Beteg compliance jelentőségeBeteg compliance jelentőségea hemodialízisbena hemodialízisben

FMC Miskolci Nefrológiai Központ

Dr. Kóbor KrisztinaDr. Kóbor Krisztinanephrologus főorvos, orvos-igazgató helyettes

Beteg compliance jelentősége a Beteg compliance jelentősége a hemodialízisbenhemodialízisben

Kóbor KrisztinaKóbor Krisztina

FMC Miskolci Nefrológiai KözpontFMC Miskolci Nefrológiai Központ

XVII. Debreceni Nefrológiai NapokXVII. Debreceni Nefrológiai Napok

2012. május 30 –június 022012. május 30 –június 02..

TartalomTartalom

fogalmakfogalmak tisztázásatisztázása

dializált beteg - mit jelent a dializált beteg - mit jelent a compliancecompliance ??

meghatározó faktorokmeghatározó faktorok

a compliance objektív a compliance objektív mérésemérése

a rossz compliance a rossz compliance következményeikövetkezményei

javításjavításának lehetőségeiának lehetőségei

saját tapasztalatainksaját tapasztalataink

FogalmakFogalmak

Compliance („engedékenység”):Compliance („engedékenység”):

- - a mérték, amellyel a beteg követi az egészségügyi személyzet a mérték, amellyel a beteg követi az egészségügyi személyzet

kezelési, gyógyszerelési előírásait kezelési, gyógyszerelési előírásait

Adherence ( „együttműködés”):Adherence ( „együttműködés”):

- - több, mint önmagában az előírások követése több, mint önmagában az előírások követése

- a beteg tisztában van a kezelés céljával- a beteg tisztában van a kezelés céljával

- tudatosan és pontosan tartja be az előírásokat- tudatosan és pontosan tartja be az előírásokat

Berger, B.A., 2004 US Pharmacist, 29(11), 50-54.

Compliance - kezelési modellekCompliance - kezelési modellek

„„Akut” kezelési modell:Akut” kezelési modell:

- - a beavatkozások elfogadtatására irányul a beavatkozások elfogadtatására irányul

- a tünetekre koncentrál- a tünetekre koncentrál

„„Krónikus” kezelési modell:Krónikus” kezelési modell:

- - az állapot progressziójának kontrolljára fókuszálaz állapot progressziójának kontrolljára fókuszál

- javítani igyekszik a túlélést és az életminőséget - javítani igyekszik a túlélést és az életminőséget

- a kezelési előírások betartása a túlélés szempontjából életbevágó!- a kezelési előírások betartása a túlélés szempontjából életbevágó!

a krónikus veselégtelenségben szenvedő betegek gyógyításábana krónikus veselégtelenségben szenvedő betegek gyógyításában

az egyik legnagyobb probléma!az egyik legnagyobb probléma!

a KVE betegek a compliance-vizsgálatok kedvelt a KVE betegek a compliance-vizsgálatok kedvelt célcsoportjai….célcsoportjai….

A dializált betegek problémáiA dializált betegek problémái

só - és vízretenciósó - és vízretenció

hypertoniahypertonia

uraemiás toxinok uraemiás toxinok - CN, kreatinin, húgysav stb.- CN, kreatinin, húgysav stb.

foszfát retenció foszfát retenció

metabolikus csontbetegség metabolikus csontbetegség - osteodysthrophia, calcificatio- osteodysthrophia, calcificatio

krónikus anemiakrónikus anemia

immunszupprimált állapotimmunszupprimált állapot

cardiovascularis kórképek cardiovascularis kórképek

-- ISZB, szívelégtelenség, stroke, perifériás verőérbetegség ISZB, szívelégtelenség, stroke, perifériás verőérbetegség

diabetes szövődményei diabetes szövődményei - - a betegek több mint egyharmada!a betegek több mint egyharmada!

