Post on 10-Dec-2015
description
REFERAT
ERITEMA NODUSUM
Pembimbing :
dr. Berny M. Prawiro, SpKK
Oleh :
Gede Vernanda Satria Dita (09700066)
Sasanti Ratna Dinastiti Suwarno (09700152)
Risqi Andhita Permatasari (09700321)
SUB DEPARTEMEN KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RS TK. II DR. SOEPRAOEN MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2015
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan referat dengan judul
“Eritema Nodusum“ untuk memenuhi tugas sebagai Dokter Muda dalam
melaksanakan Kepaniteraan Klinik di Sub Departemen Kesehatan Kulit
dan Kelamin, yang dilaksanakan di RS Tk. II dr. Soepraoen Malang.
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Berny M. Prawiro, Sp.KK sebagai pembimbing, yang telah memberikan
masukan dan bimbingan dalam pembuatan referat ini dan juga kami
ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan
dukungan secara langsung maupun tidak langsung, sehingga referat ini
dapat terselesaikan.
Penyusun menyadari bahwa dalam penulisan referat ini tidak
sempurna serta masih banyak kekurangan dan kesalahan, sehingga
penyusun mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi
penyempurnaan. Harapan penyusun, kiranya referat ini dapat bermanfaat
bagi pembaca.
Malang, Juni 2015
Penyusun
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN..............................................................................................................2
2.1 Definisi....................................................................................................................................2
2.2 Epidemiologi ..........................................................................................................................2
2.3 Etiologi da Patogenesis............................................................................................................2
2.4 Patofisiologi ............................................................................................................................5
2.5 Manifestasi Klinis ...................................................................................................................6
2.6 Diagnosa .................................................................................................................................8
2.7 Diagnosa Banding ..................................................................................................................9
2.8 Penatalaksanaan ......................................................................................................................9
2.9 Komplikasi .............................................................................................................................11
2.10 Prognosis...............................................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................13
3
BAB I
PENDAHULUAN
Eritema nodosum adalah eritema reaktif yang menyebabkan inflamasi
bilateral multipel, nonulcerative, nodul lunak pada kaki. Lesi primer terletak pada
permukaan ekstensor kaki yang lebih rendah dan mudah dikenali secara klinis
dalam bentuk klasik. Selama perjalanan penyakit, nodul mengalami perubahan
karakteristik warna berkembang dari nodul eritematosa menjadi bruise-like areas.
Awitan biasanya akut dan lesi berlangsung 3-6 minggu. Lesi sembuh tanpa
jaringan parut.1,2
Insiden, usia, jenis kelamin dan distribusi rasial pasien dengan eritema
nodosum bervariasi di seluruh dunia dan tergantung pada berbagai agen etiologi
tertentu pada lokasi spesifik. Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia.1
Eritema nodosum dapat dianggap sebagai manifestasi dari alergi
hipersensitif vaskulitis kulit dan biasanya diasosiasikan dengan infeksi
streptokokus atau reaksi obat. Tuberkulosis telah ditemukan menjadi faktor
penyebab penting, terutama pada anak-anak. Eritema nodosum dapat terjadi pada
anak-anak sesering pleuritis. Sarkoidosis merupakan penyebab sering eritema
nodosum, terutama di daerah-daerah di mana prevalensi sarkoidosis. Dalam kusta
"eritema nodosum leprosum" yang merupakan gangguan yang berbeda baik secara
klinis dan patologis mungkin menjadi manifestasi pertama penyakit. Hal ini
terjadi paling sering selama penyakit pada pasien lepromatosa yang menerima
pengobatan. Coccidioidomycosis, hystoplasmosis, leishmaniasis Amerika,
Trichophyton, leptospirosis, dan limfogranuloma venerum bisa disertai dengan
eritema nodosum. Eritema nodosum telah dilaporkan sebagai manifestasi awal
dalam kasus leukemia akut sel induk. Hal ini juga terjadi bersamaan dengan
leukemia monositik akut dan leukemia limfositik kronis. Eritema nodosum baru-
baru ini telah ditemukan pada pasien dengan kolitis ulserativa.3
4
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Eritema nodosum adalah eritema reaktif yang disebabkan inflamasi
bilateral multipel, nonulcerative, nodul lunak pada kaki. Lesi primer terletak pada
permukaan ekstensor tungkai bawah dan mudah dikenali secara klinis dalam
bentuk klasik. Selama perjalanan penyakit, nodul mengalami perubahan
karakteristik warna, berkembang dari nodul eritematosa menjadi bruise-like areas.
