Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · Hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...

Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt 5. nov 2014

ANDREAS ESPINOZA

AVD. FOR ANESTESIOLOGI

THORAXANESTESI OG INTENSIVMEDISIN

OUS RIKSHOSPITALET

Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Akutt hjertesvikt

• Bakgrunn • Definisjoner

• Hva er hjertesvikt

• Hva karakteriserer hjertesvikt

• Årsaker

• Monitorering

• Behandling

Hjertesvikt – akutt hjertesvikt

• ”Hjertesvikt kan defineres som unormal struktur eller funksjon som

gjør at hjertet ikke kan levere oksygen på et nivå som møter

behovene til metabolismen i kroppens vev, tross normale

fylningstrykk (eller på bekostning av økte fylningstrykk).”

• ”Raskt innsettende, eller rask forverring av, symptomer og tegn på

hjertesvikt. Det er en livstruende tilstand som umiddelbart krever

medisinsk tilsyn, og vanligvis krever rask hospitalisering.”

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Hjertesvikt - gradering

Anstrengelsesutløst Hvile

Dyspné, fatigue

Lungeødem

Kardiogent sjokk

NYHA I II III IV

NYHA = New York Heart Association Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Hjertesvikt - forekomst

• ~2% av voksne, øker med alder

• Oftest ”venstre hjertesvikt”

• Akutt hjertesvikt > 10% «in-hospital» mortalitet

• 50% dør eller re-innlegges ila 12 mndr.

• Kardiogent sjokk ~5-10% av ACS innleggelser

• Kardiogent sjokk 30-40 % «in-hospital» mortalitet

ADHERE Am J Cardiol 2005, Euro Heart Failure Survey II. Eur Heart J 2006 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

1980 1990 2000

Coronary Deaths

Coronary deaths are down by half But heart failure has almost tripled

1980 1990 2000

Heart Failure

Source: National Hospital Discharge Survey data. Centers for Disease Control and Prevention/National Center for

Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute.

Enhanced survival in other CV diseases leads to expansion of HF Population

Hjertesvikt – endestadiet hjertesykdom

Oksygentilbud og forbruk

Oksygentilbud (DO2)= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO2)

CO= hjertefrekvens x slagvolum

CaO2= Hb x SaO2

CvO2= Hb x SvO2

Arteriovenøs O2-differanse= (CaO2-CvO2)

Oksygenforbruk (VO2)= CO x (CaO2-CvO2)

Redusert oksygentilbud

Oksygentilbud

Oksygenforbruk

– økt oksygenekstraksjon og anaerob metabolisme Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Pumpefunksjon

Minuttvolum

Kompensasjons-

mekanismer

• Sympatisk respons

• Renin/angiotensin

• Aldosteron

• ADH-produksjon

Perifer motstand

Pumpemotstand

Hjertesykdom

Vannretensjon

Saltretensjon

Frank Starling

Økt volum => økt slagvolum

Sviktende respons ved hjertesvikt

Normal hjertefunksjon

• Fylning

• God muskel (pumpe-) funksjon

• Patente klaffer

• Passe motstand mot pumping

• Hensiktsmessig rytme, synkron aksjon

Normal hjertefunksjon

Venstre ventrikkels trykk og volum i forhold til fasene i hjertesyklus

Akutt hjertesvikt

• Bakgrunn • Årsaker

• Monitorering

• Behandling

Vanligste årsaker til akutt hjertesvikt

Underliggende

• Iskemisk hjertesykdom (koronarsykdom)

• Hypertensjon

• Kardiomyopati

Utløsende

• Akutt koronarsyndrom

• Arytmi

• Klaffesykdom

• Infeksjon

• Non-compliance (ADCHF)

ESC Guidelines on Heart Failure 2012, EuroHeart Failure Survey II. Eur Heart J 2006

Akutt koronarsykdom

Akutt hjertesvikt

Hjertesvikt: Kardiomyopatier

a. Familial ◦ i. Hypertrophic

◦ ii. Dilated

◦ iii. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

◦ iv. Restrictive

◦ v. Left ventricular non-compaction

b. Acquired i. Myocarditis (inflammatory cardiomyopathy)