A betegektől elvárjuk, hogy:A betegektől elvárjuk, hogy:

só- és folyadékbevitelisó- és folyadékbeviteli korlátozás korlátozás

megfelelő fehérjetartalmú, de foszforszegény …megfelelő fehérjetartalmú, de foszforszegény …

egészséges, de káliumszegény …egészséges, de káliumszegény …

kalóriadús, de zsírszegény kalóriadús, de zsírszegény diétadiéta

heti 3-4 x 4-5 órás heti 3-4 x 4-5 órás hemodialízis + utazáshemodialízis + utazás

foszforkötő (calcium-tartalmú és/vagy nem-Ca-tartalmú)foszforkötő (calcium-tartalmú és/vagy nem-Ca-tartalmú)

natív és aktív D - vitamin, natív és aktív D - vitamin,

calcimimeticum szedése calcimimeticum szedése

antihypertenzív antihypertenzív gyógyszerekgyógyszerek

antidiabeticumok, insulin antidiabeticumok, insulin

aspirin, statin, savkötőaspirin, statin, savkötő

rendszeres rendszeres vizsgálatokvizsgálatok

A dializált betegek vezetéseA dializált betegek vezetése

összetett,összetett,

a kezelő személyzettől tartós odafigyelést ,a kezelő személyzettől tartós odafigyelést ,

a betegektől életmód változtatását követela betegektől életmód változtatását követel

a HD betegek kb. 50 %-a nem tartja be a dialízissel kapcsolatos a HD betegek kb. 50 %-a nem tartja be a dialízissel kapcsolatos

valamelyik, vagy összes előírást! (PD:30%)valamelyik, vagy összes előírást! (PD:30%)

Saran, R., Bragg-Gresham, J.L., at al Kidney International, 2003 64(1),254-262Kutner, N.G. Seminars in Dialysis, 2001 14(5), 242-247

A „compliance”-t meghatározó interaktív faktorokA „compliance”-t meghatározó interaktív faktorok

betegbeteg kezelő kezelő személyzetszemélyzet

egészségbiztosításiegészségbiztosítási rendszerrendszer

A compliance mérése - dialízis kezelés , diétaA compliance mérése - dialízis kezelés , diéta

Dialysis Outcome and Practice Pattern Study Dialysis Outcome and Practice Pattern Study (DOPPS)(DOPPS)

Saran at al, (2003),Kidney International,64, pp.254-262

Saran at al, (2003),Kidney International,64, pp.254-262

Befolyásoló tényezők

A dializáltak gyógyszeres terápiájaA dializáltak gyógyszeres terápiája

M.Tozawa at al;NDT (2002) 17:1819-1824

Átlagos gyógyszerszedés Átlagos gyógyszerszedés a háziorvosi praxisban ugyanekkor:a háziorvosi praxisban ugyanekkor: 2,7 / beteg !!!

A nem előírásszerű gyógyszerszedés okai:

a gyógyszer ára (67%!!!)

nem egyértelmű előírás (30%!!!)

mellékhatások (21%)

túl sok gyógyszer (18%)

a beteg nem jut el a gyógyszertárba (17%)

Holley, J.L., & DeVore, C.C. Advances in Peritoneal Dialysis2006, 22, 162-166.

A beteg és a gyógyszerszedésA beteg és a gyógyszerszedés

A kezelő személyzetA kezelő személyzet

A beteg - compliance-t pozitívan befolyásolja:A beteg - compliance-t pozitívan befolyásolja:

a dialízis személyzete és a betegek közötti szoros kapcsolat

folyamatos párbeszéd

egyértelmű és indokolt kezelési és gyógyszerelőírások

a beteg szociális helyzetének figyelembevétele

dietétikus , szociális nővér jelenléte

képzett személyzet, magas óraszámban való jelenléte

Saran at al, Kid Int, 64 (2003),pp.254-262

DOPPSDOPPS

Egészségbiztosítási rendszerEgészségbiztosítási rendszer

betegjog! – de beteg „kötelesség” ?betegjog! – de beteg „kötelesség” ?

HD melletti munkavállalás nehézsége?HD melletti munkavállalás nehézsége?

rokkantnyugdíj rendszer ?rokkantnyugdíj rendszer ?

3 hónapos gyógyszerárváltozás3 hónapos gyógyszerárváltozás, követhetetlen gyógyszerváltás ?, követhetetlen gyógyszerváltás ?

alacsony finanszírozás – kislétszámú, szatellita állomások ellehetetlenítése?alacsony finanszírozás – kislétszámú, szatellita állomások ellehetetlenítése?

betegszállítási rendszer – utazási idő ?betegszállítási rendszer – utazási idő ?

a beteg együttműködését elősegítik?a beteg együttműködését elősegítik?

