Post on 18-Jan-2016
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama mahasiswa : Nurul Fahmi R.LTgl/jam pengkajian : 22-09-2014/19.00Diagnosa medis : Fraktur Kruris
Tgl/jam MRS : 20-08-14/21.08No. RM : 460811Ruangan/kelas : C1/3No.kamar : 5
I. IDENTITAS1. Nama : An A2. Umur : 133. Jenis kelamin : Laki-laki4. Status : Belum kawin5. Agama : Islam6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia7. Bahasa : Jawa/Indonesia8. Pendidikan : SMP9. Pekerjaan : Pelajar10. Alamat dan no. telp : Sidoarjo11. Penanggung jawab : BPJS
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :
Nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada 16-08-2014. Pasien mengalami luka terbuka
di kaki kanan, lalu pasien dibawa ke RSUD Sidoarjo untuk di operasi, akan tetapi karena Hb
pasien rendah (3) maka ditunda dulu. Pada 19-08-2014 dilakukan operasi pada kaki An A.
Setelah dilakukan operasi didapatkan darah masih mengucur dari kaki pasien. Dokter
menyarankan untuk melakukan angiografi, karena di RSUD tidak ada angiografi, maka pasien
dirujuk ke RSAL. Sampai pada saat ini pasien telah dilakukan operasi sebanyak 4 kali (1 di
RSUD sidoarjo dan 3 kali di RSAL). Pada saat dilakukan pengkajian pada 22-09-2014, pasien
masih mengeluh nyeri pada kaki kanan.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien perah mengalami demam, batuk, namun tidak samapi dirawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, DM, dan hipertensi
5. Susunan keluarga (genogram) :
Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.
6. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, obat-obatan, makanan, debu.
III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien merasa sangat sedih karena tidak bisa menggerakkan kaki kanannya. Pasien mengatakan
ingin cepat sembuh.
2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri
AktivitasSMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mandi √ √Berpakaian/berdandan √ √Eliminasi/toileting √ √Mobilitas di tempat tidur √ √Berpindah √ √Berjalan √ √Naik tangga √ √BerbelanjaMemasakPemeliharaan rumah
Skor 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu
Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( √) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2¿ /hr
Gosok gigi : 2¿ /hr
Keramas : 4¿ /mgg
Potong kuku : 1¿ /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 1¿ /hr
Gosok gigi : 1¿ /hr
Keramas : -¿ /mgg
Potong kuku : 1¿ /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum masuk rumah sakit, pasien dapat melakukan berbagai kegiatan, seperti sekolah
dan bermain dengan teman. Setelah masuk rumah sakit, pasien tampak baring di tempat
tidur, berbicara dengan keluarga dan perawat, sambil sesekali bermain handphone dan
membaca koran.
d. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien sering bermain musik dan pergi bersama keluarga dan
teman-temannya.
e. Olahraga : (√ ) tidak ( ) ya
Sebelum masuk rumah sakit, pasien aktif bermain basket. Setelah masuk rumah sakit pasien
tidak bisa bermain basket.
3. Pola Istirahat Dan TidurDi rumahWaktu tidur : Siang 13.00 -15.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur :10 jam
Di rumah sakitWaktu tidur : Siang 11.00-14.30
Malam 21.00 – 05.00
Jumlah jam tidur : 10,5 jam
Masalah di RS : ( √) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi – Metabolika. Pola makan
Di rumah
Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi
Porsi : 11 sendok
makan
Pantangan : tidak ada
Makanan disukai : maicih
Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi
Porsi : 11 sendok makan
Diit khusus : diit TKTP extra putih
telor
Nafsu makan di RS : ( √) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( √ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : ±2500 cc/ hari
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : tidak ada
Di rumah sakit
Frekuensi : .7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : ±2500 cc/ hari
5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak
Warna : ( √ ) kuning
( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............
