Post on 11-May-2019
Betydningen av tilknytning for forståelsen av personlighetsforstyrrelser
Øyvind UrnesAvdeling for personlighetspsykiatri
Tilknytningens funksjon
• Bowlby (1969), Crittenden (2006): Tilknytning er et biologisk fundert emosjonelt bånd mellom barn og omsorgsgiver for å sikre barnets beskyttelse mot fare. Det utrygge barnet søker nærhet til en annen person.
• Fonagy (2000): Tilknytning forsyner barnet med en omgivelse som gjør det mulig åutvikle evner til å forstå mentale tilstander i seg selv og hos andre. Faren er tilknytningsfigurenes manglende mentalisering av barnets sinn og deres traumatiske adferd overfor barnet.
Implisitte representasjoner avtilknytningserfaringer:Bowlby: InternalWorking ModelsStern: Representationsof Interactions that havebeen Generalized, RIGLyons-Ruth: Implicit relational knowing
Bowlby: Det emosjonelle båndet har første prioritet
• Opprettholdelse av det emosjonelle båndet har prioritet over barnets spontane og uregulerte emosjonelle reaksjoner.
• Trygg tilknytning fungerer som secure base for barnet. Barnet kan ufolde seg og utforske omverdenen fra denne trygge plattformen
Effekter av trygg tilknytning
• Bedre konsentrasjon• Bedre evne til å planlegge• Mer vennlige overfor andre barn• Oppfølgingsstudier av barn viser at trygge
barn med større sannsynlighet i voksen alder vil oppleve seg mer kompetente, ha større evne til affektregulering, ha større interpersonlig kompetanse, oppleve seg mer tillitsfulle overfor andre og utvikle et mer koherent og autonomt selv
M Ainsworth: Infant Strange Situation 12-15 mnd (fremmedsituasjonen)
• Forelder og barn introduseres for et lekerom• Forelder forlater barnet 2 ganger
– En gang med en fremmed tilstede– En gang barnet alene
• Forelder kommer tilbake 2 ganger• Videoopptak
Organiserte tilknytningsmønstre
• Mary Ainsworth (1978) beskrev tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen:
• A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt.
• B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet.
• C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot åunderregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin responsivitet
Organiserte tilknytningsstrategier i lavrisikoutvalg (2000 dyads, 1988)
Fordelingen er ikke påvirket av kjønnsforskjeller, søskenrekkefølge, eller mor/far
“Utrygge”, men organiserte tilknytningsmønstre
• Forelderen er avvisende (A) eller inkonsistent responsiv (C)
• Men ikke kilden til frykt!
• “Utrygge barn” viser lite fleksibeloppmerksomhetsregulering under stress (Main, 1993)– A-barnet -- fortsetter utforskningen gjennom hele
situasjonen– C-barnet – er opptatt med forelderen gjennom hele
situasjonen
Noen barn viser disorganisert (D) atferd i fremmedsituasjonen (motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller, tilstivnet atferd) (15 % i lavrisikoutvalg)
“D” adferd synes å representere et sammenbrudd i oppmerksomhetsreguleringog adferdsstrategier når
“havnen for trygghet samtidig er kilden til frykt”
The first AAI institute, Mary Ainsworth and Mary Main,
U. Charlottesville, Virginia, 1985 (photo by E. Hesse)
Disorganisert tilknytning
• I høyrisikoutvalg ca 85%!• D: Klassifiseres som tillegg til ABC.
Tilknytningsstrategien fungerer ikke lenger.• Risikofaktorer: mishandling, seksuelle
overgrep, foreldres manglende bearbeiding av tap (U), mødres depresjon, skremmende adferd hos foreldre.
Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999)
• Ingen eller liten sammenheng med temperament, men• Ved oppfølgingsstudier
– Kontrollerende (rolleinvers) adferd på en straffende/aggressiv eller tvangsmessig underkastende eller omsorgsfull (rolleinvers) måte ved 6 års alder
– Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder– Kognitive defekter
– Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder
Hvordan undersøke tilknytningssystemet i voksen alder?
Det voksne tilknytningsintervju, Adult Attachment Interview
AAI
• En time langt intervju med henblikk på åoverraske det ubevisste
• Gjentatt utspørring avbarndomserfaringer og virkningene avdisse
• Transkriberes verbatimt
Hva evalueres ved AAI ?
• AAI utfordrer personen til å beskrive og evaluere livserfaringer av økende utrygghetshetsgrad samtidig som
• Samarbeidsevnen med intervjuer og sammenhengen i diskursen (koherens) blir evaluert
Tilknytningsstrategier i voksen alder• Type B: Trygge/Balanserte: Tanker og
emosjoner er integrert.”Fri til å inngå nye relasjoner, reflektere og utforske”
• Type A: Avvisende/Unnvikende/Beskyttende: Avviser følelser og tilknytningsopplevelser: ”Ikke så strålende isolasjon”
• Type C: Ambivalent/Overopptatt:Emosjonelt overaktivert i tilknytningsfigurer:”Intet rom for ens eget sinn”
Uintegrerte traumer eller tap (U)
• Under diskusjonen av tap eller traume viser taleren slående brudd i resonnementet eller i diskursen. For eksempel kan taleren plutselig antyde at en død person fremdeles lever i fysisk forstand eller at denne personen ble drept av en tanke vedkommende hadde som barn. Taleren kan falle inn i langvarig taushet eller ulogisk tale.
