Arterijų standumas - klinikinė vertė kardiologijoje

Paruošė rez. R.JurgaitienėVadovė gyd. E.Ereminienė

Arterijų standumas

• Kas tai yra arterijų standumas?

• Kaip arterijų standumas nustatomas?

• Arterijų standumo klinikinė reikšmė

• Medikamentinio gydymo įtaka arterijų standumui

Arterijų standumasSumažėjusi galimybė kraujagyslėms išsiplėsti

Arterijų standumas

Artrerijų standumas didėja:

senėjimo procese

sergant CD, HL, TIFN, ateroskleroze

rizikos faktorių poveikyje

Patogenezė

Zieman SJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:932-43

Makromolekulių difuzijos į arterijos sienelę ir uždegimoEndoteliocitų f-jos pokyčiaiIšoriniai veiksniai

Elastino skaidulų trūkinėjimas

Kolageno kaupimasis fibrozė( pakitusio kolageno padidėjusi sintezė ir sumažėjusi elastino, bei pakitęs skaidulų išsidėstymas sąlygoti genetiškai)

Kalcifikacijos, lygiųjų raumenų ląstelių nekrozės

Arterijų standumas

• Kas tai yra arterijų standumas?

• Kaip arterijų standumas nustatomas?

• Arterijų standumo klinikinė reikšmė

• Medikamentinio gydymo įtaka arterijų standumui

• Jaunas suaugęs Senas suaugęs

– Pulsinės bangos greitis (PBG) – Didėjimo indeksas (AIx)– Standumo indeksas (SI)

• Arterijų standumo rodikliams (AIx/HR, PBG, SI) statistiškai reikšmingas buvo aortos (centrinis) VAKS.

Arterijų standumo rodikliai

• Pulsinės bangos greitis (PBG) – Miego-šlaunies arterijų PBG– Auksinis standartas– Priklauso nuo KS– Nenusako arterijų geometrijos (spindžio plotas, IMS)– Yra panaudojimo apribojimų

• Didėjimo indeksas (AIx)– Centrinės pulsinės bangos analizė (AC ir Ao)– Centrinis SKS– ↑ Centrinis PS netiesioginis standumo rodiklis

• Standumo indeksas (SI) – Nustatomas lokaliai– MA išsiplėtimas bei tamprumas (arterijos spindžio plotas sistolėje ir diastolėje,

lokalus PP)– Ma Young’s modulis (IMS)– Priklausomas nuo KS– Reikalinga echotracking sistema – Ilgai trunkantis, reikalauja patyrimo

Arterijų standumo rodikliai

Rekomendacijos matuojant arterijų standumą

Pulsinės bangos greičio Pulsinės bangos greičio koncepsijakoncepsija

AA BB

bangabanga@ A@ A

d

V= d/⊿V= d/⊿ｔｔ

bangabanga@ B@ B

KlubinėKlubinė arter arterijaija

PilvoPilvo aorta aortaBendroji miego arterijaBendroji miego arterija

ŠlauniesŠlaunies arte arterijarija

KrūtininėKrūtininė aortaaorta

Kylanti Kylanti aortaaorta

laikas

atstumas greitis

Spaudimo kreivės atskiruose arterijų baseinuose

Ką reikia žinoti apie PBG...

PBG = kraujagyslės standumas• Jauname amžiuje periferinės kraujagyslės standesnės negu centrinės

– Norma:• Kylančioji Ao 4-5 m/s• Pilvinė Ao 5-6 m/s• Šlauninė a. 8-9 m/s

• Žasto PS ir centrinis PS skiriasi jaunų žmonių, vertinant jaunų žmonių žasto arterijoje PS, negalima spręsti apie centrinį PS

• Todėl SKS parodymai vertinant KŠL riziką labiau informatyvūs vyresniame amžiuje

• Amžiaus eigoje centrinių kraujagyslių standumas gali iki 6k. • >50m. periferinis ir centrinis PS susivienodina

• Arterijų standėjimas yra pagrindinis veiksnys didinantis SKS

• Standžiose kraujagyslėse ↑PBG, todėl retrogradinė pulsinė banga grįžta anksčiau ir padidina anterogradinę bangą

• Priešlaikinis atspindėtos bangos grįžimas vėlyvoje sistolėje, padidina anterogradinę bangą: ko pasekoje padidėja centrinis pulsinis spaudimas ir sistolinis kraujo spaudimas.