Masalah di RS: ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak
Vertigo : ( √ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( √ ) ya
Bila ya, P : Post EF transankle ec OF cruris dextra
Q : cekit-cekit
R : kaki bagian kanan (1/3 tulang fibula dan tibia)
S : 5
T : pada saat digerakkan dan dirawat luka
7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan perawatan terhadap dirinya selama masuk rumah sakit dirawat dengan baik
dan pasien tidak khawatir terhadap biaya pengobatan.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan harus beristirahat penuh di rumah
sakit.
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan baik dalam lingkungan rumah sakit dan sekitarnya.
8. Pola Seksual – Reproduksi
Tidak terkaji
9. Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan : pelajar
Hubungan dengan orang lain : pasien dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain
10. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : islam
Pantangan agama : ( √ ) tidak ( ) ya
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37 °C lokasi : axilla
b. Nadi : 80 ¿ /menit irama : teratur pulsasi : kuat angkat
c. Tekanan darah : 90/70 mmHg lokasi : a. brachialis
d. Frekuensi nafas : 20¿ /menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 150 cm
f. Berat badan : SMRS 40 kg MRS 40 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
I : Hidung bersih, tidak ada polip di dalam hidung. Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, irama nafas reguler dan normal. Pergerakan dada
simetris
P : Teraba fremitus pada batas bawah paru, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
P : Pada perkusi terdengar suara sonor
A : Suara napas pada saar di auskultasi terdengar vesikuler. Tidak terdapat suara napas
tambahan seperti wheezing, stridor, dan ronkhi.
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
I: Ictus cordis tidak teraba
P: Tidak ada tanda pembesaran jantung, CRT < 2 detik
P: Pada perkusi terdengar suara redup
A: S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar mur-mur
4. Sistem Persarafan (Brain)
Kesadaran compos mentis, GCS : E=4, V=5, M=6 kuantitatif.
a. Nervus Olfaktorius : Klien mampu membedakan berbagai jenis aroma dengan
normal.
b. Nervus Optikus : Penglihatan klien normal
c. Nervus Okulomotorus : Klien dapat menggerakan bola mata ke kanan dan ke
kiri, ke atas dan ke bawah, semi vertical dan semi horizontal .
d. Nervus Troklearis : Klien dapat munggerakan bola mata secara berputar .
e. Nervus Trigeminus :Kulit kepala dan kelopak mata atas dapat digerakan
dengan normal.
f. Nervus Abdusens : Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata .
g. Nervus Fasialis : Klien tidak dapat menggerakkan lidah dan tidak
tersenyum.
h. Nervus Auditorius : Pendengaran klien baik .
i. Nervus Glasofaringeus : Klien masih dapat merasakan rasa makanan dengan baik
j. Nervus Vagus : Gerakan faring , laring tidak ada masalah .
k. Nervus Asesorius : Klien dapat memutarkan lehernya ke kanan dan ke kiri .
l. Nervus Hipoglosus : Gerakan lidah tidak mengalami masalah dan klien bisa
merasakan rasa makanan .
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
I : tidak terpasang kateter
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi pada vesika urinaria
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
I: datar, tidak asites, mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah, lidah bersih.
A: bunyi usus terdengar 12 x/menit
P: supel, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri di titik Mc. Burney
P: timpani
Bibir normal, mukosa bibir normal, gusi tidak berdarah, lidah bersih tidak ada benjolan. Bising
usus normal 15x/menit, tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi dan tidak ada pembesaran
hepar. Nafsu makan baik dengan frekuensi 3x/hari. Tidak terdapat hemastesis dan melena.
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
I : terdapat edema pada daerah telapak kaki. Terdapat kerusakan integritas kulit pada
daerah sekitar fraktur. Terdapat sedikit bagian kulit yang mengalami nekrosis. Luka-luka sudah
terlihat memerah. Terdapat sedikit pus pada kaki kanan bagian bawah. Darah terlihat kadang
mengucur.
P : terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar luka dan fraktur.
Move : pasien nampak tidak berani untuk menggerakkan kaki kanannya karena nyeri.
