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04/09/23 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOSFacultad de Medicina Humana
DIPLOMATURA EN AUDITORÍA MÉDICA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica: Ejemplo
1.- Anamnesis: Semicerrada - Directaa) Filiación:
Paciente mujer, 42 años, nacida en Tacna, procedente del CallaoGrado de Instrucción Secundaria Incompleta, trabaja como vendedora ambulante de comida.
b) Enfermedad Actual:Tiempo de enfermedad: 8 semanasInsidioso - ProgresivoCaracterizado por: Tos, fiebre y pérdida de peso
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
2.-. Antecedentes:a) Generales:
Niega hábitos nocivosVivienda de material noble, 5/4Contacto Positivo: primo y sobrino “recibieron tratamiento esquema uno”
b) Fisiológicos:
FUR 20/03/08G2P2MAC: Hormonal (Inyectable)
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HISTORIA CLÍNICA
c) Patológicos:
No refiere hospitalización.Además: Flujo Vaginal – Dismenorrea.
d) Familiares:Hijo y primo con diagnóstico de TBC “recibieron tratamiento Esquema Uno” (no especifica año ni tiempo de tratamiento)
e) RAM Niega
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16/04/08
Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
T E: 3 semanasInsidioso- ProgresivoTos, fiebre pérdida de peso
02/04/08 03/04/08
PA: 90/60mmHg
T. 38.5°C P: 43.5Kg.
Paciente febril, orofaringe congestiva
Ap. Resp:Roncantes y sibilantes ACP SS: BK esputo
PA: 90/60mmHgT. 37°C P: 43.5KgTosAp. Resp: Roncantes y sibilantes 2/3 sup. HTD. BK Positivo 3 +++
Diagnóstico TBC Pulmonar
04/04/08
Tos con expectoración y dolor toráxico.
Pálida.
Ap. Resp: Roncantes y sibilantes 1/3 sup. HTD.
PCT: Esquema Uno
(1ra Fase)
PA: 100/60mmHgT. 36.6° P: 44.5KgDolor tipo “ardor” en epigastrio.Dx. Gastritis
17/06/08
P:48.200Kg
Paciente refiere sentirse mejor.
Ap. Resp. Mv pasa bien ACP
Esquema Uno (2da Fase)
Rx. Tórax ??
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaSecuencia de Procesos
17/01/08
PA:90/50mmHgT.36.6°CP: 46KgDx. ???
1ra
06/02/08
Control Planificación Familiar
02/04/08 03/04/08
Dx. Bronquitis Aguda
D/C TBC
…….
Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:28/02 29/02, 01/03 BK Positivo +++
2da 3ra 4ta
04/04/08
PCT
Entrevista Enfermería
Estudio Social
Visita Domiciliaria
5ta
Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:19/05, 06/06, 05/08 BK Negativo
Inicio Tto. Esquema Uno (1ra Fase)
DX. TBC PULMONAR
17/06/08
Esquema Uno(2da Fase)
10ma…………..
Psicología
Control Dental
Planif. Familiar
PA:90/60mmHgT.36°CP: 48.200KgPaciente mejoría clínicaAp. Resp: Mv pasa bien ACP
…………
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
I.-DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:
ÁMBITO DE LA AUDITORÍA: Consulta Externa Establecimiento Salud Público Nivel I
NÚMERO DE AUDITORÍA: 001 MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: Grupo Nº03 ASUNTO: Calidad de Atención en la Etapa de vida
adulto FECHA:11/08/08
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II.-DATOS DE LA AUDITORÍA:
ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: 17/06/08 CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 01075 CÓDIGO DEL MÉDICO TRATANTE: NN DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR A15.0
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
A.- ESTUDIO CLINICO (40 pts)
a) Filiación 4
b) Antecedentes Personales generales 2
c) Antecedentes Personales Fisiológicos 2
d) Antecedentes Personales Patológicos 4
e) Antecedentes Familiares 4
f) Reacción Alérgica a Medicamentos 4
g) Identificación de Problemas Odontológicos 4
h) Sexualidad 2
i) Enfermedad Actual 4
j) Examen Clínico 2
SUB TOTAL A 32 Puntos
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
B.- DIAGNOSTICOS (6 pts)
a) Diagnóstico (s) 1
b) Uso de CIE 10 0
SUB TOTAL B 1Punto
C.- NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS (8pts)
a) Notas de Controles 2
b) Exámenes Auxiliares de ayuda diagnostica.2
SUB TOTAL C 4 Puntos
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
D.- TRATAMIENTO (4pts)
a) Medidas higiénico dietéticas 1
b) Tratamiento 2
SUB TOTAL D 3 Puntos
E.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL (20pts)
a) Evaluaciones Preventivas 10
b) Actividades de Atención Integral 5
SUB TOTAL E 15 Puntos
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
F.- REFERENCIA (Considerar sólo si aplica) (6pts)4
a) Hoja de Referencia N/A
b) Hoja de Contrarreferencia N/A
SUB TOTAL F
G.- EVOLUCION Y COMPLICACIONES (8pts) (Considerar ítems c y d sólo si aplica) (4pts)
a) Evolución 2
b) Complicaciones 2
c) Alta N/A
d) Especifica Indicaciones de Alta N/A
SUB TOTAL G 4 Puntos
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H.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA (8pts)
a) Pulcritud 1
b) Legibilidad 2
c) Sello y firma del Médico 3
SUB TOTAL H 6 Puntos
TOTAL 65
CALIFICACION
ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80%
POR MEJORAR MENOR AL 80% 72% ( 90 pts)
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CALIFICACIÓN: 72 %
HISTORIA CLÍNICA POR MEJORAR (Menor a 80%)
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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica
IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES
1.- No registra diagnósticos CIE 10.2.- No registra diagnóstico, tratamiento y dosificación en la
Ficha Clínica para el paciente con Tuberculosis. 3.- No describe sintomatología previa, existiendo solicitud de
estudio baciloscópico.4.- No registra Fecha de inicio de tratamiento (Esquema Uno
Fase 1)5.- No registra evaluación ni seguimiento a entorno familiar,
sobre todo pediátrico (hija 7 años) aun sin ser sintomático respiratorio.
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IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES
6.- Evaluación para Planificación Familiar 12/05/08 a un mes de tratamiento antituberculoso recibiendo Rifampicina, sin embargo Obstetríz administra método hormonal (folio 11) (NT 041-MINSA/DGSP-V.01, recomienda PF concomitante NO HORMONAL)
7.- No consigna en HCl. Prueba de despistaje para VIH (NT 041-MINSA/DGSP-V.01 pág. 10).
8.- Consentimiento Informado para tratamiento no registra fecha y hora.
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V.- NO CONFORMIDADES MENORES
1.- No registra en el Formato de atención Integral del adulto datos completos de filiación y antecedentes personales fisiológicos.
2.- No registra plan de trabajo, comentario de resultados de baciloscopía +, Radiografía de Tórax.
3.- No registra diagnóstico ni evaluación nutricional. 4.- Se encuentran dentro de la historia clínica 2 (dos)
Solicitudes para Investigación bacteriológica en TBC no correspondientes a la paciente.
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VI.- CONCLUSIONES
1.- Primera evaluación con sintomatología respiratoria 02/ 04/08 solicitando BK en esputo (folio 16), sin embargo figura solicitud para investigación bacteriológica en TBC con fecha 28/02/08 con resultado Positivo +++ (folio 1).
2.- No registra hora en las evoluciones médicas (folios 15-16-17).
3.- En la Ficha Clínica para el Paciente con TBC (folio 23), no registra diagnóstico, medicamentos ni dosificación para paciente (Peso Menos 50 kg.) que incluyen en el esquema Uno.
4.- En notas de evaluación mensual no describen la existencia o no de RAFA (folio 11- 22).
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VII.- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITOR:
10 (Diez) días hábiles.
VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA:
20 (veinte) días hábiles
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IX.- SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
1. Promover y monitorizar el uso del CIE 10.
2. Incentivar el registro legible de las atenciones.
3. Implementar el uso de los formatos establecidos de acuerdo con NTS N° 046-MINSA.
4. Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad (plan de trabajo).
5. Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la atención integral.
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