Awitan biasanya akut dan lesi berlangsung 3-6 minggu. Lesi sembuh tanpa
jaringan parut.1,2
2.2 Epidemiologi
Insiden, usia, jenis kelamin dan distribusi rasial pasien dengan eritema
nodosum bervariasi di seluruh dunia dan tergantung pada berbagai agen etiologi
tertentu pada lokasi spesifik. Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia.
Umumnya, kejadian tersering terjadi pada wanita dewasa muda berusia 20-40
tahun dengan rasio perempuan:laki-laki sekitar 6: 1. Secara keseluruhan, eritema
nodosum terjadi disekitar 1-5 per 100.000 orang. Pada anak-anak, rasio jenis
kelamin adalah 1: 1.1,4
2.3 Etiologi dan Patogenesis
Eritema nodosum dianggap sebagai eritema reaktif dalam pola reaksi,
karena banyak penyebab internal maupun merupakan tanda dari penyakit tertentu.
Insiden berbagai etiologi eritema nodosum bervariasi bergantung lokasi geografis,
populasi. Dalam kebanyakan kasus, kondisi terkait dicatat, tetapi hubungan sebab
dan akibat sebenarnya tidak dapat dibuktikan. Sampai dengan 30% dari pasien
mungkin tidak bisa dibuktikan penyebab dasarnya. Penyebab paling umum terlibat
dalam eritema nodosum adalah obat, infeksi streptokokus, dan sarkoidosis.
Eritema multiforme telah dicatat terjadi bersamaan dengan eritema nodosum pada
pasien dengan histoplasmosis, coccidioidomycosis, sarkoidosis, infeksi yersinal,
TBC, pssitacosis, drug eruption, infeksi paravaccinia, dan leukemia.1
Infeksi β-hemolytic streptococci dianggap sebagai salah satu penyebab
paling umum dari eritema nodosum di Amerika Serikat. Sakit tenggorokan dan
5
infeksi saluran pernapasan atas sering mendahului timbulnya eritema nodosum.
Pada pasien dengan infeksi streptokokus, kultur dan titer mungkin tidak
memberikan diagnosis positif untuk infeksi streptokokus, dan dalam kasus ini
infeksi oleh organisme lain harus disingkirkan. Eritema nodosum dapat terjadi
simultan dengan bukti adenopathy hilus paru pada radiografi dada. Sindrom
limfoma hilus bilateral digambarkan oleh Lofgren dan Lundback pada tahun 1952
di 212 pasien dengan limfadenopati hilus bilateral dan hasil negatif sampai reaksi
kulit sedang uji tuberkulin. Demam, batuk, eritema nodosum dan athralgias dicatat
di 142 pasien, 113 di antaranya memiliki eritema nodosum. Kompleks gejala ini,
sekarang dikenal sebagai sindrom Lofgren, secara umum diterima sebagai stadium
primer sarkoidosis paru. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan biopsi kulit, paru-
paru, kelenjar getah bening, atau organ lainnya. Meskipun sarkoidosis sering
menjadi penyebab sindrom Lofgren ini, adenopati hilar sering karena penyebab
lain, seperti tuberkulosis, coccidioidomycosis, atau infeksi lainnya. Insiden
eritema nodosum pada pasien dengan kolitis ulserativa adalah 7%, namun
kejadian penyakit Chron lebih rendah. Patogenesis lesi eritema nodosum tetap
tidak diketahui. Meskipun kompleks imun memediasi kerusakan pembuluh
mempengaruhi pembuluh dari panniculus septum akan tampak masuk akal, bukti-
bukti pendukung yang masih sedikit1
Infeksi streptokokus beta hemolitik menjadi penyebab yang paling umum
pada eritema nodosum. Infeksi streptococcal terhitung hingga 44% dari kasus
pada orang dewasa dan 48% kasus pada anak-anak. Oleh karena itu, pasien
dengan eritema nodosum harus memiliki kultur tenggorokan. Evaluasi mendatang