Pergerakan terbatas hanya pada tubuh, ekstrimitas atas, dan kaki kiri. Pasien tampak hanya
bergeser di tempat tidur.
8. Sistem Integumen
Terdapat kerusakan integritas kulit pada daerah fraktur dan pada daerah paha bawah kanan.
9. Sistem Penginderaan
Mata
Refleks terhadap cahaya +/-, pupil anisokor, sklera konjungtiva anemis, tidak gangguan
penglihatan.
Hidung
Bentuk hidung normal, septum ditengah, tidak ada gangguan penciuman, terlihat ada sekret, tidak ada epistaksis dan tidak ada sinusitis.
Telinga
Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 11-09-2014
WBC 11 103/Ul (N: 4-10 103/uL )
HGB 9,6 g/Dl (N: 11-16 g/dL)
HCT 31,9 % (N: 37-54%)
Tanggal 16-0902014
BUN 9 mg/Dl (N: 10-24 mg/dL)
Creatinin 0,7 103/Ul (N: 0,5-1,5/uL)
2. Photo
Lokasi fraktur pada tibia fibula 1/3 proximal + tibia 1/3 tengah + ancle bagian dextra
VI. TERAPI
1. Diit TKTP extra putih telur
2. Inj Amikasin 1 x 500 mg IV (16.00)
3. Inj Methylcobalt 3 x 1 amp IV (04.00, 12.00, 16.00)
4. Inj pamol 3 x 1 gr drip K/p (04.00, 12.00, 16.00)
5. Inj ceftazidime 3 x 1 gr IV (04.00, 12.00, 16.00)
Surabaya, 28 September 2014
Mahasiswa
(Nurul Fahmi Rizka Laily)
Analisa Data
Nama klien : An A Ruangan/Kamar : C1 /5
Umur : 13 tahun
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : pasien mengatakan nyeri
P = Post of fraktur kruris dan pemasangan fiksasi
eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan tibia
S = 5 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat luka
Do :
- Pasien tampak menyeringai kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah yang
sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada saat
bergerak
Nyeri akut Kompresi saraf, cedera
neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks spasme
otot sekunder
2 Ds : -
Do: - terlihat ada luka di bagian paha bawah, dan
luka di sekitar daerah fraktur
Kerusakan integritas kulit tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan
sirkulasi.
3 Ds : pasien mengatakan hanya bisa berkaktifitas di
tempat tidur saja
Do :
- pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
- Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan pasien
Hambatan mobilitas fisik Nyeri sekunder akibat
pergerakan fragmen tulang,
pemasangan fiksasi
eksterna.
4 Ds : pasien mengatakan tidak bisa mandi seperti
dirumah, dan dibantu oleh orang tua.
Do : pasien terlihat dibantu keluarga saat
melakukan eliminasi baik urin maupun alvi, pasien
terlihat dipasang pampers.
Defisit perawatan diri Kelemahan neuromuskular
dan penurunana kekuatan
tungkai bawah
5 Ds : -
Do :
- terlihat ada sedikit pus pada luka
post op fraktur
- WBC 11 103/Ul (N: 4-
Resiko tinggi infeksi Adanya port de entree luka
operasi
10 103/uL )
Prioritas Masalah
Nama klien : An A Ruangan/Kamar : C1 /5
Umur : 13 tahun
No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf (nama perawat)Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b.d Kompresi saraf, cedera neuromuskular, trauma jaringan, dan refleks spasme otot sekunder
22 September 2014 25 September 2014 Mimi
2 Hambatan mobilitas fisik b.d Nyeri sekunder akibat pergerakan fragmen tulang, pemasangan fiksasi eksterna.
22 September 2014 25 September 2014 Mimi
3 Resiko terjadinya infeksi b.d Adanya port de entree luka operasi
22 September 2014 25 September 2014 Mimi
4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi.
