Post on 15-Aug-2019
Behandlung der Candidämie
T. Bingold
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Klinikum der Goethe Universität Frankfurt/ Main
Behandlung der Candidämie
• Hintergrund/Medikation/Therapie
• IDSA 2009
• PEG/DMYKG 2011
• ESCMID 2012
Medical History Museum in Copenhagen
63 Jahre Intensivmedizin
Candida Sepsis
Kollef M et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746
>24h
<24h
N = 224 Patienten zwischen 2002 und 2010
Letalität und Beginn der
Antimykotika Therapie
Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698
Invasive Pilzinfektionen auf ICUs
Martin et al, NEJM 2003;348:1546-54
Epidemiology of Sepsis in USA 1979-2000
Candida spezies
Kresken M., Groll A. H., Lass-Florl C. und
Korber-Irrgang B. fur die Studiengruppe
Epidemiologie und Resistenzsituation bei
Candida-Isolaten aus Blut und anderen primar sterilen
Korperregionen gegenuber Antimykotika.
Antiinfectives Intelligence, Rheinbach, 2013.
Candida glabrata21%
Candida parapsilosis5%
Candida tropicalis5%
Candida krusei2%
Candida lusitaniae1%
Candida dublinensis
1%
Candida guilliermondii1%
Candida kefyr1%
Candida norvegensis0%
Candida orthopsilosis
0%
Candida sp.0%
Candida albicans63%
Diagnostik
3 BK binnen 30 min
Blutvolumen 40–60 ml
(je 10 ml in je 3 aerobe und anaerobe Flaschen)
Zeitgleich von unterschiedlichen Entnahmestellen
(sterile Venenpunktion)
Tägliche Abnahme von BK bei V.a. Candidämie
Ullmann et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
Sensitivität 50–75%
bei nicht neutropenen-,
nicht vorbehandelten Patienten
Candidämie
im Internationalen Vergleich
„Anamnese“ Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698
n >7000 Patienten
Europa und USA
1997-2011
30d Letalität 22-38%
73
33
25
169
2
92
5651
2419
50
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pro
zen
t (%
)
Therapieoptionen
Falk Schuch , www:fotocommunity.de
Wirkorte
Abb. boundless-blog.ga
Hemmung der Zellwandsynthese
1,3ß-Glucan Synthase Enzyme
Echinocandine
(Casop- Mica-, Anidulafungin)
Cell-membrane-formation
Inhibition der Ergosterol Produktion
(Cytochrom P450)
Azole
Itraco-, Posaco-, Vorico-, Clotrim-
Ketoconazol
RNA und DNA
Synthaseinhibition
Pyrimidinanalog
5-Flucytosin
Zell-Membran-Permeabilität
Ergosterol Bindung
Polyene
Amphothericin B, Nystatin
Pharmakokinetik Antimykotika
Groll et al. Chemotherapie Journal 2011; 3: 67-93
In-vitro Empfindlichkeit nach CLSI
Groll et al. Chemotherapie Journal 2011; 3: 67-93
Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698
Arendrup 2014 Curr Opin Infect Dis, 27:484–492
Echinocandin resistance in Candida glabrata in Europe and America.
Pro
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rtio
n o
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va
siv
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late
sw
ith
resis
tan
ce
Echinocandin
Glucan Synthase Inhibitor
FKS1p und 2p Mutation
Arendrup 2014 Curr Opin Infect Dis, 27:484–492
Echinocandin
Glucan Synthese Inhibitor
Perlin, 2011 Future Microbiol. April ; 6(4): 441–457
Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, 28:514–522
Erhöhte Rate an Therapieversagen von Echinocandinen bei
invasiver C. glabrata Infektion:
• Bei vorliegender FKS Mutation
• Anamnestische Echinocandintherapie
• GI Chirurgie binnen der letzten 30d
• Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin MIC >….
Indikation??
