Post on 24-Jun-2020
Borstkankerchirurgie: kwaliteit onder de loep
Linetta Koppert
Oncologisch chirurg
Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC- Havenziekenhuis
Borstkankerzorg
Het zorglandschap is in verandering
Trend tot de-escalatie in chirurgische behandeling oksel; less is more?
Veel aandacht voor kwaliteit
Meer en betere informatievoorziening aan patiënten
Trend tot directe reconstructie ondanks risico’s
Zorgpaden vb. ‘De jonge vrouw met borstkanker’
Zorg organiseren rondom een ziektebeeld; MEER waarde toevoegen
Borstchirurgie
Mastectomie: 1884 (Halsted)
2002 Borstsparende ingreep gevolgd door bestraling heeft zelfde prognose
in vergelijking met mastectomie
2016 Borstsparende ingreep met RTx bij vroeg carcinoom zelfs betere
prognose dan een mastectomie (oral SABCS, Siesling et al. Lancet Oncol
2016)
William Stewart Halsted
1. Fisher, B., S. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New England Journal of Medicine, 2002.
Chirurgische behandeling borstkanker
Operatie van de borst (carcinoom of DCIS):
Borstsparende chirurgie= mammasparende therapie (MST)
Borst amputatie= ablatio= mastectomie
Borstreconstructie
Operatie van de oksel (carcinoom):
Schildwachtklier- / Poortwachtersklierprocedure/ Sentinel Node (SN)
Okselkliertoilet (OKT)
Borstamputatie + okselkliertoilet= Gemodificeerd Radicale Mastectomie
“De kunst van mammachirurgie: juiste techniek voor de betreffende
vrouw; in goed (multidisciplinair) overleg”
Behandeling met chemotherapie
Voor de operatie: Neoadjuvant (NAC)
Na de operatie: Adjuvant
Belangrijkste redenen om voor neoadjuvant te kiezen:
Indien ziekte lokaal uitgebreid is door lymfklieren of betrokkenheid
van de huid.
Om een borstsparende operatie mogelijk te maken
Om de borstsparende operatie cosmetisch mooier te maken
Er valt iets te kiezen..
Toename Vraag naar Borstreconstructies
Verbeterde overleving
Toename preventieve amputaties (bij gendraagsters)
Verbeterde (microchirurgische) technieken
Opkomst van oncoplastische chirurgie
Toename mondigheid en informatiebeschikbaarheid
Toename professionele richtlijnen
Betere samenwerking met/integratie in mammateam
Oprichting borstkankercentra
Weefselexpander - Prothese
Latissimus Dorsi - Prothese
Vrije DIEP Lap
RISAS
StudieOKD
Behandeling oksel Academisch Borstkankercentrum
pN1/2s
n
MST
MST
ablatio
ablatio
(neo)
adjuvante
therapie
OKD
OKD of RTx level I/II
OKD of RTx level I-IV
cN1
OKD
Risicofactoren (RF)
< 40 jaar
Tumor > 3cm
Graad 3
Lymfangioinvasie
Neoadjuvante chemotherapie
nee
(neo)
adjuvante
therapie
pN1mi
pN1macro
pN2
geen risicofactor
RTx level I/II
geen behandeling axilla
≥1 risicofactor
≤2 macro
geen risicofactor
≤2 macro en ≥1 RF
of
1 macro + 2 micro RTx level I-IV
3 macro
of
3 macro/micro en ≥1 RF
OKD
OKD
nee
nee
ja
OKD
RTx level I/II
nee
ja
OKD
nee
ja
OKD
pN1mi
pN1macro
pN2
geen risicofactor
≥1 risicofactor
≤2 macro
geen risicofactor
≤2 macro en ≥1 RF
of
1 macro + 2 micro
3 macro
of
3 macro/micro en ≥1 RF
geen behandeling axilla
RTx level I/II
cN0 geen behandeling axilla
NACnee
ja
OKDARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
ARM
Studie
OKD en RTx level I-IV
OKD en RTx level I-IV
SNpN0
of
Niet gevonden
GULF
Studie
RT
thoraxwand
RT
thoraxwand
RT
thoraxwand
RISAS
Studie
cN2 NACnee
ja
ARM
StudieOKD en RTx level I-IV
OKD en RTx level I-IV
Joost Rothbarth,
Oncologisch chirurg
Erasmus MC
• Indien locoregionaal recidief (LRR) dan ongunstige prognose
• Namelijk 5-jr survival < 60%
• Risicofactoren voor LRR: lft < 50, gr III, T-Status, N-status, triple negatief
• Boost no boost trial: lft en gr III onafhankelijke voorspellers voor LRR
• Voorkomen van LRR resulteert in survival winst1
NB: Studies uit ‘adjuvante setting’ niet rechtstreeks te extrapoleren naar ‘neo-adjuvante setting’….