22 September 2014 25 September 2014 Mimi
5 Defisit perawatan diri b.d Kelemahan neuromuskular dan penurunan kekuatan tungkai bawah
22 September 2014 23 September 2014 Mimi
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 1 Nyeri akut b.d Kompresi saraf,
cedera neuromuskular, trauma jaringan, dan refleks spasme otot sekunder
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri berkurang (terkontrol), dengan kriteria hasil :
a. Setelah diberikan teknik distraksi relaksasi dan dam 2 jam setelah pemberian analgetik nyeri hilang atau berkurang.
b. Ekspresi tidak meringis.
a. Pantau TTV dan GCS
b. Kaji tingkat persepsi pasien terhadap nyeri.
c. Berikan informasi tentang peningkatan atau penurunan rasa nyeri.
d. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
e. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman, msalnya sewaktu tidur belakang tubuh dipasang bantal kecil
f. Atur posisi immobilisasi pada tungkai bawah
g. Ajarkan metode penurun nyeri non invasif seperti : relaksasi.
h. Kolaborasi dalam pemberian pbat pereda
a. Untuk mengetahui indikasi kemajuan dari hasil yang diharapkan.
b. Agar diketahui sampai dimana derajat nyeri mengganggu pasien.
c. Agar pasien mengetahui/mengenal nyeri yang dirasakannya.
d. Agar pasien dapat mengalihkan perhatiannya dan dapat melupakan nyerinya walaupun hanya sejenak.
e. Istirahat merelaksasi semua jaringan sehingga meningkatkan kenyamanan
f. Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri pada tungkai bawah
g. Agar nyeri dapat teratasi
h. Analgetik dapat meredakan rasa nyeri dan
sakit yang optimal (analgetik dan atibiotik)
antibiotik mempercepat kesembuhan luka.
2 Hambatan mobilitas fisik b.d Nyeri sekunder akibat pergerakan fragmen tulang, pemasangan fiksasi eksterna.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, aktivitas fisik pasien dapat meningkat dengan kriteria hasil :
a. Tidak mengalami kontraktur sendi
b. Kekuatan otot bertambahc. Pasien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas
a. Kaji mobilitas yang ada dan observasi adanya peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik.
b. Anjurkan pasien melakukan latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak sakit
c. Bantu pasien melakukan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi
d. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik pasien
a. Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
b. Gerakan aktf memberikan massa, onus, dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c. Untuk mempertahankan fleksibilitas sendi sesuai kemampuan
d. Kemampuan mobilisasi ekstremitasdapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.
3 Resiko terjadinya infeksi b.d Adanya port de entree luka operasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
a. Luka bersih dan tidak mengeluarkan eksudat serta tidak adanya tanda-tanda infeksi.
b. Setelah diberikan pendidikan kesehatan pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda infeksi dan memahami tentang pencegahan kekambuhan
a. Identifikasi tanda-tanda infeksi, seperti perubahan warna, suhu, adanya cairan yang keluar, bengkak.
b. Observasi tanda-tanda vital klien.
c. Lakukan perawatan luka dengan teknik kurangi organisme yang masuk ke dalam luka dengan: cuci tangan dengan
a. Untuk mengenal secara dini terjadinya infeksi
b. Perubahan tanda vital mengidentifikasi terjadinya infeksi.
c. Agar luka insisi tetap dalam keadaan steril.
cermat, teknik aseptik dalam mengganti balutan luka.
d. Pertahankan masukan kalori protein yang adekuat
e. Kolaborasi dalam pemberian antiobiotik.
f. Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
g. Berikan pendidikan kesehatan persiapan pulang
d. Agar daya tahan tubuh pasien meningkat dan infeksi dapat menghindari.
e. Antibiotik dapat mencegah infeksi.
f. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
g. Untuk mencegah kekambuhan penyakit.
