REFERAT

ERITEMA NODUSUM

Pembimbing :

dr. Berny M. Prawiro, SpKK

Oleh :

Gede Vernanda Satria Dita (09700066)

Sasanti Ratna Dinastiti Suwarno (09700152)

Risqi Andhita Permatasari (09700321)

SUB DEPARTEMEN KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RS TK. II DR. SOEPRAOEN MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2015

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan referat dengan judul

“Eritema Nodusum“ untuk memenuhi tugas sebagai Dokter Muda dalam

melaksanakan Kepaniteraan Klinik di Sub Departemen Kesehatan Kulit

dan Kelamin, yang dilaksanakan di RS Tk. II dr. Soepraoen Malang.

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.

Berny M. Prawiro, Sp.KK sebagai pembimbing, yang telah memberikan

masukan dan bimbingan dalam pembuatan referat ini dan juga kami

ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan

dukungan secara langsung maupun tidak langsung, sehingga referat ini

dapat terselesaikan.

Penyusun menyadari bahwa dalam penulisan referat ini tidak

sempurna serta masih banyak kekurangan dan kesalahan, sehingga

penyusun mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi

penyempurnaan. Harapan penyusun, kiranya referat ini dapat bermanfaat

bagi pembaca.

Malang, Juni 2015

Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................i

DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN..............................................................................................................2

2.1 Definisi....................................................................................................................................2

2.2 Epidemiologi ..........................................................................................................................2

2.3 Etiologi da Patogenesis............................................................................................................2

2.4 Patofisiologi ............................................................................................................................5

2.5 Manifestasi Klinis ...................................................................................................................6

2.6 Diagnosa .................................................................................................................................8

2.7 Diagnosa Banding ..................................................................................................................9

2.8 Penatalaksanaan ......................................................................................................................9

2.9 Komplikasi .............................................................................................................................11

2.10 Prognosis...............................................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................13

3

BAB I

PENDAHULUAN

Eritema nodosum adalah eritema reaktif yang menyebabkan inflamasi

bilateral multipel, nonulcerative, nodul lunak pada kaki. Lesi primer terletak pada

permukaan ekstensor kaki yang lebih rendah dan mudah dikenali secara klinis

dalam bentuk klasik. Selama perjalanan penyakit, nodul mengalami perubahan

karakteristik warna berkembang dari nodul eritematosa menjadi bruise-like areas.

Awitan biasanya akut dan lesi berlangsung 3-6 minggu. Lesi sembuh tanpa

jaringan parut.1,2

Insiden, usia, jenis kelamin dan distribusi rasial pasien dengan eritema

nodosum bervariasi di seluruh dunia dan tergantung pada berbagai agen etiologi

tertentu pada lokasi spesifik. Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia.1

Eritema nodosum dapat dianggap sebagai manifestasi dari alergi

hipersensitif vaskulitis kulit dan biasanya diasosiasikan dengan infeksi

streptokokus atau reaksi obat. Tuberkulosis telah ditemukan menjadi faktor

penyebab penting, terutama pada anak-anak. Eritema nodosum dapat terjadi pada

anak-anak sesering pleuritis. Sarkoidosis merupakan penyebab sering eritema

nodosum, terutama di daerah-daerah di mana prevalensi sarkoidosis. Dalam kusta

"eritema nodosum leprosum" yang merupakan gangguan yang berbeda baik secara

klinis dan patologis mungkin menjadi manifestasi pertama penyakit. Hal ini

terjadi paling sering selama penyakit pada pasien lepromatosa yang menerima

pengobatan. Coccidioidomycosis, hystoplasmosis, leishmaniasis Amerika,

Trichophyton, leptospirosis, dan limfogranuloma venerum bisa disertai dengan

eritema nodosum. Eritema nodosum telah dilaporkan sebagai manifestasi awal

dalam kasus leukemia akut sel induk. Hal ini juga terjadi bersamaan dengan

leukemia monositik akut dan leukemia limfositik kronis. Eritema nodosum baru-

baru ini telah ditemukan pada pasien dengan kolitis ulserativa.3

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Eritema nodosum adalah eritema reaktif yang disebabkan inflamasi

bilateral multipel, nonulcerative, nodul lunak pada kaki. Lesi primer terletak pada

permukaan ekstensor tungkai bawah dan mudah dikenali secara klinis dalam

bentuk klasik. Selama perjalanan penyakit, nodul mengalami perubahan

karakteristik warna, berkembang dari nodul eritematosa menjadi bruise-like areas.