Infective

• Bacterial

• Spirochaetal

• Fungal

• Protozoal (eks Chaga) • Parasitic

• Rickettsial

• Viral

b. Acquired contd. Immune-mediated

• Tetanus toxoid, vaccines, serum sickness

• Drugs

• Lymphocytic/giant cell myocarditis

• Sarcoidosis

• Autoimmune

• Eosinophilic (Churg–Strauss)

• Drugs (e.g. chemotherapy, cocaine)

• Alcohol

• Heavy metals (copper, iron, lead)

ii. Endocrine/nutritional

• Phaeochromocytoma

• Vitamin deficiency (e.g. thiamine)

• Selenium deficiency

• Hypophosphataemia

• Hypocalcaemia

iii. Pregnancy

iv. Infiltration

• Amyloidosis

• Malignancy

Takotsubo (stress-indusert)

Fylningssvikt eller pumpesvikt?

• Ca 50% legges inn med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon => pumpesvikt

• (heart failure with reduced ejection fraction = HFrEF)

• Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon

• (HF with preserved (normal) ejection fraction = HFpEF, HFnEF)

• «normal» pumpefunksjon men fylningssvikt

Akutt hjertesvikt

• Bakgrunn

• Monitorering • Klinisk

• Non-invasiv monitorering

• Ekkokardiografi

• Invasiv monitorering

• Behandling

Klinisk observasjon

• Mentalt - «med», uro

• Respirasjon - frekvens, dybde, fremmedlyder

• Sirkulasjon - puls (rytme, fylde), hjertefrekvens, blodtrykk, perifer sirkulasjon, ødemer

• Diurese

Monitorering

↓Oksygentilbud (DO2)= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO2)

• Fylning

• Pumpe-funksjon

• Klaffefunksjon

• Motstand mot pumping

Oksygen

• Rytme

• Frekvens EKG

Pulsoksimeter

Blodgass

Avansert

hemodynamisk

overvåking

Ekkokardiografi

Non-invasiv monitorering

• EKG => rytme, hjertefrekvens

• ST-segment => iskemi (kontinuerlig fler-kanaler)

• SpO2 => perifer oksygenering

• Blodtrykk

• «standard»

Røntgen og ultralyd av lunger ved hjertesvikt

• Rtg thorax – 1

• Lunge-ultralyd 2,3 ◦B-lines

1 Collins et al. Ann Emerg Med 2006, 2 Gargani et al Eur J Heart Failure 2008, 3 Laursen et al. Chest 2013

Akutt hjertesvikt • Bakgrunn

• Monitorering • Klinisk

• Non-invasiv monitorering

• Ekkokardiografi

• Invasiv monitorering

• Behandling

Ekkokardiografi

• Struktur

• Funksjon

• Defekter

• Oppfylninger

• Ekko elendig

Systolisk funksjon – regional dysfunksjon

• Typisk ved koronarsykdom

• Apikal dysfunksjon ved Takotsubo

Systolisk funksjon (pumpefunksjon) - ejeksjonsfraksjon

Slagvolum (SV) = Endediastolisk volum (EDV) – Endesystolisk volum (ESV)

Ejeksjonsfraksjon (EF) = SV/EDV

Veggtykkelse diastole

Veggtykkelse systole

Kvantifiserbare metoder - Speckle Tracking Ekkokardiografi, vevsDoppler

Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt)

Hjertesvikt med preservert EF ◦ Økt muskelmasse

◦ Økt veggtykkelse

◦ => Økt stivhet, langsommere relaksasjon

◦ E/e’

Aurigemma et al. NEJM 2004, Zile et al. NEJM 2004, Nagueh et al. Eur J Echocardiograph 2009

Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt)

Hjertesvikt med preservert EF, diastolisk dysfunksjon

Redusert slagvolum ved økt hjertefrekvens

NB Ved diastolisk dysfunksjon:

•Ikke høy HR

•fylning

Wachter et al. Eur Heart J 2009 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Invasiv monitorering ved hjertesvikt

• CO-monitorering • Pulmonalarteriekateter (Swan

• Pulskonturteknikker (PiCCO, LiDCO)

Et spesiallaget kateter for måling • blodtrykk • blodstrøm • sentralvenøs oksygenmetning • temperatur