4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kerusakan kulit dapat teratasi, penyembuhan luka sesuai waktu dengan kriteria hasil :a. Tidak ada tanda- tanda infeksi
seperti pus, kemerahan, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor,
b. Tanda- tanda vital dalam batas normal atau dapat di toleransi.
a. Kaji kulit dan identitas pada tahap perkembangan luka
b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
c. Pantau peningkatan suhu tubuh
d. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.
e. Kolaborasi pemberian anti biotic sesuai indikasi
a. Mengetahui sejauhmana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat
b. mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi
c. suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasi sebagai adanya proses peradangaN
d. agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainya.
e. anti biotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang beresiko terjadi infeksi.
5 Defisit perawatan diri b.d Kelemahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama a. Kaji kemampuan dan tingkat a. Membantu dalam
neuromuskular dan penurunan kekuatan tungkai bawah
1x24 jam perawatan diri pasien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :a. pasien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan kemampuan
penurunan dalam skla 0-4 untu melakukan aktivitas hidup sehari-hari
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu
c. Ajak pasien untuk berpikir positif terhadap kelemahan yang dimilikiya. Berikan pasien motivasi dan izinkan pasien untuk melakukan tugas dan berikan umpan balik positif atas usahanya.
d. Rencanakan tindakan untuk mengurangi pergerakan pada sisi tungkai bawah yang sakit, seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat yang berlawanan dengan sisi yang sakit.
e. Indentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan latihan
megantisipasi dan merencanakan pertemuan untuk kebutuhan individual
b. Hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan menjaga harga diri pasien karena pasien dalam keadaa cemas dan membutuhkan orang lain.
c. Pasien memerlukan empati. Itervensi tersebut dapat meningkakan harga diri, memandirikan pasien dan menganjurkan pasien untuk mencoba
d. Pasien akan lebih mudah mengambil peralatan yang diperlukan karena lebih dekat dengan lengan yang sehat
e. Meningkatkan latihan dapat membantu mencegah konstipasi
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Masalah Keperawatan Implementasi TT Evaluasi TT
1 Senin, 22
September
2014
Nyeri akut b.d Kompresi
saraf, cedera
neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks
spasme otot sekunder ;
Hambatan mobilitas fisik
b.d Nyeri sekunder akibat
pergerakan fragmen
tulang, pemasangan
fiksasi eksterna; Resiko
terjadinya infeksi b.d
Adanya port de entree
luka operasi; Kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan
tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan
07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur08.00 Mengkaji tingkat persepsi pasien terhadap nyeri.08.45 Mengkaji derajat imobilisasi pasien
09.00 Rawat luka – basah kering
10.00 Mengindentifikasi tanda-tanda infeksi, seperti
perubahan warna, suhu, adanya cairan yang keluar,
bengkak.
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/80 mmHg
S = 37,50 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Mengkaji kulit dan identitas pada tahap perkembangan luka
M 14.00
S : Pasien mengatakan masih nyeri, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri
O: TTV
T = 110/80 mmHg
S = 37,50 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Pasien terlihat berbaring di tempat tidur dan
hanya menggerakkan bagian tubuh yang tidak
sakit, segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
M
sirkulasi; Defisit
perawatan diri b.d
Kelemahan
neuromuskular dan
penurunan kekuatan
tungkai bawah
16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
17.20 Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skla 0-4 untu melakukan aktivitas hidup sehari-hari
18.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,50 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
