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Bronchiolites : quoi de neuf Bronchiolites : quoi de neuf au XXI au XXI èèmeme sisièèclecle
Sandrine ESSOURISandrine ESSOURIRRééanimation Panimation P éédiatrique diatrique
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
MathMath ééoo
�� NNéé àà terme le terme le 28/11/199828/11/1998, , eutropheeutrophe. .
�� Consultation aux urgences le Consultation aux urgences le 15 d15 déécembre cembre 19981998, 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un , 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un contexte de virose familialecontexte de virose familiale
�� Ex Clinique : FR 65 /Ex Clinique : FR 65 /mnmn, SaO2 94% sous air, , SaO2 94% sous air, signes de lutte marqusignes de lutte marquééss
�� PaCO2 70 mm PaCO2 70 mm
�� CATCAT
EvolutionEvolution
�� Ventilation pendant 1 semaineVentilation pendant 1 semaine
�� AntibiothAntibiothéérapie pour pneumopathie rapie pour pneumopathie nosocomialenosocomiale
�� DyspnDyspnéée larynge laryngéée au de au déécours de cours de ll’’extubationextubation
�� Sortie de rSortie de rééanimation le animation le 24 d24 déécembre cembre 19981998
�� NNéé àà terme le terme le 28/11/200628/11/2006, , eutropheeutrophe. .
�� Consultation aux urgences le Consultation aux urgences le 15 d15 déécembre cembre 20062006, 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un , 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un contexte de virose familialecontexte de virose familiale
�� Ex Clinique : FR 65 /Ex Clinique : FR 65 /mnmn, SaO2 94% sous air, , SaO2 94% sous air, signes de lutte marqusignes de lutte marquééss
�� PaCO2 70 mm PaCO2 70 mm
�� CATCAT
MatheaMathea
EvolutionEvolution
�� CPAP pendant 3 joursCPAP pendant 3 jours
�� Pas dPas d’’antibiothantibiothéérapierapie
�� Sortie de rSortie de rééanimation le animation le 21 d21 déécembre cembre 20062006
2000
Une technique bien validUne technique bien validéée en e en rrééanimation adulte animation adulte
Des objectifs pragmatiques Des objectifs pragmatiques
1. Eviter l’intubation trachéale et ses complications :
- infectieuses
- mécaniques (sténoses trachéales et laryngées)
2. Faciliter ou accélérer le sevrage ventilatoire
Contraintes (ex bronchiolite)
Hypoventilation alvéolaire
���� PaO2 et ���� PaCO2
Contrôle de la ventilation
Capacité des muscles respiratoires
��
DDéétresse respiratoire aigutresse respiratoire aiguëë
VNI: modes dVNI: modes d ’’actionaction
Réduire le travail respiratoire actif et améliorez l ’oxygénation
� Evite la résistance additionnelle de la SIT àl ’écoulement des gaz
� Décharge musculaire
� Augmentation du Vol. courant inspiré
� Réduction de la dyspnée et de la fatigue
ressentieBrochard et al. 1990 NEJM 323(22)
VNI: mode dVNI: mode d ’’action (2)action (2)
Support partiel Support partiel ≠≠≠≠≠≠≠≠ V.endotrachV.endotrach ééaleale
�� EviteEvite la mise au repos complla mise au repos complèète des te des muscles respiratoires muscles respiratoires
�� Permet une mobilisation et une toux Permet une mobilisation et une toux active active
CPAP et CPAP et PepiPepi chez le BPCOchez le BPCO
Patm
Pre
ssio
n oe
soph
agie
nne
Temps
+
- VT
Pes Pepi
CPAP
T Similowski et al.1996
VS
NCPAPNCPAPfor acute RSV for acute RSV bronchiolitisbronchiolitis
Double nasal prong CPAP circuit
(from Soong W J; Pediatr Pulmonol
1993)
NCPAP for acute RSV NCPAP for acute RSV bronchiolitisbronchiolitis
(Beasley J ; B M J 1981)
RR 69/min 53/min HR 163/min 140/min
NCPAP for acute RSV NCPAP for acute RSV bronchiolitisbronchiolitis
