. Quali sono l’andamento e la frequenza delle crisi? 4. Compare in particolari circostanze?5. E’ preceduta da segni neurologici?6. Dove è localizzato il dolore?7. Che cosa fa il bambino quando ha mal di testa?8. Che aspetto ha?9. Ci sono sintomi tra gli episodi?10.Quale pensate che sia la causa del mal di testa?11.C’è familiarità?
Follow-up: DIARIOFollow-up: DIARIOIl diario è uno strumento utile per• ricordare i sintomi e il pattern temporale
della cefalea, essenziali per la diagnosi corretta
• evidenziare l’uso di farmaci e l’abuso• rilevare le associazioni con i fattori
scatenanti Consente al medico di valutare meglio il
paziente e al paziente di assumere il “controllo” della propria cefalea
Allarme !• cefalea di recente insorgenza• esacerbata da tosse, starnuti, sforzi, cambiamenti
di posizione• rapido aumento di intensità e frequenza• cambiamento del normale pattern cefalalgico• esordio notturno, risveglio del paziente (?)• presenza di vomito a getto, senza nausea,
soprattutto al mattino a digiuno• cefalea senza evidenti fattori scatenanti né
familiarità• età inferiore a 3-4 anni
Allarme !• evidenza di segni neurologici focali• deficit di nervi cranici• alterazioni dello stato di vigilanza• presenza di vertigini • sonnolenza• irritabilità• papilledema• modificazioni dell’appetito• calo del rendimento scolastico sine causa
E’ essenziale escludere processi patologici gravi (0.4 - 5%):
• patologie cerebrovascolari (soprattutto trombosi dei seni venosi)
• processi espansivi cerebrali con ipertensione endocranica (tumori, ascessi, idrocefalo)
• infezioni• patologie di strutture craniche o faciali• intossicazioni (CO, solventi)
• crisi di ipertensione arteriosa• pseudotumor cerebri
““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE ACUTOil DOLORE ACUTO
• ISOLATOISOLATO
• RICORRENTERICORRENTE
““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE ACUTOil DOLORE ACUTO
RICORRENTE:RICORRENTE: episodi di cefalea, spesso con le
stesse caratteristiche, separati da intervalli di benessere
cefalea primaria cefalea primaria (emicrania, cefalea tensiva)
““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE ACUTOil DOLORE ACUTO
ISOLATOISOLATODiagnosi differenziale:
• cefalea primaria primo episodio• riacutizzazione di cefalea cronica• flogosi delle vie aeree superiori• accidenti vascolari cerebrali• patologie cerebrali infiammatorie• intossicazioni (CO)
““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE CRONICOil DOLORE CRONICO
Diagnosi differenziale:
• cefalea cronica progressiva
• cefalea cronica stabile
““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE CRONICOil DOLORE CRONICO
• cefalea cronica stabile:cefalea cronica stabile: per lo più si tratta di cefalea
tensiva (TTH) cronica. Questa forma , sempre più frequente nella presentazione quotidiana, generalmente necessita di approfondimento psicologico, per l’elevata comorbidità psichiatrica