Awitan biasanya akut dan lesi berlangsung 3-6 minggu. Lesi sembuh tanpa

jaringan parut.1,2

2.2 Epidemiologi

Insiden, usia, jenis kelamin dan distribusi rasial pasien dengan eritema

nodosum bervariasi di seluruh dunia dan tergantung pada berbagai agen etiologi

tertentu pada lokasi spesifik. Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia.

Umumnya, kejadian tersering terjadi pada wanita dewasa muda berusia 20-40

tahun dengan rasio perempuan:laki-laki sekitar 6: 1. Secara keseluruhan, eritema

nodosum terjadi disekitar 1-5 per 100.000 orang. Pada anak-anak, rasio jenis

kelamin adalah 1: 1.1,4

2.3 Etiologi dan Patogenesis

Eritema nodosum dianggap sebagai eritema reaktif dalam pola reaksi,

karena banyak penyebab internal maupun merupakan tanda dari penyakit tertentu.

Insiden berbagai etiologi eritema nodosum bervariasi bergantung lokasi geografis,

populasi. Dalam kebanyakan kasus, kondisi terkait dicatat, tetapi hubungan sebab

dan akibat sebenarnya tidak dapat dibuktikan. Sampai dengan 30% dari pasien

mungkin tidak bisa dibuktikan penyebab dasarnya. Penyebab paling umum terlibat

dalam eritema nodosum adalah obat, infeksi streptokokus, dan sarkoidosis.

Eritema multiforme telah dicatat terjadi bersamaan dengan eritema nodosum pada

pasien dengan histoplasmosis, coccidioidomycosis, sarkoidosis, infeksi yersinal,

TBC, pssitacosis, drug eruption, infeksi paravaccinia, dan leukemia.1

Infeksi β-hemolytic streptococci dianggap sebagai salah satu penyebab

paling umum dari eritema nodosum di Amerika Serikat. Sakit tenggorokan dan

5

infeksi saluran pernapasan atas sering mendahului timbulnya eritema nodosum.

Pada pasien dengan infeksi streptokokus, kultur dan titer mungkin tidak

memberikan diagnosis positif untuk infeksi streptokokus, dan dalam kasus ini

infeksi oleh organisme lain harus disingkirkan. Eritema nodosum dapat terjadi

simultan dengan bukti adenopathy hilus paru pada radiografi dada. Sindrom

limfoma hilus bilateral digambarkan oleh Lofgren dan Lundback pada tahun 1952

di 212 pasien dengan limfadenopati hilus bilateral dan hasil negatif sampai reaksi

kulit sedang uji tuberkulin. Demam, batuk, eritema nodosum dan athralgias dicatat

di 142 pasien, 113 di antaranya memiliki eritema nodosum. Kompleks gejala ini,

sekarang dikenal sebagai sindrom Lofgren, secara umum diterima sebagai stadium

primer sarkoidosis paru. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan biopsi kulit, paru-

paru, kelenjar getah bening, atau organ lainnya. Meskipun sarkoidosis sering

menjadi penyebab sindrom Lofgren ini, adenopati hilar sering karena penyebab

lain, seperti tuberkulosis, coccidioidomycosis, atau infeksi lainnya. Insiden

eritema nodosum pada pasien dengan kolitis ulserativa adalah 7%, namun

kejadian penyakit Chron lebih rendah. Patogenesis lesi eritema nodosum tetap

tidak diketahui. Meskipun kompleks imun memediasi kerusakan pembuluh

mempengaruhi pembuluh dari panniculus septum akan tampak masuk akal, bukti-

bukti pendukung yang masih sedikit1

Infeksi streptokokus beta hemolitik menjadi penyebab yang paling umum

pada eritema nodosum. Infeksi streptococcal terhitung hingga 44% dari kasus

pada orang dewasa dan 48% kasus pada anak-anak. Oleh karena itu, pasien

dengan eritema nodosum harus memiliki kultur tenggorokan. Evaluasi mendatang

untuk kelompok A streptokokus, serta titer streptococcal antistreptolisin-O (ASO)