(Beasley J ; B M J 1981)
PCO2 (kPa) 9.3 ±±±± 1 6.5 ±±±± 0.9
19941994--1998 1998 11
IV (n=135)IV (n=135)20032003--2005 2005 22
NN--CPAP(n=53)CPAP(n=53)
MeanMean age (age (dayday)) 4545 3939
LengthLength ofof ventilation ventilation
daysdays (range)(range)6 (16 (1--30)30) 2.72.7
PICU PICU staystay
daysdays(range)(range)9 (29 (2--43)43) 6.46.4
MorbidityMorbidity 16%16% 12%12%
SDRASDRA 6%6% 00
DeathDeath n(%)n(%) 4 (2.9%)4 (2.9%) 00
1. Chevret, Arch Ped, 2005 2. Larrar, Arch Ped, 2006
Bronchiolites du XX ème au XXI ème siècle
ExpExp éérience rience clniqueclnique
Patients Patients (n=)(n=)
Mean Mean pressure (cm pressure (cm
HH22O)O)
delta PCOdelta PCO 22(mmHg)(mmHg)
Length of Length of ventilation ventilation
(days)(days)SuccessSuccess
Campion, 2006Campion, 2006 6969 44--66 1010 22 83%83%
Larrar, 2006Larrar, 2006 5353 66 11.711.7 2.72.7 75%75%
Thia, 2008Thia, 2008 1616 55--66 9.59.5 -- --
Javouhey, 2008Javouhey, 2008 1515 55--1010 -- 2.22.2 67%67%
Evolution des échanges gazeux en
N-CPAP
Thia, 2008Thia, 2008
Larrar, 2006Larrar, 2006
Campion, 2006Campion, 2006
Tableau 2 Tableau 2 –– Niveaux de recommandation pour les indications de l a VNINiveaux de recommandation pour les indications de l a VNI
IntIntéérêt certainrêt certainIl faut faire (G1+)Il faut faire (G1+)
DDéécompensation de BPCOcompensation de BPCOOAP OAP cardiogcardiogééniquenique
IntIntéérêt non rêt non éétabli de fatabli de faççon certaineon certaineIl faut probablement faire (G2+)Il faut probablement faire (G2+)
IRA hypoxIRA hypoxéémique de lmique de l’’immunodimmunodééprimprimééPostPost--opopéératoire de chirurgie thoraciqueratoire de chirurgie thoraciqueet abdominaleet abdominaleStratStratéégie de sevrage de la ventilation invasivegie de sevrage de la ventilation invasivechez les BPCOchez les BPCOPrPréévention dvention d’’une IRA une IRA postpost extubationextubationTraumatisme thoracique fermTraumatisme thoracique ferméé isolisolééDDéécompensation de maladies neuromusculairescompensation de maladies neuromusculaireschroniques et autres IRC restrictiveschroniques et autres IRC restrictivesMucoviscidose dMucoviscidose déécompenscompensééeeForme Forme apnapnééisanteisante de la bronchiolite aigude la bronchiolite aigu ëëLaryngoLaryngo--trachtrachééomalacieomalacie
Aucun avantage dAucun avantage déémontrmontrééIl ne faut probablement pas faire (G2Il ne faut probablement pas faire (G2--))
Pneumopathie Pneumopathie hypoxhypoxéémiantemianteSDRASDRATraitement de lTraitement de l’’ IRA postIRA post--extubationextubationMaladies neuromusculaires aiguMaladies neuromusculaires aiguëës rs rééversiblesversibles
Situations sans cotation possibleSituations sans cotation possible
Asthme Aigu GraveAsthme Aigu GraveSyndrome dSyndrome d’’obobéésitsitéé--hypoventilationhypoventilationBronchiolite aiguBronchiolite aigu ëë du nourrissondu nourrisson(hors forme (hors forme apnapn ééisanteisante ))
• Maladie épidémique d’origine virale
• Atteignant avec prédilection les petits nourrissons
• 2 situations motivant le passage en USIP : l’IRA ou les apnées
• Assistance ventilatoire des années 1990 � la ventilation mécanique invasive
Bronchiolite et CPAP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
Patients
(n
)
3.7%4.4%11%17%23%27%
Augmentation de la frAugmentation de la frééquence dquence d’’utilisation de utilisation de la VNI dans la prise en charge des la VNI dans la prise en charge des
bronchiolites en rbronchiolites en rééanimationanimation
N-
CPAP
I
VS
Quelques questions en Quelques questions en suspend ? suspend ?
���� Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?
� Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?
� Comment les enfants supportent-ils cette interface ?
7 7 ±± 0.90.916 %16 %11.5 11.5 ±±9.39.3
3 3 ±± 1.41.43902 3902 ±± 86586541 41 ±± 14.314.3MeanMean
66nonnon441.51.5292029204242Patient 6Patient 6
77ouioui27271.51.5356035602727Patient 5Patient 5
77nonnon6633300030006060Patient 4Patient 4
88nonnon6633442044202727Patient 3Patient 3
88nonnon191955500050005656Patient 2Patient 2
66nonnon7744451545153434Patient 1Patient 1
LevelLevel ofof PEP PEP (cm H(cm H22O)O)
intubationintubationPICU PICU staystay
((daysdays))
NIV NIV durationduration((daysdays))
weighweigh(g)(g)
ageage((daysdays))
Population characteristics
Pdi (cmH2O)
10
Pgas(cmH2O) 10
Poeso(cmH2O)
Paw(cmH2O)
10
PEP + 6 cm H2OSpontaneous ventilation
10
Decrease of inspiratory effort with N-CPAP
0
200
400
600
800
1000
1200
VS N-CPAP
PTPdi/min (cm H2O.s.min-1)
0
200
400
600
800
1000
1200
VS N-CPAP
PTPes/min (cm H2O.s.min-1)
Decrease of inspiratory effort with N-CPAP
Ventilation spontanVentilation spontanééee PPC noninvasivePPC noninvasive
SaOSaO22ddéébit Obit O2 2
(L/mn)(L/mn)POPO22 PtcCOPtcCO22 SaOSaO22 FiOFiO22 POPO22 PtcCOPtcCO22
Patient 1Patient 1 9797 11 8888 5353 9999 0,350,35 180180 4444
Patient 2Patient 2 9797 0,50,5 6666 7171 9797 0,40,4 6363 6060
Patient 3Patient 3 9191 44 7171 6363 9898 0,40,4 8080 5050
Patient 4Patient 4 9696 0,50,5 4242 4949 100100 0,210,21 6262 4747
Patient 5Patient 5 9797 0,50,5 5151 5252 9696 0,60,6 5353 6565
Patient 6Patient 6 9595 0,50,5 6262 6666 100100 0,30,3 6464 5252
MoyenneMoyenne95.5 95.5 ±±2.32.3
1.2 1.2 ±± 1.41.4 63 63 ±± 1616 59 59 ±± 99 98 98 ±± 220.4 0.4 ±±0.10.1
84 84 ±± 4848 53 53 ±± 88
Amélioration des échanges gazeux
Quelques questions en Quelques questions en suspend ? suspend ?
� Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?
���� Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?
� Comment les enfants supportent-ils cette interface ?