Uorganiserte tilknytningsstrategier: Cannot classify,CC eller A/CTeksten demonstrer en blanding eller
veksling av mentale tilstandertilhørende de organiserte kategoriene
(1) Taleren forandrer hovedkategori på et tidspunkt i intervjuet
(2) Taleren presenterer forskjelligestrategier i forhold til forskjellige tk-figurer
Organiserte tilknytningsmønstre ved forskjellige diagnoser (%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Unip Bip Angst Sp Misb Shiz BPF APF
BalansertOveropptattAvvisende
Dozier et al 1999
Ubearbeidede traumer/tap (%)
Unipolar
Bipolar
AngstSpise
Misbruk
Schizofr.
BPF
APF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Unipolar Angst Misbruk BPF
U
Dozier et al 1999
BPD Patrick et al 1994, n=12
• Alle BPD pasienter hadde overopptatt tilknytningsmønster
• 10 av 12 hadde Utr (overopptatt), E3
Tilknytningsmønster ved BPD sammenliknet med andre PF og ingen PFFonagy og medarbeidere 1996
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ingen PF BPD
TryggOveropptattAvvisendeU
Halvparten av BPD og overinvolvert hadde U(overopptatt)
Tilknytningsmønstre og Ustabil PF
• Crittenden hevder (muntlig meddelelse 2003) at man ved ustabil PF finner blandingsmønstreav dysfunksjonelle A+ og C+ mønstre(A+/C+), og at kompleksiteten går tapt hvisman holder seg til tidligere klassifikasjoner avAAI.
• Det foreligger imidlertid foreløpig ikkepubliserte studier av borderline PF ved bruk avCrittendens system.
Tilknytning og BPD-konklusjoner
• Balanserte/trygge mønstre (B) er svært lave, ca 5%
• Ikke spesielt forbundet med spesifikke tilknytningsmønstre, men fryktsom overopptatt flest funn, noen fryktsom unnvikende eller vekslende mønstre
• U traume/tap er ca 50%, men ikke vesentlig høyere enn ved andre psykiske lidelser.
• CC eller A/C ca 30%• U og CC må ses på som sårbarhetsfaktorer?
Tilknytningsmønstre, AAI, ved unnvikende PF (n=12)
• Hun fant en blanding av avvisende ogoveropptatte mønstre og pasientene fremstoofte tilsynelatende som A, men hadde merskjulte C+-strategier.
GunhildGunhild RindalRindal 2000; 2000; HovedoppgaveHovedoppgave psykologipsykologi
Ullevål PersonlighetsProsjekt - UPP -
En randomisert kontrollert studie av dagbehandling og kombinert gruppe/individuell psykoterapi sammenlignet med eklektisk individuell psykoterapi for pasienter med personlighetsforstyrrelser
UPPUtvalg
• 114 pasienter med PF– 60 pasienter i systematisk kombinasjonsbehandling– 60 pasienter i kontrollgruppen
• Eksklusjonskriterier:- Antisosial eller schizotyp PF - Pågående alkohol- eller stoffavhengighet - Psykotisk lidelse - Bipolar I - Utviklingsforstyrrelse (eks Asperger) og organisk
betingede symptomer
UPPPasientevaluering
• Grundig vurdering av personlighet, symptomer, funksjonsnivå, oppvekstforhold, diagnoser og forbruk av helsetjenester
UPPBelysning av problemstillinger i forholdtil tilknytningssystemet på mange områder
• Tilknytningsmønstre og reflekterende funksjon ved ustabil og unnvikende PF. Endring etter 3 år.
• Undersøke sammenhengen mellom selvskåring av tilknytningsmønstre (Experiences in Close Relationships Inventory, ECRI) og mønstre kodet ved AAI
• Sammenholde tilknytningsmønstre med andre mål for personlighet og personlighetspatologi
BPF og UPF: Hypotese:Forskjellige tilknytningsstrategier og lav mentalisering
• Ustabil PF• Ustabile, traumatiserte og
vekslende (disorganiserte) tilknytningsstrategier med stor forekomst av ubearbeidede traumatiske opplevelser: (Utr)A+/C+
• Lav og ujevn mentalisering
• Unnvikende PF: Falske distanserende og skjulte overinvolverte tilknytningsstrategier med lavere forekomst av ubearbeidede traumatiske opplevelser: (A+)C+
• Lav mentalisering
Utvalg og metode til studien
• 56 pasienter med BPF• 24 pasienter med UPF• AAI ved evalueringstidspunkt• Koding etter Crittenden’s dynamiske
modningsmodell av ”blinde” eksterne kodere• Skåring av reflekterende funksjon, RF• Reliabilitetstest på et utvalg av intervjuene
Resultater
• Foreløpige resultater viser ikke sikre systematiske forskjeller mellom ustabil og unnvikende PF
• Stor grad av komplekse strategier (CC eller AC) og traumatisering. Både tap og seksuelle overgrep
• Foreløpig ikke data vedr. RF