Betydningen av tilknytning for forståelsen av personlighetsforstyrrelser

Øyvind UrnesAvdeling for personlighetspsykiatri

Tilknytningens funksjon

• Bowlby (1969), Crittenden (2006): Tilknytning er et biologisk fundert emosjonelt bånd mellom barn og omsorgsgiver for å sikre barnets beskyttelse mot fare. Det utrygge barnet søker nærhet til en annen person.

• Fonagy (2000): Tilknytning forsyner barnet med en omgivelse som gjør det mulig åutvikle evner til å forstå mentale tilstander i seg selv og hos andre. Faren er tilknytningsfigurenes manglende mentalisering av barnets sinn og deres traumatiske adferd overfor barnet.

Implisitte representasjoner avtilknytningserfaringer:Bowlby: InternalWorking ModelsStern: Representationsof Interactions that havebeen Generalized, RIGLyons-Ruth: Implicit relational knowing

Bowlby: Det emosjonelle båndet har første prioritet

• Opprettholdelse av det emosjonelle båndet har prioritet over barnets spontane og uregulerte emosjonelle reaksjoner.

• Trygg tilknytning fungerer som secure base for barnet. Barnet kan ufolde seg og utforske omverdenen fra denne trygge plattformen

Effekter av trygg tilknytning

• Bedre konsentrasjon• Bedre evne til å planlegge• Mer vennlige overfor andre barn• Oppfølgingsstudier av barn viser at trygge

barn med større sannsynlighet i voksen alder vil oppleve seg mer kompetente, ha større evne til affektregulering, ha større interpersonlig kompetanse, oppleve seg mer tillitsfulle overfor andre og utvikle et mer koherent og autonomt selv

Mary Ainsworth and John BowlbyUniversity of Virginia, 1986

M Ainsworth: Infant Strange Situation 12-15 mnd (fremmedsituasjonen)

• Forelder og barn introduseres for et lekerom• Forelder forlater barnet 2 ganger

– En gang med en fremmed tilstede– En gang barnet alene

• Forelder kommer tilbake 2 ganger• Videoopptak

Organiserte tilknytningsmønstre

• Mary Ainsworth (1978) beskrev tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen:

• A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt.

• B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet.

• C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot åunderregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin responsivitet

Organiserte tilknytningsstrategier i lavrisikoutvalg (2000 dyads, 1988)

Fordelingen er ikke påvirket av kjønnsforskjeller, søskenrekkefølge, eller mor/far

“Utrygge”, men organiserte tilknytningsmønstre

• Forelderen er avvisende (A) eller inkonsistent responsiv (C)

• Men ikke kilden til frykt!

• “Utrygge barn” viser lite fleksibeloppmerksomhetsregulering under stress (Main, 1993)– A-barnet -- fortsetter utforskningen gjennom hele

situasjonen– C-barnet – er opptatt med forelderen gjennom hele

situasjonen

Noen barn viser disorganisert (D) atferd i fremmedsituasjonen (motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller, tilstivnet atferd) (15 % i lavrisikoutvalg)

“D” adferd synes å representere et sammenbrudd i oppmerksomhetsreguleringog adferdsstrategier når

“havnen for trygghet samtidig er kilden til frykt”

The first AAI institute, Mary Ainsworth and Mary Main,

U. Charlottesville, Virginia, 1985 (photo by E. Hesse)

Flavia’s response to parent’s entrance

Drawing by Tom Rigney

Parent comescloser

Parent comes even closer

Disorganisert tilknytning

• I høyrisikoutvalg ca 85%!• D: Klassifiseres som tillegg til ABC.

Tilknytningsstrategien fungerer ikke lenger.• Risikofaktorer: mishandling, seksuelle

overgrep, foreldres manglende bearbeiding av tap (U), mødres depresjon, skremmende adferd hos foreldre.

Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999)

• Ingen eller liten sammenheng med temperament, men• Ved oppfølgingsstudier

– Kontrollerende (rolleinvers) adferd på en straffende/aggressiv eller tvangsmessig underkastende eller omsorgsfull (rolleinvers) måte ved 6 års alder

– Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder– Kognitive defekter

– Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder

Hvordan undersøke tilknytningssystemet i voksen alder?

Det voksne tilknytningsintervju, Adult Attachment Interview

AAI

• En time langt intervju med henblikk på åoverraske det ubevisste

• Gjentatt utspørring avbarndomserfaringer og virkningene avdisse

• Transkriberes verbatimt

Hva evalueres ved AAI ?

• AAI utfordrer personen til å beskrive og evaluere livserfaringer av økende utrygghetshetsgrad samtidig som

• Samarbeidsevnen med intervjuer og sammenhengen i diskursen (koherens) blir evaluert

Sann informasjon

Falsk informasjon

Kognisjon Affekt

Crittendens Modell, DMM

Crittendensvoksne tilknytningsmønstre

Tilknytningsstrategier i voksen alder• Type B: Trygge/Balanserte: Tanker og

emosjoner er integrert.”Fri til å inngå nye relasjoner, reflektere og utforske”

• Type A: Avvisende/Unnvikende/Beskyttende: Avviser følelser og tilknytningsopplevelser: ”Ikke så strålende isolasjon”

• Type C: Ambivalent/Overopptatt:Emosjonelt overaktivert i tilknytningsfigurer:”Intet rom for ens eget sinn”

Uintegrerte traumer eller tap (U)

• Under diskusjonen av tap eller traume viser taleren slående brudd i resonnementet eller i diskursen. For eksempel kan taleren plutselig antyde at en død person fremdeles lever i fysisk forstand eller at denne personen ble drept av en tanke vedkommende hadde som barn. Taleren kan falle inn i langvarig taushet eller ulogisk tale.