CPAP(n=60)CPAP(n=60) VI (n=35)VI (n=35) pp
Aspiration trachAspiration trachééale (moy, SD)ale (moy, SD) 00 16,116,1±± 4,14,1
Aspiration ORL (moy, SD)Aspiration ORL (moy, SD) 8,7 8,7 ±± 2,62,6 6,9 6,9 ±± 3,33,3 0,010,01
Moustache (moy, SD)Moustache (moy, SD) 00 2,4 2,4 ±± 0,90,9
Reinstallation (moy, SD)Reinstallation (moy, SD) 8,6 8,6 ±± 1,91,9 10,3 10,3 ±± 1,61,6 <0,0001<0,0001
Mise dans les bras (moy, SD)Mise dans les bras (moy, SD) 0,3 0,3 ±± 0,50,5 00 NSNS
Surveillance paramSurveillance paramèètres vitaux tres vitaux (moy, SD)(moy, SD) 7,8 7,8 ±± 1,21,2 9 9 ±± 2,22,2 0,010,01
Surveillance paramSurveillance paramèètres tres respiratoiresrespiratoires (moy, SD)(moy, SD)
7,1 7,1 ±± 2,82,8 10,5 10,5 ±± 3,23,2 <0,0001<0,0001
Toilette (moy, SD)Toilette (moy, SD) 11 11 NSNS
Traitement mTraitement méédicamenteux dicamenteux (moy, SD)(moy, SD) 1,8 1,8 ±± 1,71,7 4,14,1±± 3,43,4 0,00130,0013
Europaediatrics 2006
Nombre de soins quotidien (24h) selon le support ventilatoire
Quelques questions en Quelques questions en suspend ? suspend ?
� Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?
� Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?
� Comment les enfants supportent-ils cette interface ?
Evaluation prospective de la tolérance et du confort des nourrissons en CPAP :
�Par les scores de douleur (EDIN …..)
� et les échelles de confort (Comfort B).
Comparaison des différentes interfaces disponibles :
�Canule binasale
� Casque
PerspectivesPerspectives
Trucs et astuces pour la Trucs et astuces pour la mise en place de la Nmise en place de la N--
CPAP CPAP
Mode Mode ventilatoireventilatoire
Modes en pression :
� VS-PEP (générateur de débit, BB 8000, ventilateur polyvalent) Bronchiolite, OAP
� Débit machine suffisant pour maintien des pressions sur l’ensemble du cycle respiratoire
� Niveau de PEEP : 5 à 7 cm H2O
Choix du matériel
Le lit :
1. Proclive 30° quel que soit le lit choisi (prévention des pneumopathies nosocomiales, amélioration de la performance diaphragmatique)
2. Pour les radiants, ôter la tête de lit
Choix de l’interface :
1. Harnais : bonnet pour < 3 kg, lanière 35-40 cm pour 3-5 kg et lanière 41-45 cm pour >5 kg
2. Canules: adaptée à la morphologie du nourrisson (cf réglette dans le kit)
3. Raccord tuyaux : 3 tailles ≠ 50, 75 ou 100 mm selon morphologie de l’enfant.
Mise en place1. Le harnais : 1 ère sangle au
contact du front puis triangle en mousse puis fixation par la seconde sangle.
2. Canule : Protection des reliefs par le Duoderm mis au contact de la canule et non directement sur le nez. Fixation par clip bleu dont le réglage est adaptée par les pastilles scractch (tournées vers l’extérieur)
3. Sondes gastriques : peau protégée par Duoderm et fixée par film transparent. Sondes positionnées sous les attaches du harnais. Sondes dans la bouche pour les < 5 kgs.
����
����
����
����
����
Le cocon :
1. Cocon avec hanche en flexion anti-rotation externe, genoux en dessous des hanches, pieds reposants sur le bord du cocon
2. Tête dans l’axe avec légère flexion
CritCritèères dres d ’’efficacitefficacitéé
1.1. SpO2, PCOSpO2, PCO22tt
2.2. Fr.respiratoireFr.respiratoire
3.3. Mise en jeu des muscles inspirateurs Mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires (SCM, IC)accessoires (SCM, IC)
4.4. Confort (score)Confort (score)
5.5. Correction asynchronisme Correction asynchronisme thoracothoraco--abdominalabdominal