atau tes polymerase chain reaction (PCR), atau keduanya. ASO harus diambil

pada saat diagnosis dan kemudian lagi dalam empat minggu untuk menilai untuk

infeksi streptokokus. Real-time tes PCR adalah pilihan untuk evaluasi infeksi

streptokokus grup A pada tenggorokan.4

Eritema nodosum dapat dianggap sebagai manifestasi dari alergi

hipersensitif vaskulitis kulit dan biasanya diasosiasikan dengan infeksi

streptokokus atau reaksi obat. Tuberkulosis telah ditemukan menjadi faktor

penyebab penting, terutama pada anak-anak. Eritema nodosum dapat terjadi pada

anak-anak sesering pleuritis. Sarkoidosis merupakan penyebab sering eritema

nodosum, terutama di daerah-daerah di mana prevalensi sarkoidosis. Dalam kusta

6

"eritema nodosum leprosum" yang merupakan gangguan yang berbeda baik secara

klinis dan patologis mungkin menjadi manifestasi pertama penyakit. Hal ini

terjadi paling sering selama penyakit pada pasien lepromatosa yang menerima

pengobatan. Coccidioidomycosis, hystoplasmosis, leishmaniasis Amerika,

Trichophyton, leptospirosis, dan limfogranuloma venerum bisa disertai dengan

eritema nodosum. Eritema nodosum telah dilaporkan sebagai manifestasi awal

dalam kasus leukemia akut sel induk. Hal ini juga terjadi bersamaan dengan

leukemia monositik akut dan leukemia limfositik kronis. Eritema nodosum baru-

baru ini telah ditemukan pada pasien dengan kolitis ulserativa.3

Obat juga dapat menyebabkan eritema nodosum. Bromida, iodida, dan

sulfonamide dulunya obat penyebab yang paling sering. Dalam beberapa tahun

terakhir pil kontrasepsi telah terlibat, dan Bombardieri melaporkan satu pasien

yang memiliki eritema nodosum dari bulan kedua sampai bulan kelima di masing-

masing empat kehamilan. 3

2.4 Patofisiologi

Eritema nodusum adalah pola reaksi kulit nonspesifik untuk berbagai

antigen, dengan berbagai mekanisme imun yang terlibat. Sebagian besar bukti

7

langsung dan tidak langsung mendukung keterlibatan respon hipersensitivitas

lambat type IV terhadap berbagai antigen. Eritema nodusum sering terjadi dalam

hubungan nya dengan penyakit granulomatosa, termasuk sarkoidosis, tuberculosis,

dan colitis granulomatosa. Insisi dalam atau eksisi biopsy specimen harus

diperoleh untuk visualisasi terbaik karena satu titik biopsy akan mengasilkan

sample yang tidak memadai. Eritema nodusum merupakan peradangan septa

dalam jaringan lemak subkutan : A. septum pannikuli 1-5 ( gambar 2 ).

Neutrofilik masuk disekitar prolif-eratin hasil kapiler dari penebalan septum pada

lesi awal yang mungkin terkait dengan perdarahan. Actinic radial granuloma kecil

( miescers ) dan agregat nodular dari osteosit yang kecil sekitar pusat stelate klef

adalah temuan karakteristiknya. Eritema nodusum berbeda dengan vaskulitis,

meskipun inflamasi pembuluh darah kecil dan perdarahan bisa terjadi.4

8

2.5 Manifestasi Klinis

Lesi yang sangat nyeri, biasanya terjadi beberapa hari dengan beberapa

variasi, bias disertai febris, malaise, arthralgia (50%) paling sering pada sendi

ektremitas bawah. Gejala lain tergantung pada etiologi yang ada. Kulit pada lesi

indurated, nodul dengan ukuran bervariasi antara 3-20 cm dan lunak, lesi bisa

mendalam hingga lemak subkutan terutama pada kaki bawah bagian depan,

selain itu bilateral namun tidak simetris. Nodul berwarna merah cerah, lesi

berbentuk oval, bulat, arciform sesuai usia lesi. Lesi menjadi hijau, kekuningan,

kecoklatan seperti proses berhentinya perdarahan. Lesi juga dapat terjadi pada

lutut dan lengan, dapat juga pada wajah dan leher tetapi jarang.5

9

Tanda dasar eritema nodusum adalah :