Pulmonalarterie- (PA) kateter

PA-kateter gir informasjon om

• Hjertets fylning - pulmonary capillary wedge pressure = EDP i venstre ventrikkel

• PA-trykk

• kalkulere karmotstand (SVR/PVR)

• Hjerteminuttvolum – termodilusjon

• Tilbud og forbruk av oksygen – SvO2, CO

Blodprøver • Laktat – økt ved sjokk

• BNP – høy verdi => økt risk for mortalitet ved akutt hjertesvikt

• Mål på annen organfunksjon

• Nyrefunksjon

• Leverfunksjon

Fonarow et al. Am J Cardiol 2008 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

• Monitorering

• Behandling • Revaskularisering

• Medikamentell behandling

• Respirasjonsstøtte

• Mekanisk sirkulasjonsstøtte

Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende

• Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom)

• Hypertensjon

• Kardiomyopati

Utløsende

• Arytmi

• Klaffesykdom

• Infeksjon

www.lifeinthefastlane.com

ST-segment

Elevasjon

Myokard

infarkt

Akutt koronarsyndrom - revaskularisering

• Perkutan koronar intervensjon (PCI) – ”blokking og stenting”

• bedre enn trombolyse mht overlevelse, re-infarkt, slag

Keeley et al. Lancet 2003 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Gershlick et al. Lancet 2013

Tidlig intervensjon

Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende

• Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom)

• Hypertensjon

• Kardiomyopati

Utløsende

• Arytmi

• Klaffesykdom

• Infeksjon

• Monitorering

Behandling av akutt hjertesvikt Mål med behandlingen

• lindre symptomer

• bedre oksygentilbud

• bedre overlevelse

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Anbefaling I – II – III (sterk – svak – ikke)

Evidensgrad A – B – C

Medikamentell behandling

• O2

• Diuretika

• Morfin

• Vasodilatasjon

SaO2 90-95%1

Lav-/høydose, bolus/infusjon 2

katekolamin, preload (?), bivirkninger 3

hvis SBT> 110 mmHg 4

1 Cornet et al Crit Care 2013 2 Felker et al NEJM 2011 3 Peacock et al. Emerg Med 2008 4 Carlson et al. J Cardiac Fail 2013 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Nieminen et al. Eur Heart J 2006

Kardiogent sjokk •Sjokk –

• Utilstrekkelig oksygenforsyning til vevene

• Lavt blodtrykk,

• SBT<85 (90) mmHg

Medikamentell behandling

• Inotropi

• Vasopressor

• Antikoagulasjon

ved SBT<85 mmHg

kontraintuitivt, høyere dødelighet 5

1A i Guidelines

5 Valente et al. Int J Cardiol 2007 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Mål med inotropi ved hjertesvikt – endre Frank-Starling relasjon

Økt CO => økt BT

Increasing MAP Does it matter how MAP is increased?

Associated with changes in CO, SctO2 decreased after phenylephrine treatment, but remained unchanged after ephedrine treatment. The significant correlation between CO and SctO2 implies a cause–effect relationship between global and regional haemodynamics

Phenylephrine 0.1-0.2 mg (A-B-C) and ephedrine 5-20 mg (D-E-F)

Lactate metabolism

Adrenalin vs dobutamin/noradrenalin

=> samme hemodynamikk men økt laktat

Betyr det noe?

Forsiktig med tolkning

Medikamentell behandling • ACE hemmer

• Betablokker

ACEi/ARB og betablokker → bedrer overlevelse, reinnleggelse ved kronisk hjertesvikt

CONSENSUS NEJM 1987, SOLVD NEJM 1991

Men IKKE tidlig oppstart ved kardiogent sjokk

Van Diemen et al. Crit Care Med 2013

Rask arrytmi • Atrieflimmer

• Medikamentell brems eller konvertering (betablokker, amiodarone)

• El.konvertering

• Rask rytme • betablokker (diastolisk dysfunksjon)

• Ingenting? (systolisk dysfunksjon)

• Langsom rytme - pacemaker

• Monitorering

• Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling – akutt hjertesvikt

Akutt (timer)

• Sjelden (PCI-havari)