untuk kelompok A streptokokus, serta titer streptococcal antistreptolisin-O (ASO)
atau tes polymerase chain reaction (PCR), atau keduanya. ASO harus diambil
pada saat diagnosis dan kemudian lagi dalam empat minggu untuk menilai untuk
infeksi streptokokus. Real-time tes PCR adalah pilihan untuk evaluasi infeksi
streptokokus grup A pada tenggorokan.4
Eritema nodosum dapat dianggap sebagai manifestasi dari alergi
hipersensitif vaskulitis kulit dan biasanya diasosiasikan dengan infeksi
streptokokus atau reaksi obat. Tuberkulosis telah ditemukan menjadi faktor
penyebab penting, terutama pada anak-anak. Eritema nodosum dapat terjadi pada
anak-anak sesering pleuritis. Sarkoidosis merupakan penyebab sering eritema
nodosum, terutama di daerah-daerah di mana prevalensi sarkoidosis. Dalam kusta
6
"eritema nodosum leprosum" yang merupakan gangguan yang berbeda baik secara
klinis dan patologis mungkin menjadi manifestasi pertama penyakit. Hal ini
terjadi paling sering selama penyakit pada pasien lepromatosa yang menerima
pengobatan. Coccidioidomycosis, hystoplasmosis, leishmaniasis Amerika,
Trichophyton, leptospirosis, dan limfogranuloma venerum bisa disertai dengan
eritema nodosum. Eritema nodosum telah dilaporkan sebagai manifestasi awal
dalam kasus leukemia akut sel induk. Hal ini juga terjadi bersamaan dengan
leukemia monositik akut dan leukemia limfositik kronis. Eritema nodosum baru-
baru ini telah ditemukan pada pasien dengan kolitis ulserativa.3
Obat juga dapat menyebabkan eritema nodosum. Bromida, iodida, dan
sulfonamide dulunya obat penyebab yang paling sering. Dalam beberapa tahun
terakhir pil kontrasepsi telah terlibat, dan Bombardieri melaporkan satu pasien
yang memiliki eritema nodosum dari bulan kedua sampai bulan kelima di masing-
masing empat kehamilan. 3
2.4 Patofisiologi
Eritema nodusum adalah pola reaksi kulit nonspesifik untuk berbagai
antigen, dengan berbagai mekanisme imun yang terlibat. Sebagian besar bukti
7
langsung dan tidak langsung mendukung keterlibatan respon hipersensitivitas
lambat type IV terhadap berbagai antigen. Eritema nodusum sering terjadi dalam
hubungan nya dengan penyakit granulomatosa, termasuk sarkoidosis, tuberculosis,
dan colitis granulomatosa. Insisi dalam atau eksisi biopsy specimen harus
diperoleh untuk visualisasi terbaik karena satu titik biopsy akan mengasilkan
sample yang tidak memadai. Eritema nodusum merupakan peradangan septa
dalam jaringan lemak subkutan : A. septum pannikuli 1-5 ( gambar 2 ).
Neutrofilik masuk disekitar prolif-eratin hasil kapiler dari penebalan septum pada
lesi awal yang mungkin terkait dengan perdarahan. Actinic radial granuloma kecil
( miescers ) dan agregat nodular dari osteosit yang kecil sekitar pusat stelate klef
adalah temuan karakteristiknya. Eritema nodusum berbeda dengan vaskulitis,
meskipun inflamasi pembuluh darah kecil dan perdarahan bisa terjadi.4
8
2.5 Manifestasi Klinis
Lesi yang sangat nyeri, biasanya terjadi beberapa hari dengan beberapa
variasi, bias disertai febris, malaise, arthralgia (50%) paling sering pada sendi
ektremitas bawah. Gejala lain tergantung pada etiologi yang ada. Kulit pada lesi
indurated, nodul dengan ukuran bervariasi antara 3-20 cm dan lunak, lesi bisa
mendalam hingga lemak subkutan terutama pada kaki bawah bagian depan,
selain itu bilateral namun tidak simetris. Nodul berwarna merah cerah, lesi