- nyeri

- simetris

- nodul eritema

- paling umum pada anterior tungkai bawah

- penampilan pada minggu pertama seperti memar

- tidak memborok

- cenderung untuk sembuh sepenuhnya.4

10

2. 6 Diagnosa4,5

Diagnosa bertumpu pada manifestasi klinis, serta didukung dengan hasil

histopatologi. Diagnosis eritema nodusum dengan hitung darah lengkap, tingkat

sedimentasi eritrosit yang cenderung turun dan tingkat protein c-reaktif yang

relatif meningkat. Evaluasi untuk infeksi streptokokal ( pada tenggorokan untuk

kelompok A streptokokus, tes antigen cepat, anti streptolisin titer O, dan uji

polymerase c-reaction ). 4,5

Biopsy eksisi ( ketika diagnosis klinis diragukan ); kunci temuan

histologis adalah panniculitis septum, limfositik infiltrate dengan netrofil,

Actinic radial granuloma kecil ( miescers ) dan agregat nodular , tidak adanya

11

tanda vaskulitis dan tidak ada organisme lain. Kecurigaan klinis penyakit kronis

( misalnya sarkoidosis, tuberculosis ) ; pemurnian uji derivate protein, radiografi

dada. Kultur feses dan evaluasi untuk OVA dan parasit pada penyakit diare atau

gejala gastrointestinal; pertimbangkan untuk penyakit radang usus. 4,5

2.7 Diagnosa Banding

Berawalnya eritema induratum dapat sangat menyerupai eritema

nodusum sehingga sulit membedakannya, meskipun hasil temuan di

mikroskop sangat membantu. Eritema induratum biasanya banyak mengenai

di daerah betis dengan perjalanan penyakit yang sangat lambat sehingga ada

kemungkinan terjadi ulserasi. Selain itu ada juga gumma sifilis, nodul dari

spirotrichosis, penyakit weber-christian, lipogranulomatosis subcutan, dan

vaskulitis noduler yang harus dibedakan dengan eritema nodusum. Jika

dikarenakan oleh obat seperti iodida atau bromida, akan terdapat gambar

klasik lunak simetris nodul pada kaki sehingga tidak sulit untuk

mendiagnosis.3

2.8 Penatalaksanaan

Diagnosis dan pengobatan penyebab eritema nodosum sangat penting

terutama dalam manajemen pasien. Terapi simptomatis juga biasanya

diperlukan, erythema nodosum cenderung hilang sendiri dalam beberapa

minggu tanpa memerlukan pengobatan apapun. Bila kondisi ini cenderung

parah dan mengganggu maka harus istirahat total dan berbagai obat anti

inflamasi oral bermanfaat bagi tanda dan gejala Kalium iodida dalam dosis

harian 900 mg selama 3-4 minggu juga efektif, bantuan perawatan yang

bermanfaat.1

Colchicine oral dilaporkan berguna dalam mengobati pasien dengan

eritema nodosum . Kortikosteroid sistemik tidak boleh digunakan sebagai

pengobatan awal karena bisa memperburuk eritema nodosum sebagai penyakit

yang mendasari.Terapi ini dapat berguna dalam mengurangi tanda-tanda dan

gejala pada pasien dengan eritema nodosum yang parah, penyakit yang

mendasari sekali yang signifikan terhadap kortikosteroid tidak akan

12

ditunjukkan. Biasanya, nodul dari erythema nodosum regresi spontan dalam

beberapa minggu sehingga perlu istirahat di tempat tidur .

Aspirin obat anti inflamasi non-steroid dan 2 sampai 10 tetes larutan

jenuh kalium iodida dapat membantu untuk analgesia dan resolusi.