NB2: ‘Absence of evidence’ ≠ ‘No evidence of absence’ Less is more?
1 EBCTCG 2005
Trend tot de-escalatie, in perspectief:
Tumorpositieve oksel voorafgaand aan neoadjuvante chemotherapie.. dé nog steeds actuele discussie
‘Wat is de precieze betekenis van residuele ziekte na NAC?’
‘Hoe om te gaan met pre-NAC klierstatus?’ > multidisciplinair voeren
Hoe de locoregionale therapie te individualiseren op grond van de mate van
respons = onderwerp van lopende studies
De oksel: Neoadjuvante chemotherapie (NAC)
“Hoe om te gaan met cN1 axilla?”
Sentinel Node (=Poortwachterklierprocedure?
MARI (=Jodiumzaadje in klier met uitzaaiing)?
TAD? (=Targeted Axillary Dissection.. Met markering EN Sentinel Node)
En de rol van de PET CT?
cN1: SN na NAC?
Post-NAC SN: analyse van BOOG studies (INTENS, NEO-ZOTAC, TEAM IIA): SN was
negatief in 33%; FNR 20% 1
Mediaan aantal SN: 2 2
Post-NAC SN: GANEA 2 prospectief multicentrisch:
IR 83.7% (als niet vinden dan in 56% tumorpositieve axilla)
FNR 23% als 1 SN verwijderd; FNR 12% als >2 SNs Werkbaar?
Macrometastasen in 47% 3
Meta-analyse FNR 15.1%; NPV 83% of lager 4
Echter complete respons in de axilla 22-40% > OKT liefst besparen 5; beeldvorming
axilla na NAC laat ons in de steek 6
1 SABCS 2014 Tjan-Heijnen, de Boer 2 Galimberti Lancet oncol 20133 SABCS 4 van Nijnatten TJA et al. European journal of surgical oncology. 2015 5 ACOSOG Z1071 Boughey et al JAMA 2013; 6 SENTINA update von Minckwitz; Breast 2017
cN1: MARI procedure? …
MARI procedure? Markeren van positieve klier tevoren?
MARI procedure FNR 7% in n=95 echter
NPV 83% > 1:6 residuele ziekte 1
En wat is de waarde van de PET CT in deze?
1 Donker et al Ann Surg Oncol 2014
NB: de respons van de gemarkeerde klier is níet noodzakelijkerwijs de
respons in de andere klieren
cN1: ‘Targeted axillary dissection’ na NAC? …
Veelbelovend; i.c.m SN na NAC
‘Targeted Axillary Dissection’?