19.30 Memberikan informasi tentang peningkatan atau penurunan rasa nyeri.20.00 Mengindentifikasi kebiasaan BAB.
Menganjurkan minum dan meningkatkan latihan
01.00 Merencanakan tindakan untuk mengurangi
pergerakan pada sisi tungkai bawah yang sakit
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 110/90 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
21.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri
O: TTV
T = 110/90 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Pasien terlihat berbaring di tempat tidur dan
hanya menggerakkan bagian tubuh yang tidak
sakit, segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
05.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri, namun dapat
memakai baju sendiri
O: T = 110/90 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Tangan dan kaki kanan pasien tampak
terkulai lemah, segala kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 Selasa, 23
September
2014
Nyeri akut b.d Kompresi
saraf, cedera
neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks
spasme otot sekunder ;
Hambatan mobilitas fisik
b.d Nyeri sekunder akibat
pergerakan fragmen
tulang, pemasangan
fiksasi eksterna; Resiko
terjadinya infeksi b.d
Adanya port de entree
luka operasi; Kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan
tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan
sirkulasi;
07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur08.00 Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut.09.00 Rawat luka – basah kering
10.00 Menganjurkan pasien melakukan latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak sakit12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,50 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Membantu pasien melakukan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi
16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
17.20 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik pasien
18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
M 14.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri berkurang,
belum bisa menggerakkan kaki kanan, tidak
dapat mandi, miksi, BAB mandiri, namun
dapat memakai baju sendiri
O: T = 110/70 mmHg
S = 37,5 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Tangan dan kaki kanan pasien tampak
terkulai lemah, segala kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
21.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri, namun dapat
memakai baju sendiri
O: T = 90/70 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
M
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
20.00 Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Tangan dan kaki kanan pasien tampak
terkulai lemah, segala kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
05.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri, namun dapat
memakai baju sendiri
O: T = 90/700 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Tangan dan kaki kanan pasien tampak
terkulai lemah, segala kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3 Nyeri akut b.d Kompresi
saraf, cedera
neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks
spasme otot sekunder;
Resiko terjadinya infeksi
07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur08.00 Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
09.00 Rawat luka – basah kering
10.00 Menganjurkan pasien melakukan latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak sakit
12.00 Melakukan TTV :
M 14.00
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala
(4), belum bisa menggerakkan kaki kanan,
tidak dapat mandi, miksi, BAB mandiri,
namun dapat memakai baju sendiri
O: T = 110/70 mmHg
M
b.d Adanya port de entree
luka operasi; Kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan
tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan
sirkulasi;
T = 110/70 mmHg
S = 37,50 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Membantu pasien melakukan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi
16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
17.20 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik pasien
18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
20.00 Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
S = 37,5 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Kaki kanan pasien tampak terkulai lemah,
segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
21.00
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala
(4), belum bisa menggerakkan kaki kanan,
tidak dapat mandi, miksi, BAB mandiri,
namun dapat memakai baju sendiri
O: T = 90/70 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Tangan dan kaki kanan pasien tampak
terkulai lemah, segala kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
05.00
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala
(4), belum bisa menggerakkan kaki kanan,
tidak dapat mandi, miksi, BAB mandiri,
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
namun dapat memakai baju sendiri
O: T = 90/700 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Tangan dan kaki kanan pasien tampak
terkulai lemah, segala kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
4 Kamis, 25
September
2014
Nyeri akut b.d Kompresi
saraf, cedera
neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks
spasme otot sekunder ;
Hambatan mobilitas fisik
b.d Nyeri sekunder akibat
pergerakan fragmen
tulang, pemasangan
fiksasi eksterna; Resiko
terjadinya infeksi b.d
Adanya port de entree
luka operasi; Kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan
tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan
07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur08.00 Atur posisi immobilisasi pada tungkai bawah
09.00 Rawat luka – basah kering
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,50 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Ajarkan metode penurun nyeri non invasif seperti : relaksasi.
16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
M 14.00
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri, namun dapat
memakai baju sendiri
O: T = 110/70 mmHg
S = 37,5 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Kaki kanan pasien tampak terkulai lemah,
segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
21.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri, belum
M
sirkulasi; S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
20.00 Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 370 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri, namun dapat
memakai baju sendiri
O: T = 90/70 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Kaki kanan pasien tampak terkulai lemah,
segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat. Pasien nampak
berusaha menggerakkan kaki yang sakit.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
05.00
S: Pasien mengatakan masih nyeri, belum
bisa menggerakkan kaki kanan, tidak dapat
mandi, miksi, BAB mandiri, namun dapat
memakai baju sendiri
O: T = 90/700 mmHg
S = 37 C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Kaki kanan pasien tampak terkulai lemah,
segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat. Pasien nampak
berusaha menggerakkan kaki yang sakit.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan