Bilmece olgularObstrüktif Akciğer Hastalıkları

A.Fuat KalyoncuHacettepe Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

Erişkin Allerji Ünitesi

Olgu 1

• 52 yaşında erkek hasta, inşaat mühendisi, Ankara’da yaşıyor. Evli ve iki çocuklu.

• Geliş nedeni nefesdarlığı ve hırıltı.• Son iki aydır tedricen artan şekilde nefes darlığı,

eforunda kısıtlanma ve her zaman olmamakla birlikte hırıltılı solunum hissediyor. Geceleri uyumakta zorlanıyor ve uykudan uyanıyor. Son bir haftada iki kez gece gelen nefesdarlığı ile acil servis ziyareti var. Ancak nefesdarlığı acile gidene kadar büyük ölçüde düzeliyormuş.

• Aralıklı olarak yaklaşık 30 yıldır günde birkaç sigara içiyormuş son dönemde bırakmış (veya içemiyor). Düzenli olmasa da sporla ilişkili.

Olgu 1

• Gittiği doktorlar KOAH tanısı koymuşlar. • Kombine steroid-uzun etkili betamimetik ve

antikolinerjik inhaler ilaç verilmiş. Kısmen yararı olmuş ama tam düzelememiş. Tremor ve kramp ortaya çıkmış.

• Mide yakınması yok. Ek hastalığı yok. Başka ilaç kullanmıyor. Arasıra derin iç çekmeleri oluyormuş.

Olgu 1

• Fizik muayene; kilolu değil, sportmen yapıda. Yaygın ronkusleri oskülte edildi.

• FEV1 %74• PEF %102• FEF25-75 %47• Acil servisteki kan tetkikleri normal, PA akciğer grafisi

normal denilebilir.

• Tanınız nedir?

Tanınız nedir?

a. KOAH

b. Bronş astımı

c. Gastroözofageal reflü

d. Sistemik bir başka hastalık

e. Psikolojik (panik hastalığı).

Anamnezde derinleşecek konular

a. Mesleği

b. Hobileri

c. Aile anamnezi

d. Psikolojisi

e. Hepsi

Ayrıntılı inceleme

• Akıllı ve mantıklı bir kişi. Özel çalışıyor. Psikolojik sözünden rahatsız oluyor.

• Gençken aktif sporcu. Sonradan yürüyüş ve arada tenis oynuyor.

• Daha önceki yıllarda da birkaç kez kısa süren nefesdarlığı atakları olmuş ve kısa sürede düzelmiş. Genelde sigara içmek yararlı geliyormuş.

Bazı garip yönleri var

• Bunlardan biri Büyükada’da olmuş. Ailece gezmeye gitmişler. Orada nefesi daralmaya başlamış hatta fayton gezisini yarıda bırakıp deniz kenarına inmiş, bir sigara yakıp kendine gelmiş.

• Bazen gece gezmelerinde de böyle olurmuş, dışarı çıkarmış. Dostları bu garip halini anlayışla karşılıyorlarmış. Bir defasında sirke gitmişler, orada sıkıntı gelmiş ve yine dışarı çıkıp bir sigara yakıp düzelmiş. Kendisi de bazen ‘’acaba ben klostrofobik miyim’’ diye düşündüğünü itiraf ediyor.

Tanınız nedir?

a. KOAH

b. Bronş astımı

c. Gastroözofageal reflü

d. Sistemik bir başka hastalık

e. Psikolojik (panik hastalığı).

f. Diğerleri

Ek tetkik?

a. Ek tetkike gerek yokb. Bronkoskopic. Bilgisayarlı tomografid. Deri prick testie. Ek soru sorabilirsinizf. Gastroenteroloji konsültasyonug. KBB konsültasyonuh. Psikiatri konsültasyonu

Sonuç

• Deri prick testinde kedi, köpek ve at allerjenlerine pozitiflik saptandı.

• Küçük oğlu son iki aydır evde hamster besliyordu.

• Hamster evden gidince, günler içinde hasta tamamen düzeldi.

• Tanı: Hayvan allerjisi ile ilişkili astmatik reaksiyon /Allerjik astım.