Candidämie
Prophylaxe
Empirisch (Fieber)
Pre-emptive(Candidiasis
ohne BK Nachweis)
Therapie mit BK
Nachweis
BK: Blutkultur
Diagnosis and management of Candida
diseases
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Kürzlich chirurg. Eingriff und wiederholte gastrointestinale Perforationen
Fluconazole 400mg/d SoR B, QoE I (Plazebo n=46)
Kürzlich chirurgischer Eingriff und wiederholte gastrointestinale Perforationen
Caspofungin 70/50mg/d SoR C, QoE II (single arm n=19)
Kritisch kranke chirurg. Pat. mit erwartetem LOS ICU ≥ 3d;
Fluconazol 400mg/d SoR C, QoE I (Plazebo n=260)
Nach 48h Beatmung und erwarteter Beatmung über ≥ 72h
Fluconazol 100mg SoR C QoE I (Plazebo, n = 104 +SDD)
Beatmet, LOS Krkhs ≥3d, Antibiose, ZVK, und ≥ 1 von: PEN, RRT, Steroide, Immunsuppresion
Caspofungin SoRC QoE II (Plazebo n=186)
An
tifu
ng
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Pro
ph
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bei
ITS
Pati
en
ten
Reccomendation on fever- and diagnosis
driven therapy of candidaemia and invasive
candidasisCornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Patienten mit Candida Isolaten aus BK,
Antifungale Therapie; SoR A, QoE II
ITS Patienten mit persistierendem Fieber ohne Hinweis auf bakterielle Ursache (Reduktion der Letalität)
Fluconazole oder Echinocandine; SoR C; QoE II
ITS Patienten mit positivem 1,3 ß-D-Glucan Test
Alle Antimykotika; SoR C, QoE II
ITS Patienten mit Fieber unter Breitbandantibiose und APACHE II 16
Fluconazol 800mg; SoR D QoE I
ITS Patienten mit Candida Isolaten aus dem respiratorischen Sekret;
Alle Antimykotika; SoR D QoE II
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ng
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Em
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isch
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hera
pie Empirische Therapie
non–critically ill,
non- immuno-
suppressed patients
high prevalence
Fluconazole-resistant
C. glabrata (>10%)
Echinocandin
Eschenauer et al. 2015 Annals of
Pharmacotherapy vol. 49 no. 9 1068-1074
Abfall von ROS Produktion durch Alveolar
Macrophagen bei Besiedlung mit C. albicans
Roux et al. 2009 Crit Care Med 37:1062–1067
ROS: Reactice Oxygene Species
Alternativ Einsatz
von Ampho B möglich
Fluconazol
Patient schwerer bis kritisch krank *
Ggf. kein
CaspofunginAnidulafungin,
Caspofungin,
Micafungin
Unzureichendes Ansprechen *
Leberdysfunktion oder
interaktionsträchtige Komedikation ?
C. glabrata/krusei bis Resistogramm
vorliegt
Azol-Vorexposition*
nein
ja
ja
nein
ja
nein
Patient weniger kritisch krank *
Echinocandin *
C. parapsilosis
Deeskalation möglich ?
Algorithmus zur Initialtherapie
bei Candidämie
Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503-35.
Diagnosis and management of Candida
diseases
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
Dauer der Therapie
Candidämie ohne Organbeteiligung
ESCMID
guidelines 2012
Dauer
• 14d Therapie nach letzter positiver BK
Kontrolle
• 1 BK / Tag bis BK negativ [B]
• TEE [B]
• Augenhintergrundkontrolle [B]
• Thromboskontrolle bei liegenden i.v. Kathetern [B]
De-Eskalation
• De-Eskalation auf Fluconazole nach 10 d von i.v. auf p.o. wenn möglich und sensibel
Reccomendation for candida meningitis
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Liposomales Ampho. B 3mg/kg für 10 Wochen + Flucytosine150mg/kg für 10 Wochen, im Anschluss Fluconazole 3mg/kg für 5 Wochen
; SoR B, QoE III
Liposomales Ampho. B 3mg/kg für 4 Wochen + Fluconazole6mg/kg für 4 Wochen
; SoR B, QoE III
Voriconazol 12/6 mg/kg
SoR C, QoE III, Therapeutic drug monitoring recommended
Fluconazol 800mg;
SoR C QoE III
Caspofungin 70/50 mg für 4 Wochen, im Anschluss Fluconazol 400 mg für 2 Wochen SoR D QoE III
Can
did
a M
en
ing
itis
Th
era
pie
QoE III:
Evidenz from
opinions of respected
authorities,
based on clinical
experiences,
descriptive case
studies
Reccomendation for candida endocarditis
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Native Klappe, Operation binnen einer Woche; SoR A, QoE II
Liposomales Ampho B ± Flucytosin für 6-8 Wochen, im Anschluss FluconazolSOR B QoE II
Oder Caspofungin ± Flucytosin; SOR C QoE II
Prothetische Klappe, Operation binnen Tagen SoR A QoE III
Prothetische Klappe, falls keine Operation möglich
Liposomales Ampho B 5mg/kg
Caspofungin 70/50 mg SoR B QoE III
Lebenslang Fluconazol 400-800mg SoR C QoE III
Can
did
a E
nd
ocard
itis
Th
era
pie
Zusammenfassung
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
tobias.bingold@kgu.de