Eerste resultaten uit USA met ‘Targeted Axillary Dissection’: unicentrisch,
retrospectief; n=85 met NPV 97% (kans op restziekte 1:33); in 25% is SN ≠
gemarkeerde klier 1
NL: Prospectieve cohortstudie MARI, SN na NAC en completerend OKT
‘RISAS’ (n=225; multicentrisch; gestart; subsidie KWF)
1 Caudle JCO 2016
MARI én SN na NAC gevolgd door OKD
Vermijdbare morbiditeit in pCR patiënten
versus
Missen van potentieel therapieresistente restziekte bij onderstagiering
... dé nog steeds actuele discussie
Residuele ziekte na NAC ‘is al behandeld, en mogelijk resistent voor therapie’
Als in adjuvante setting nog onzekerheden, lijkt nu al extrapoleren naar
neoadjuvante setting te vroeg
Tot studies zijn afgerond: OKT gouden standaard
NSABP B-51/RTOG 1304 (NRG 9353) Scheme
Clinical T1-3 N1 M0 BC
Axillary nodal involvement
(FNA or core needle biopsy)
Neoadjuvant chemo (+ Anti-HER-2 therapy for HER-
2 neu pts)
No Regional Nodal XRTwith breast XRT if BCS & No
chest wall XRT if mastectomy
Regional Nodal XRTwith breast XRT if BCS and chest wall XRT if
mastectomy
Definitive surgery with histologic documentation of
negative axillary nodes (by axillary
dissection or by SLNB axillary dissection
Stratification
Type of surgery (mastectomy vs lumpectomy)
ER status (+ vs -), HER-2 status (+ vs -)
pCR in breast (yes vs no)
Randomization
Internationale trials in N+ patienten (NAC)
With courtesy of M Morrow,St Gallen 2015
cN1NACpCR (SN/ALND)Regional RTx yes <> no
Endpoints: RecurrenceSurvival
ALLIANCE A11202 Scheme
Clinical T1-3 N1 M0 BC
Neoadjuvant Chemotherapy
BCT or Mastectomy
Sentinel Lymph Node Surgery
SLN Negative SLN Positive
Randomization
ALND Breast/chest wall and nodal
XRT (no Axillary RT)
No further axillary surgery. Breast/chest wall and nodal
XRT (incl. Axilla)With courtesy of M Morrow,St Gallen 2015
cN1NACSN +ALND <>nodal RTx
De oksel: Less is more?
• Adjuvant: Ja!Multidisciplinair hoogrisico carcinomen identificeren
• Neoadjuvant: Nog niet! Residuele ziekte bepaalt in de nabije toekomst wellicht de locoregionale behandeling / eventuele adjuvante therapie; discussie nu niet toespitsen op ‘less therapy’ als de gevolgen voor de toekomst nog niet duidelijk zijn
Kwaliteit:
Een herdefiniëring van gezondheidszorg
Werkelijk resultaat in onze gezondheidszorg boeken we door de waarde
van die zorg structureel te gaan meten en verbeteren
Waarde = Gezondheidsresultaten (uitkomsten) / €
Het verhogen van waarde is het enige doel dat de interesses van álle
actoren in het systeem verbindt en precies die innovatie mogelijk maakt
die de werkelijke resultaten van onze zorg vergroot
Value Based Healthcare / Waardegedreven Zorg
Waardegedreven Zorg
Waarde =Kosten die deze uitkomsten met zich
meebrengen
Bereikte uitkomsten
Het meten van de uitkomsten die er voor patiënten het meest toe doen zal kunnen leiden tot:
1) ‘Shared decision making’2) Drijvende kracht achter transparantie en verbetering3) DE mogelijkheid voor het doen van
‘ comparative effectiveness research’
MEER waarde toevoegen.. Kwaliteit: Jonge vrouw
Jonge patiënte:
• Erfelijke belasting? Heeft dit consequenties?
• Jong = laagdrempelig chemotherapie… Kinderwens?
• Timing Chemotherapie … ‘na de chirurgie’ versus ‘ervoor’ (neo-adjuvant)
• Neo-adjuvant > tijd voor erfelijkheidsonderzoek
• De keuze krijgen voor ja/nee borstsparende chirurgie of… evt een amputatie? Beiderzijds? Met directe reconstructie?