Uorganiserte tilknytningsstrategier: Cannot classify,CC eller A/CTeksten demonstrer en blanding eller

veksling av mentale tilstandertilhørende de organiserte kategoriene

(1) Taleren forandrer hovedkategori på et tidspunkt i intervjuet

(2) Taleren presenterer forskjelligestrategier i forhold til forskjellige tk-figurer

AAI i lavrisiko versus kliniske utvalg

U/d & CC eller A/C

Organiserte tilknytningsmønstre ved forskjellige diagnoser (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Unip Bip Angst Sp Misb Shiz BPF APF

BalansertOveropptattAvvisende

Dozier et al 1999

Ubearbeidede traumer/tap (%)

Unipolar

Bipolar

AngstSpise

Misbruk

Schizofr.

BPF

APF

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Unipolar Angst Misbruk BPF

U

Dozier et al 1999

BPD Patrick et al 1994, n=12

• Alle BPD pasienter hadde overopptatt tilknytningsmønster

• 10 av 12 hadde Utr (overopptatt), E3

Tilknytningsmønster ved BPD sammenliknet med andre PF og ingen PFFonagy og medarbeidere 1996

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ingen PF BPD

TryggOveropptattAvvisendeU

Halvparten av BPD og overinvolvert hadde U(overopptatt)

Tilknytningsmønstre og Ustabil PF

• Crittenden hevder (muntlig meddelelse 2003) at man ved ustabil PF finner blandingsmønstreav dysfunksjonelle A+ og C+ mønstre(A+/C+), og at kompleksiteten går tapt hvisman holder seg til tidligere klassifikasjoner avAAI.

• Det foreligger imidlertid foreløpig ikkepubliserte studier av borderline PF ved bruk avCrittendens system.

Tilknytning og BPD-konklusjoner

• Balanserte/trygge mønstre (B) er svært lave, ca 5%

• Ikke spesielt forbundet med spesifikke tilknytningsmønstre, men fryktsom overopptatt flest funn, noen fryktsom unnvikende eller vekslende mønstre

• U traume/tap er ca 50%, men ikke vesentlig høyere enn ved andre psykiske lidelser.

• CC eller A/C ca 30%• U og CC må ses på som sårbarhetsfaktorer?

Tilknytningsmønstre, AAI, ved unnvikende PF (n=12)

• Hun fant en blanding av avvisende ogoveropptatte mønstre og pasientene fremstoofte tilsynelatende som A, men hadde merskjulte C+-strategier.

GunhildGunhild RindalRindal 2000; 2000; HovedoppgaveHovedoppgave psykologipsykologi

Ullevål PersonlighetsProsjekt - UPP -

En randomisert kontrollert studie av dagbehandling og kombinert gruppe/individuell psykoterapi sammenlignet med eklektisk individuell psykoterapi for pasienter med personlighetsforstyrrelser

UPPUtvalg

• 114 pasienter med PF– 60 pasienter i systematisk kombinasjonsbehandling– 60 pasienter i kontrollgruppen

• Eksklusjonskriterier:- Antisosial eller schizotyp PF - Pågående alkohol- eller stoffavhengighet - Psykotisk lidelse - Bipolar I - Utviklingsforstyrrelse (eks Asperger) og organisk

betingede symptomer

UPPPasientevaluering

• Grundig vurdering av personlighet, symptomer, funksjonsnivå, oppvekstforhold, diagnoser og forbruk av helsetjenester

UPPBelysning av problemstillinger i forholdtil tilknytningssystemet på mange områder

• Tilknytningsmønstre og reflekterende funksjon ved ustabil og unnvikende PF. Endring etter 3 år.

• Undersøke sammenhengen mellom selvskåring av tilknytningsmønstre (Experiences in Close Relationships Inventory, ECRI) og mønstre kodet ved AAI

• Sammenholde tilknytningsmønstre med andre mål for personlighet og personlighetspatologi

BPF og UPF: Hypotese:Forskjellige tilknytningsstrategier og lav mentalisering

• Ustabil PF• Ustabile, traumatiserte og

vekslende (disorganiserte) tilknytningsstrategier med stor forekomst av ubearbeidede traumatiske opplevelser: (Utr)A+/C+

• Lav og ujevn mentalisering

• Unnvikende PF: Falske distanserende og skjulte overinvolverte tilknytningsstrategier med lavere forekomst av ubearbeidede traumatiske opplevelser: (A+)C+

• Lav mentalisering

Utvalg og metode til studien

• 56 pasienter med BPF• 24 pasienter med UPF• AAI ved evalueringstidspunkt• Koding etter Crittenden’s dynamiske

modningsmodell av ”blinde” eksterne kodere• Skåring av reflekterende funksjon, RF• Reliabilitetstest på et utvalg av intervjuene

Resultater

• Foreløpige resultater viser ikke sikre systematiske forskjeller mellom ustabil og unnvikende PF

• Stor grad av komplekse strategier (CC eller AC) og traumatisering. Både tap og seksuelle overgrep

• Foreløpig ikke data vedr. RF

konklusjon

• Både pasienter med BPF og UPF har gjennomgående utrygge tilknytningsstrategier

• De fleste har ubearbeidete traumatiske eller tapsopplevelser

• Stor grad av veksling i tilknytningsstrategier, dvs ikke-fungerende strategier i nære mellommenneskelige forhold