berbentuk oval, bulat, arciform sesuai usia lesi. Lesi menjadi hijau, kekuningan,
kecoklatan seperti proses berhentinya perdarahan. Lesi juga dapat terjadi pada
lutut dan lengan, dapat juga pada wajah dan leher tetapi jarang.5
9
Tanda dasar eritema nodusum adalah :
- nyeri
- simetris
- nodul eritema
- paling umum pada anterior tungkai bawah
- penampilan pada minggu pertama seperti memar
- tidak memborok
- cenderung untuk sembuh sepenuhnya.4
10
2. 6 Diagnosa4,5
Diagnosa bertumpu pada manifestasi klinis, serta didukung dengan hasil
histopatologi. Diagnosis eritema nodusum dengan hitung darah lengkap, tingkat
sedimentasi eritrosit yang cenderung turun dan tingkat protein c-reaktif yang
relatif meningkat. Evaluasi untuk infeksi streptokokal ( pada tenggorokan untuk
kelompok A streptokokus, tes antigen cepat, anti streptolisin titer O, dan uji
polymerase c-reaction ). 4,5
Biopsy eksisi ( ketika diagnosis klinis diragukan ); kunci temuan
histologis adalah panniculitis septum, limfositik infiltrate dengan netrofil,
Actinic radial granuloma kecil ( miescers ) dan agregat nodular , tidak adanya
11
tanda vaskulitis dan tidak ada organisme lain. Kecurigaan klinis penyakit kronis
( misalnya sarkoidosis, tuberculosis ) ; pemurnian uji derivate protein, radiografi
dada. Kultur feses dan evaluasi untuk OVA dan parasit pada penyakit diare atau
gejala gastrointestinal; pertimbangkan untuk penyakit radang usus. 4,5
2.7 Diagnosa Banding
Berawalnya eritema induratum dapat sangat menyerupai eritema
nodusum sehingga sulit membedakannya, meskipun hasil temuan di
mikroskop sangat membantu. Eritema induratum biasanya banyak mengenai
di daerah betis dengan perjalanan penyakit yang sangat lambat sehingga ada
kemungkinan terjadi ulserasi. Selain itu ada juga gumma sifilis, nodul dari
spirotrichosis, penyakit weber-christian, lipogranulomatosis subcutan, dan
vaskulitis noduler yang harus dibedakan dengan eritema nodusum. Jika
dikarenakan oleh obat seperti iodida atau bromida, akan terdapat gambar
klasik lunak simetris nodul pada kaki sehingga tidak sulit untuk
mendiagnosis.3
2.8 Penatalaksanaan
Diagnosis dan pengobatan penyebab eritema nodosum sangat penting
terutama dalam manajemen pasien. Terapi simptomatis juga biasanya
diperlukan, erythema nodosum cenderung hilang sendiri dalam beberapa
minggu tanpa memerlukan pengobatan apapun. Bila kondisi ini cenderung
parah dan mengganggu maka harus istirahat total dan berbagai obat anti
inflamasi oral bermanfaat bagi tanda dan gejala Kalium iodida dalam dosis
harian 900 mg selama 3-4 minggu juga efektif, bantuan perawatan yang
bermanfaat.1
Colchicine oral dilaporkan berguna dalam mengobati pasien dengan
eritema nodosum . Kortikosteroid sistemik tidak boleh digunakan sebagai
pengobatan awal karena bisa memperburuk eritema nodosum sebagai penyakit
yang mendasari.Terapi ini dapat berguna dalam mengurangi tanda-tanda dan
gejala pada pasien dengan eritema nodosum yang parah, penyakit yang
mendasari sekali yang signifikan terhadap kortikosteroid tidak akan
12
ditunjukkan. Biasanya, nodul dari erythema nodosum regresi spontan dalam
beberapa minggu sehingga perlu istirahat di tempat tidur .
Aspirin obat anti inflamasi non-steroid dan 2 sampai 10 tetes larutan
jenuh kalium iodida dapat membantu untuk analgesia dan resolusi.