JONGE VROUW MET (ERFELIJKE) BORSTKANKER, NEO-ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE, ABLATIO EN DIRECTE RECONSTRUCTIE
Zorgpad
Professionals & codes
Administratie POLI.ADMIN
Oncologische Chirurgie ONCO.CHI.ARTS CHI.ADMIN
Anesthesie POS.ANE
Radiologie RAD.ARTS RAD.LAB RAD.DA RAD.ADMIN
Pathologie PATH.ARTS
MammaCare MAMMA.VPK
Fotograaf AVD.FOTO
Multi Disciplinair OverlegMDO
Klinische Genetica KLIN.GEN.ARTS KLIN.GEN.ADMIN
Gynaecologie GYN.ARTS
Kliniek KLIN.ARTS KLIN.VPK
Nucleair Geneeskunde NUCL.ARTS
OK OK.ONCO.CHI
Oncologie ONCO.ARTS DAGBEH.VPK ONCO.ADMIN
Plastische Chirurgie PLC.ARTS PLC.VPK PLC.ADMIN
Psychosociale Zorg & PSZ.CPS
Consult. Psychiatrie
6 mnd
Sturen op uitkomst waaronder PROMs
Van meten .. naar sturen .. naar vergelijken .. naar verbeteren
1. Informatie is in de spreekkamer beschikbaar en wordt aan patiënte teruggekoppeld
2. Mogelijkheid tot benchmarking & mogelijkheid tot wetenschappelijk onderzoek
3. Mogelijk informatie voor zorgverzekeraars over kwaliteit van zorg
‘Breast Cancer Standard Set’ ontwikkeld door eenmultidisciplinair team inclusief patienten uit 9 landen
Rodney Cooter, Monash UniversityGeoff Delaney, South Western Sydney Local Health DistrictPatricia Hancock, Breast Cancer Network AustraliaWee Loon Ong, Peter MacCallum CentreChristobel Saunders, University of Western AustraliaLisa Sheeran, Peter MacCallum Cancer Centre
Yvonne Wengström, Karolinska InstituteKimberly Allison, Stanford UniversityPatricia Ganz, UCLAReshma Jagsi, University of MichiganHenry Kuerer, MD Anderson Cancer CenterSarah McLaughin, Mayo Clinic JacksonvilleAnn Partridge, Dana-Farber Cancer InstituteDereesa Reid, Hoag Orthopedic InstituteThomas Smith, Johns Hopkins Institute
Cheng Har Yip, Subang Jaya Medical Centre
Anne Knip, Breast Cancer AssociationLinetta Koppert, Erasmus MC Cancer InstituteMarc Mureau, Erasmus MC Cancer InstituteMark Stoutjesdijk, Ikazia Hospital RotterdamMarie-Jeanne Vrancken Peeters, Antoni van Leeuwenhoek
External advisors: Barbara Levy (ACOG), Beth Daley Ullem (DePaul University), Catherine Calderwood (NHS), Paulien Brunings (Achmea)
Felicia Knaul, Cancer de Mama
Karen Benn, Europa Donna
John Browne, University College Cork
Francois Duhoux, CliniquesUniversitaires Saint-Luc
Published: JAMA Oncology December 2016
“Wat zou dit een goede aanvulling zijn. Er wordt onvoldoende naar kwaliteit van leven
gekeken. Voorbeeld ik heb elke dag pijn in mijn arm, maar als ik dit tijdens controle
terugkoppel, krijg ik alleen terug dat is vervelend, maar het is niet anders.”
“Juist door ervaringen te delen weet je dat jouw problemen vaker voorkomen. Nu accepteer je
dit, maar misschien zijn daar eenvoudige oplossingen voor.”
“Ik aarzel erg over het direct inzicht geven aan artsen. Dit zou een vrije keuze moeten
kunnen zijn. Ook het bespreekbaar maken zou ik liever doen op een moment dat ik zelf kies.”
“Vraag mij af of de dokter daar tijd voor heeft. Als er geen nieuwe tumor is, is de tijd zeer
beperkt!”
Onderzoek B-force BVN n=573
Waardegedreven Zorg
Zorg die verder reikt
Ons antwoord op kwaliteit?
Met veel dank aan Team Academisch Borstkankercentrum
Met veel dank aan de patiëntenl.koppert@erasmusmc.nl