kortikosteroid sistemik jarang bermanfaat pada eritema nodosum, dan infeksi

harus disingkirkan sebelum obat ini diberikan.6

Mekanisme kerja kalium iodida dalam eritema tidak diketahui, tetapi

mekanisme teoritis melibatkan rangsangan rilis heparin dari sel mast. Heparin

bertindak untuk menekan reaksi hipersensitivitas lambat. Di sisi lain, kalium

iodida juga menghambat kemotaksis neutrofil. Kalium iodida merupakan

kontraindikasi selama kehamilan, karena dapat menyebabkan gondok pada

janin. Hipotiroidisme sekunder dengan asupan eksogen iodida juga telah

dijelaskan pada pasien dengan eritema nodosum yang diobati dengan kalium

iodida.7

Kortikosteroid sistemik jarang ditunjukkan dalam eritema nodosum

dan sebelum obat ini diberikan pada infeksi yang mendasari. Ketika diberikan,

prednisone dalam dosis 40 mg per hari telah diikuti oleh resolusi nodul dalam

beberapa hari. Injeksi intralesi dari triancinolone asetonid, dalam dosis 5 mg /

ml, ke pusat nodul dapat membantu.8

f. Aspirin

Sangat murah dan efektif untuk mengontrol rasa sakit dan inflamasi

derajat sedang. Dosis 400-600 mg 4 kali sehari dan diberikan bersama

makanan. dosis diturunkan bila tanda dan gejala sudah terkontrol.6

g. Klorokuin

Klorokuin mungkin efektif untuk mengontrol reaksi yang

ringan,karena terdapat efek anti inflamasi. Klorokuin base diberikan 3 x 150

mg sehari. Pada penggunaan dalam waktu yang lama terdapat efek samping

berupa kemerahan kulit, foto sensitisasi, pruritus, gangguan gastrointestinal,

gangguan penglihatan dan tinnitus. Kombinasi aspirin dan klorokuin lebih

efektif daripada dipakai sendiri-sendiri. 7

13

h. Antimon

Efek anti inflamasi obat ini mungkin dapat digunakan untuk

mengontrol reaksi yang ringan, terutama efektif untuk mengurangi rasa sakit

pada tulang dan persendian. efek samping dapat berupa kemerahan kulit,

bradikardi, hipotensi, dan perubahan gambaran elektro kardiografi.Stibophen

mengandung 8,5 mg antimon per ml. dosis yang dianjurkan adalah 2-3

ml/hari IM selama 3-5 hari atau 2-3 ml IM selang sehari dengan dosis total

reaksi kusta tidak melebihi 30 ml.7,8

i. Thalidomide

Pada pria dan wanita yang sudah menopause, juga untuk penderita

yang resisten terhadap klofazamin. efek anti inflamasi obat ini digunakan

untuk neuritis dan iritis serta dapat membantu penghentian pemakaian

kortikosteroid. dosis awal diberikan 4 x 100 mg sehari, kemudian diturunkan

secara bertahap 100 mg setiap minggu. pemberiannya harus dengan

pengawasan yang ketat karena efek teratogenik dan neurotoksik, dan memberi

rasa mengantuk.7,8

j. Kortikosteroid

Dosis prednisone diberikan30-40 mg/hari, kemudian di tappering off

bila efek reaksi dari klofazimin mulai bekerja ( 4-6 minggu ). Dosis

klofamizin diberikan 300 mg/hari, ( dalam tiga kali pemberian )dengan dosis

maintenance 100 mg/hari.9

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan eritema adalah

cacat. infeksi pada saraf perifer , tetapi kerusakan permanen saraf bukan

merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi

tersebut. Menangani dengan cepat dan tepat dapat mencegah kerusakan saraf-

saraf secara permanen. Satu pasien mengembangkan retrobulbar optik neuritis

saraf selama episode akut eritema nodosum, dan pasien lain dengan hepatitis C

kronis memiliki eritema dengan bersamaan eritema multiforme dan lichen

planus yang bertepatan dengan reaktivasi replikasi virus.6

14

2.10 Prognosis

Penyakit ini terbatas dengan kebanyakan kasus sembuh dalam waktu 3

minggu dan hampir semua dalam 6 minggu. Memar The residua dapat terjadi

selama berbulan-bulan, dan arthralgia dapat bertahan selama bertahun-tahun.

Recurrences dan bentuk kronis tidak lazim. 1

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Samuel L. 1992. Dermatology 3rd Edition. W.B. Saunders Company.

Philadelphia. Hal, 584-586

2. Wolff K. (et al) 2008. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine, Seventh

Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. New York. Hal, 571-574

3. Anthony N. 1982. Andrew’s Disease of the skin. W.B. Saunders Company.

Philadelphia. Hal, 156-157

4. Schwartz R.A. 2007. Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease.

American Family Physician Journal. New Jersey

5. Wolff K. 2009. Fitzpatrick’s Color Atlas And Synopsis Of Clinical

Dermatology Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. New York.

6. Soderstrom RM, Krull EA. Eritema nodosum. Sebuah ulasan. Cutis 1978; 21:

806-10.

7. Gordon H. Eritema nodosum: Review Seratus Lima Belas Kasus. Br J

Dermatol 1961; 73: 393-409.

8. Vesey CMR, Wilkinson Ds. Eritema nodosum. Br J Dermatol 1959; 71: 139-

55.

9. Psikopat DN, Voulgari PV, Skopouli FN, Drosos AA, Moutsopoulos HM.

Eritema nodosum: kondisi yang mendasarinya. Clin Rheumatol 2000: 19:

212-6.

16