kortikosteroid sistemik jarang bermanfaat pada eritema nodosum, dan infeksi
harus disingkirkan sebelum obat ini diberikan.6
Mekanisme kerja kalium iodida dalam eritema tidak diketahui, tetapi
mekanisme teoritis melibatkan rangsangan rilis heparin dari sel mast. Heparin
bertindak untuk menekan reaksi hipersensitivitas lambat. Di sisi lain, kalium
iodida juga menghambat kemotaksis neutrofil. Kalium iodida merupakan
kontraindikasi selama kehamilan, karena dapat menyebabkan gondok pada
janin. Hipotiroidisme sekunder dengan asupan eksogen iodida juga telah
dijelaskan pada pasien dengan eritema nodosum yang diobati dengan kalium
iodida.7
Kortikosteroid sistemik jarang ditunjukkan dalam eritema nodosum
dan sebelum obat ini diberikan pada infeksi yang mendasari. Ketika diberikan,
prednisone dalam dosis 40 mg per hari telah diikuti oleh resolusi nodul dalam
beberapa hari. Injeksi intralesi dari triancinolone asetonid, dalam dosis 5 mg /
ml, ke pusat nodul dapat membantu.8
f. Aspirin
Sangat murah dan efektif untuk mengontrol rasa sakit dan inflamasi
derajat sedang. Dosis 400-600 mg 4 kali sehari dan diberikan bersama
makanan. dosis diturunkan bila tanda dan gejala sudah terkontrol.6
g. Klorokuin
Klorokuin mungkin efektif untuk mengontrol reaksi yang
ringan,karena terdapat efek anti inflamasi. Klorokuin base diberikan 3 x 150
mg sehari. Pada penggunaan dalam waktu yang lama terdapat efek samping
berupa kemerahan kulit, foto sensitisasi, pruritus, gangguan gastrointestinal,
gangguan penglihatan dan tinnitus. Kombinasi aspirin dan klorokuin lebih
efektif daripada dipakai sendiri-sendiri. 7
13
h. Antimon
Efek anti inflamasi obat ini mungkin dapat digunakan untuk
mengontrol reaksi yang ringan, terutama efektif untuk mengurangi rasa sakit
pada tulang dan persendian. efek samping dapat berupa kemerahan kulit,
bradikardi, hipotensi, dan perubahan gambaran elektro kardiografi.Stibophen
mengandung 8,5 mg antimon per ml. dosis yang dianjurkan adalah 2-3
ml/hari IM selama 3-5 hari atau 2-3 ml IM selang sehari dengan dosis total
reaksi kusta tidak melebihi 30 ml.7,8
i. Thalidomide
Pada pria dan wanita yang sudah menopause, juga untuk penderita
yang resisten terhadap klofazamin. efek anti inflamasi obat ini digunakan
untuk neuritis dan iritis serta dapat membantu penghentian pemakaian
kortikosteroid. dosis awal diberikan 4 x 100 mg sehari, kemudian diturunkan
secara bertahap 100 mg setiap minggu. pemberiannya harus dengan
pengawasan yang ketat karena efek teratogenik dan neurotoksik, dan memberi
rasa mengantuk.7,8
j. Kortikosteroid
Dosis prednisone diberikan30-40 mg/hari, kemudian di tappering off
bila efek reaksi dari klofazimin mulai bekerja ( 4-6 minggu ). Dosis
klofamizin diberikan 300 mg/hari, ( dalam tiga kali pemberian )dengan dosis
maintenance 100 mg/hari.9
2.9 Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan eritema adalah
cacat. infeksi pada saraf perifer , tetapi kerusakan permanen saraf bukan
merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi
tersebut. Menangani dengan cepat dan tepat dapat mencegah kerusakan saraf-
saraf secara permanen. Satu pasien mengembangkan retrobulbar optik neuritis
saraf selama episode akut eritema nodosum, dan pasien lain dengan hepatitis C
kronis memiliki eritema dengan bersamaan eritema multiforme dan lichen
planus yang bertepatan dengan reaktivasi replikasi virus.6
14
2.10 Prognosis
Penyakit ini terbatas dengan kebanyakan kasus sembuh dalam waktu 3
minggu dan hampir semua dalam 6 minggu. Memar The residua dapat terjadi
selama berbulan-bulan, dan arthralgia dapat bertahan selama bertahun-tahun.
Recurrences dan bentuk kronis tidak lazim. 1
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Samuel L. 1992. Dermatology 3rd Edition. W.B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal, 584-586
2. Wolff K. (et al) 2008. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine, Seventh
Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. New York. Hal, 571-574
3. Anthony N. 1982. Andrew’s Disease of the skin. W.B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal, 156-157
4. Schwartz R.A. 2007. Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease.
American Family Physician Journal. New Jersey
5. Wolff K. 2009. Fitzpatrick’s Color Atlas And Synopsis Of Clinical
Dermatology Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. New York.
6. Soderstrom RM, Krull EA. Eritema nodosum. Sebuah ulasan. Cutis 1978; 21:
806-10.
7. Gordon H. Eritema nodosum: Review Seratus Lima Belas Kasus. Br J
Dermatol 1961; 73: 393-409.
8. Vesey CMR, Wilkinson Ds. Eritema nodosum. Br J Dermatol 1959; 71: 139-
55.
9. Psikopat DN, Voulgari PV, Skopouli FN, Drosos AA, Moutsopoulos HM.
Eritema nodosum: kondisi yang mendasarinya. Clin Rheumatol 2000: 19:
212-6.
16