Türkiye’de astımlılarda ev hayvanı duyarlılığı

• Kalyoncu AF, Demir AU, Özçakar B, Bozkurt B, Artvinli M. Allergol Immunopathol. 2001;29(6):264-71. 1994 ve 1999’da Hacettepe Üniversitesine kayıt yaptıran tüm öğrenciler anket yoluyla taranmış. Evhayvanı besleme oranı bu beş yıllık dönemde belirgin artmıştı.

• Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT, Emri AS, Kolaçan B, Kocabaş A, Akkoçlu A, Erkan L, Şahin AA, Barış Yİ. Survey of the allergic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995; 50 :451-5. Prospektif bir yıl boyunca Ankara, İzmir, Samsun, Elazığ ve Adana’da 1149 astımlı ve 210 kontrol sağlıklı kişiye deri prick testi ile standart bir allerjik değerlendirme yapılıyor. Atopi oranı astımlılarda %42. kontrol grupta %26. Astımlılarda genelde erkeklerin %7.8’i ve kadınların %8.5’i hayvan duyarlı. Bu oran sağlıklı kontrollerde %%2.3-%5.6.

Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT, Emri AS, Kolaçan B, Kocabaş A, Akkoçlu A, Erkan L, Şahin AA, Barış Yİ. Survey of the allergic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995; 50 :451-5.

Ülkemizde astımlı erişkin erkeklerde memeli hayvan duyarlılığı oranlarıdır.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Adana Ankara Elazığ İzmir Samsun

Kedi

Köpek

At

Kalyoncu AF, Demir AU, Özçakar B, Bozkurt B, Artvinli M. Asthma and allergy in Turkish university students: Two cross-sectional surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol. 2001;29(6):264-71.

1994 ve 1999 yıllarında Hacettepe Üniversitesine yeni kayıt yaptıran öğrencilerin hayvan teması öyküleri.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Erkek 1994 Erkek 1999 Kız 1994 Kız 1999

Çocukluk

Halen

Türkiye’de astımlılarda ev hayvanı duyarlılığı

• Akçakaya N, Çokuğraş H, Camcıoğlu Y, Özdemir M. Allergol Immunopathol. 2005;33:15-9. 16 yılda 1-18 yaş arasında 5018 çocukta deri prick testi sonuçları. Atopi oranı %61. 784 çocuk kedi (%15), 525 köpek (%10) ve 228 çocukta koyun yünü (%4) pozitif bulunmuş.

• Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Sekerel BE, Kalyoncu AF. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:531-8. 1992, 1997 ve 2002’de Ankara’da aynı ilkokulda tarama. Evde hayvan besleme oranı 1992’de %7.9, 1997’de %22.9 ve 2002’de ise %21 olarak bulunuyor. 2007’deki son taramada ise bu oran %14 idi.

• Mungan D, Çelik G, Bavbek S, Mısırlıgil Z. Allergy Asthma Proc. 2003; 24(2):137-42. Atopik astımlıların %25.8’i evhayvanı duyarlı. Bu grubun %24’ü kedi/köpek teması esnasında solunum semptomu hissediyor. Evde halen hayvan besliyor olmak, bu duyarlılığın gelişimi için bir risk faktörü.

Olgu-2

• 44 yaşında kadın. Genç kızlığından beri astımlı. 30-40 yaşlar arası ağır astım. Bu dönemde astım kliniği, klasik Samter sendromuna dönmüş. Son 4 yıldır tedavi ile hafif persistan astım düzeyinde sürüyor.

• Önceden iki kez nazal polipektomi geçirmiş, yine yaygın sinonazal polipozisi var, FES cerrahisi planlanıyor.

Olgu-2

• Preoperatif değerlendirme olarak yapılan tüm kan testleri normal sınırlardaydı.

• Akciğer fonksiyon testleri FEV1 1.65L (beklenenin %76), FVC 2.57L (beklenenin %100) ve FEV1/FVC %64.

Mart 2005

Mart 2005

Mayıs 2000

Olgu-2

• PA ve sağ yan akciğer grafisinde sağ akciğer alt zonda orta lob atelektazisi ile uyumlu opasite bulundu.