I løpet av dager:

• UAP

• Dekompensert klaffesykdom

• Ventrikkelseptum-ruptur (sjeldnere i dag)

• Myxom

Kirurgisk behandling – hjertesvikt

Planlagt/elektiv:

• revaskularisering

• Klaffereparasjoner/-proteser

• Monitorering

• Bedre oksygenering

• Lette respirasjonsarbeide

• Rekruttere lungeavsnitt

• Hydrostatisk effekt på kapillærlekkasje

(«mottrykk»)

CPAP - hensikt

3-CPO (n=1039)

• O2 vs NIV (CPAP eller NIPPV)

• NIV bedre effekt på dyspnoe,

hjertefrekvens, pH, pCO2

• Ikke forskjell på 7 eller 30 dagers

mortalitet

• Ikke forskjell på intubasjonsrate

Gray et al. NEJM 2008

Euro HF Survey 2006

Intubasjon og respirator Andel pasienter med hjertesvikt som

får NIV eller intubasjon (%)

Totalt 13.9/5.1

Dekompensert 8.1/2.3

Lungeødem 31.5/11

Kardiogent sjokk 56.1/36.7

• Monitorering

Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS)

• Hjertesvikt - av hvilken årsak?

• Venstre ventrikkel-svikt eller biventrikulær svikt?

• Kan funksjonen ta seg opp? Og i så fall i hvilket tidsperspektiv?

• Og hvis ikke – er pasienten transplantasjonskandidat?

Intraaorta ballongpumpe Intraaorta ballongpumpe (IABP)

• Reduserer oksygenforbruk i myokard

• Reduserer afterload

• Bedrer koronar perfusjon

• Enkel å legge inn

• Dager - uker

Santa-Cruz et al. Cath Cardiovasc Inter 2006

IABP ved akutt koronarsyndrom – kardiogent sjokk

Ikke forskjell i mortalitet

Ikke forskjell på Quality-of-Life

Thiele et al. IABP-SHOCK II trial, Lancet 2013 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

(n=32) (n=135)

AMI, postinfarktsvikt => IABP, NIV. Dialyse?

ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008)

Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits

Recipient Pre-Transplant Bilirubin

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

Recipient Bilirubin (mg/dL)

p = 0.0109

(N = 10,306) 2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008)

Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits

Recipient Pre-Transplant Creatinine

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Recipient Creatinine (mg/dL)

p < 0.0001

(N = 10,306) 2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

Kardiogent sjokk – annen mekanisk sirkulasjonsstøtte

IMPELLA TANDEM

Pasienter på ECMO - indikasjoner

Venoarteriell ECMO – • Postinfarktsvikt

• Post-kardiotomisvikt

• Akutt myokarditt

• Kardiomyopati

• Hjertestans

• Andre: hypotermi, drukning, massiv LE, intox

Pasienter på ECMO - kontraindikasjoner

• Alvorlig cerebral dysfunksjon

• Multiorgan failure (MOF)

• Alvorlige blødningsproblemer

• Ukontrollert infeksjon

• Høy alder

• Tilleggslidelser som sterkt begrenser leveutsikter

Antikoagulasjon vs blødning

Blødningskomplikasjoner ◦ 15-16 % kanyle-sted

◦ 17 % kirurgisk

◦ 4 % lungeblødning

Ekstrakorporeal membranoksygenering

Hva er planen? ◦ Bridge to recovery

◦ Bridge to decision

◦ Bridge to VAD

◦ Bridge to transplantation

Ventrikkel Assist Device (VAD)

• Miniatyrisert implanterbar VAD pumpe

• 50 ml volum

• 50 mm diameter

• 10 liter flow

• Magnetisk og hydrodynamisk levitasjon av

impeller

VAD vs. Htx

Økend

Profylaktisk

behandling

Optimal

medisinsk

behandling

Kronisk

behandling

VAD (Ventricular Assist Device)

Lengre tids support (måneder-år)

Bedret overlevelse med moderne pumper

Høy risk ved ”akutt implantasjon”

Boyle et al. J Heart Lung Transplant 2011 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Adult Heart Transplants

% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 – December 2012)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

* LVAD, RVAD, TAH, ECMO 2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

0 60 120 180 240 300 360

Days Post Implant

71.4% Alive on Device

21.6% Transplanted*

7.1% Death

US ADVANCE Clinical Trial Outcomes (n = 241)

92.9% Transplanted or Alive

* includes one

patient that was

explanted for

recovery.