A rossz compliance következményei - DOPPSA rossz compliance következményei - DOPPS

Saran at al, Kid Int,64(2003),pp.254-262

Eredmények - CHOICEEredmények - CHOICE

Page 19

Choises for Healthy Outcomes in Caring for ERDS USA, n=739 HD, 1995-1998

Mark L. Unruh at al AJKD,Vol46,No6,2005:pp1107-1116

a 65 éven aluli, dialízist kihagyók között

kevesebb volt a transzplantáció! (OR:0,41)

A compliance javításaA compliance javítása

Amit mortalitás csökkentésben nyerünk a dialízis technika fejlesztésével és az új gyógyszerekkel,

elveszíthetjük a rossz compliance-szel !!!

Szükséges feltételekSzükséges feltételek

a betega beteg motivációja és egzisztenciája motivációja és egzisztenciája

a kezelési előírásoka kezelési előírások jelentőségének jelentőségének megértésemegértése

aa betegség progressziója és a dialízis kezelés feletti kontroll betegség progressziója és a dialízis kezelés feletti kontroll

állandó interakcióállandó interakció a beteg és a kezelők között, a „kitartás” elérésea beteg és a kezelők között, a „kitartás” elérése

nővérek kiemelt szerepenővérek kiemelt szerepe – több „face to face” interaktív idő!– több „face to face” interaktív idő!

a jó compliance-t elősegítő a jó compliance-t elősegítő egészségbiztosítási rendszeregészségbiztosítási rendszer

Teendők a compliance javítása érdekébenTeendők a compliance javítása érdekében

a rossz compliance megállapításaa rossz compliance megállapítása - - elektronikus adatbázis (pl.Euclid)elektronikus adatbázis (pl.Euclid)

markerek vizsgálatamarkerek vizsgálata – – labor és magatartásbelilabor és magatartásbeli

(P,elmulasztott, rövidített kezelés,magas IDS, stb.)(P,elmulasztott, rövidített kezelés,magas IDS, stb.)

felvilágosítás afelvilágosítás a következményekről,következményekről, sz.e.sz.e. hozzátartozókhozzátartozók bevonása bevonása

a kezelési stratégia a kezelési stratégia céljánakcéljának hangsúlyozásahangsúlyozása

a kezeléssel kapcsolatosa kezeléssel kapcsolatos kóros tünetekkóros tünetek –– hypotonia, görcs, szomjúságérzés stb.hypotonia, görcs, szomjúságérzés stb. ––

minimalizálásaminimalizálása

a betega beteg komfortérzésénekkomfortérzésének javításajavítása

a kezelési és gyógyszerelési terva kezelési és gyógyszerelési terv „testre szabása”„testre szabása”

Stratégia az FMC-ben és MiskolconStratégia az FMC-ben és Miskolcon

nagylétszámú dialízisközpont nagylétszámú dialízisközpont (≈ 300 beteg) (≈ 300 beteg) hátrányainak leküzdésehátrányainak leküzdése

a a beteg – kezelőszemélyzetbeteg – kezelőszemélyzet szorosabb szorosabb kapcsolata:kapcsolata:

35-40 beteg35-40 beteg

+ magasan képzett nővér team + magasan képzett nővér team - a - a betegek hosszútávú követésebetegek hosszútávú követése

+ belgyógyász/nefrológus + belgyógyász/nefrológus

a Fresenius belső minőségügyi és hatékonysági előírásai és ennek folyamatos a Fresenius belső minőségügyi és hatékonysági előírásai és ennek folyamatos

ellenőrzése ellenőrzése ((Balance ScoreCard ) közös koncepciót Balance ScoreCard ) közös koncepciót teremtenekteremtenek

aa jó compliance feltétele jó compliance feltétele a jó eredménynek a jó eredménynek (heti 3x, eff. 4óra stb.)(heti 3x, eff. 4óra stb.)

maximálismaximális flexibilitás a betegbeosztásbanflexibilitás a betegbeosztásban (betegszállítás - 2012.05.02.???)(betegszállítás - 2012.05.02.???)

személyzet személyzet továbbképzése,továbbképzése, rendszeres rendszeres betegmegbeszélésekbetegmegbeszélések

peritoneális dialízis preferálása (25% a PD arány!) – peritoneális dialízis preferálása (25% a PD arány!) –

compliance! utazás! költséghatékonyság!compliance! utazás! költséghatékonyság!

Köszönöm a figyelmet! Sok sikert!Köszönöm a figyelmet! Sok sikert!