• Bu durum eski grafilerinde yoktu. BT de bu durumu doğruladı. Mediastende aynı tarafta birkaç küçük LAP vardı.

• Tanınız nedir?

Temmuz 2005

Temmuz 2005

Temmuz 2005

Tanınız nedir?

a. Astımda olur. Orta lob atelektazisi önemli değildir.

b. Mukus tıkacı

c. Akciğer kanseri

d. Yabancı cisim

e. Her ne ise bronkoskopi yapalım.

f. Bronkoskopiyi bekleyelim, önce FES operasyonu yapılsın.

Bronkoskopi

• Fiberoptik bronkoskopide sağ orta lob girişinin üzerinde mukus plağı olan vejetan polipoid bir kitle ile total oblitere olduğu olduğu görüldü.

• Alınan forseps biopsinin patolojik incelemesinde bronş mukozası altında diffüz eozinofilik infiltrasyon ve fibrozis ile vasküler proliferasyon rapor edildi. Bronkoskopi tekrarı kararlaştırıldı.

• Rijid bronkoskopide, önceki biopsi raporuna ek olarak skuamoz metaplazi ve düz kas proliferasyonu görüldü.

Hastanın Samter Sendromuna ek olarak gelişen bu yeni durumu açıklayacak tanınız nedir

a. Churg Strauss sendromu

b. Yabancı cisim reaksiyonu

c. Malignite olabilir.

d. Endobronşal tüberküloz

e. Endobronşial fungus hastalığı

Ne yapılmalı?

a. FES öncesi torakotomi.

b. FES sonrası torakotomi.

c. Yeniden bonkoskopi.

d. Balgam mikrobiolojisi ve sitolojisi.

e. Tıbbi izlem

Torakotomi

• Karar: FES öncesi orta lobektomi ve lenf nodu disseksiyonu.

• Patoloji :Eozinofilik infiltrasyonla beraber diffüz düz kas proliferasyonu ve düz kas aktin/desmin boyaması pozitif. Lenf bezlerinin hepsi reaktif bulundu. Final patolojik tanı, trakeobronşial sistemde leiomyoma.

Olgu-2

• Leiomyoma açısından tüm vücut taraması yapıldı. Özellikle abdominopelvik BT ve USG normaldi.

• Torakotomi sonrası, FES operasyonu yapıldı. Hasta stabil olarak üç yıldır takip edilmektedir. Kontrol bronkoskopisi de normaldir.

Leiomyoma

• Trakeobronş sisteminin primer düz kas tümörü oldukça nadir.

• Bu sistemden cerrahi ile çıkarılan tümörlerin %4’ü benign. Bunların da %2’si bu gruptan.

• Trakea, bronş veya distal akciğer parankiminde yerleşebilir.

• Parankimal olanlar kadınlarda ve dördüncü dekadda sık, seks hormonları ile ilgili olabilir. Ama bronş ağacında yerleşenlerde cinsiyet eşit.

Olgu 3

• 54 yaşında erkek, turizmci. Son bir yıldır kolay üşütüyor, kolay üşüyor, hemen göğsü hırıldıyor ve öksürmeye başlıyor. Sık nezle oluyor, uzun sürüyor ve göğsüne iniyor. Eforu azalmış. Aslında sigara içmeyen, yaşına göre genç görünümde ve spor yapan bir kişi.

• İki yetişkin oğlu var. İkinci eşi ile yeni evli. Yeni eşi 25 yaşında bir Rus hanım.

• Daha önce başvurduğu bir doktor astım teşhisi koyarak inhale steroid vermiş ama kortikofobik.

Olgu-3

• Fizik muayenesinde boynu ve kollarının hipertrikotik olduğu görüldü ancak gövdesinde hiç kıllanma yoktu. Bir yıl önce gövdesine lazer epilasyon yaptırdığını söyledi. Bütün şikayetleri de bu olaydan sonra başlamıştı. Zorlu ekspiryumda ronkusları oskülte edildi.

Sonuç

• Orta yaşlı aşırı hipertrikotik erkeklerde yapılan gövde epilasyonu astıma yol açabilir.