M Slaughter EACTS 2011

Advanced HF

Avansert hjertesvikt – MCS eller TX

Hjertetransplantasjon

NYHA III-IV

Optimal medisinsk behandling

Kontraindikasjoner

• Økt lungekarmotstand

• Arteriosclerose

• DM med komplikasjoner

• Annen organsvikt

• Malign sykdom

• Psykisk instabilitet/rusmiddelmisbruk

• Betydelig overvekt’

• Akutt kompliserende sykdom (infeksjon)

Klinisk vurdering

Non-invasiv monitorering

Ekkokardiografi

Invasiv monitorering

Oppsummering - monitorering

Oppsummering - behandling • Sammensatt gruppe mht årsak og alvorlighetsgrad

• Akutt koronarsyndrom vanlig og kan gjøres noe med • => rask revaskularisering

• Akutt dekompensering annen hjertesvikt • Medikamentell behandling - intensiv

• Kirurgisk behandling - intensiv

• Understøttende behandling - intensiv • Respirasjonsstøtte?

• Mekanisk sirkulasjonsstøtte?

Konklusjon • Akutt hjertesvikt er en livstruende tilstand

• Akutt koronarsyndrom må vurderes for tidlig revaskularisering

• Medikamentell behandling og monitorering tilpasses

• Mekanisk respirasjonsstøtte og sirkulasjonsstøtte – symptomlindring => resuscitering

• Hvor mye støtte skal vi gi? Er pasienten transplantasjonskandidat?

Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · Hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...

Documents

Transcript of Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · Hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...

AKUTT HJERTESVIKT OG KARDIOGENT SJOKK · hemodynamisk og respiratorisk påvirk-ning. I motsetning til behandling av kronisk hjertesvikt er AHF-behandling i liten grad basert på randomiserte,

Alkohol. Nevrobiologi og farmakologi Akutt tilstander og langvarig bruk

Endokarditt - Legeforeningen...endokarditt-team. Mulighet for akutt kirurgi. •Ca. 50 % trenger kirurgi under oppholdet, pga. klaffedestruksjon med hjertesvikt, abscess, store vegetasjoner,

Biokjemiske markører for akutt nyreskade · Biokjemiske markører for akutt nyreskade Internundervisning MBK 25.04.17 Anne Cecilie Takk til Cathrin for lån av lysbilder

Plutselig død unge idrettsutøvere akutt med 16102013

Du er lege på akutt mottak. Alarmen er mottatt på et 69-år ... file3 8. Hvilke komplikasjoner kan oppstå ved akutt hjerteinfarkt? (2 p) Du er lege på akutt mottak. Alarmen er

Hjertesvikt- veien tilbake

Arbeid i akutt team, bl.a. håndtering av rus

NASJONALT SEMINAR FOR MILJØBEREDSKAP OG AKUTT … · 2020. 10. 20. · Anette Fischer, Miljødirektoratet Kommunal beredskapsplikt akutt forurensning - status i veiledningsmateriell

Hjertesvikt medikamentell behandling, av Bjørn Jørgensen

Å leve med hjertesvikt/sykepleie til pasienter ... - Telma

Akutt syke barn

Diare Akutt

Akutt-på-kronisk leversvikt John Willy Haukeland 2010

Medikamentell behandling av kronisk systolisk hjertesvikt ...

Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling · Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling Rune Mo ... Acute coronary syndromes (ACS). •In-hospital mortality in

Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling hjertesvikt.pdf · Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling Rune Mo Klinikk for hjertemedisin . ... Asthma, COPD Drug

Helge Opdahl Akutt lungesvikt

Akutt leversvikt

Faglig Seminar NSF’s landsgruppe av Intensivsykepleiere … R... · pneumothoraks aspirasjon Behandling av akutt hjertesvikt- Non-invasiv ventilasjon (NIV) Anbefalingsklasse IIa,