• Elastingose kraujagyslėse retrogradinė pulsinė banga pasiekia Ao šaknį diastolėje

Arterijų standumas

• Kas tai yra arterijų standumas?

• Kaip arterijų standumas nustatomas?

• Arterijų standumo klinikinė reikšmė

• Medikamentinio gydymo įtaka arterijų standumui

Arterijų standumo klinikinė reikšmė• Arterijų standumas yra nepriklausomas rizikos veiksnys:

– bendrojo mirtingumo– mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų, – mirtinų ir nemirtinų išeminių įvykių – mirtino insulto

– tarp sergančiųjų pirmine arterine hipertenzija, II tipo CD (GTS), TIFN ir bendrojoje populiacijoje senėjimo eigoje

Pierre Boutouyrie; Anne Isabelle Tropeano; Roland Asmar; Isabelle Gautier; Athanase Benetos; Patrick Lacolley; Stéphane Laurent. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of Primary Coronary Events in Hypertensive Patients Hypertension. 2002;39:10

Pulsinės bangos greičio (PBG) –klinikinė reikšmė

– S. Laurent: Ao PBG 5 m/s. sąlygojo 79 proc. KVL rizikos padidėjimą– Miego-stipininės arterijų PBG rodo mirties nuo ŠKL riziką10-ties

metų laikotarpyje– PBG padidėjimas 1 m/s santykinę riziką priklausyti padidėjusios

ŠKL rizikos grupei didina 1,65 karto (65%).– Sergant TIFN:

Circulation. 1999;99:2434-2439.)1999 American Heart Association, Inc. Clinical Investigation and Reports Impact of Aortic Stiffness on Survival in End-Stage Renal Disease Jacques Blacher, MD; Alain P. Guerin, MD; Bruno Pannier, MD; Sylvain J. Marchais, MD; Michel E. Safar, MD; Gérard M. London, MD

Pulsinės bangos greičio (PBG) –klinikinė reikšmė

Didėjimo indekso (AIx) - klinikinė reikšmė

– AIx yra nepriklausomas bendrojo mirtingumo veiksnys sergant

• negrįžtamosios stadijos inkstų liga • pacientams, kuriems atliekama perkutaninė vainikinių

arterijų intervencija• sergant hipertenzija (CAFE tyrimo duomenimis)

–

AIx nėra tiesioginis arterijų standumo rodiklispriklausantis nuo pulsinės bangos greičio atspindėtos bangos amplitudėskairiojo skilvelio išstūmimo frakcijosdidesnis biologinis variabilumas įvairios fiziologinės būklės daugiau turi įtakos nei pulsinės bangos greičiui

• Padidėjęs arterijų standumas SKS ir PS: skatina insultą ir miokardo infarktą

• Arterijų standumo padidėjimas ankstyvas ŠKL rizikos požymis, nes gali būti nustatomas iki klinikinių požymių

• Padidėjęs arterijų standumas parodo organų taikinių pažeidimą, neesant klinikinių požymių. – Pacientus nustačius centrinių arterijų sustandėjimą reikėtų vertinti

kaip didėlės rizikos – Reiktų rekomenduoti ištirti arterijų standumą pacientams, kuriems

organų taikinių pažeidimas nebuvo nustatytas rutininiais tyrimais

Arterijų standumo klinikinė reikšmė

• Padidėjęs arterijų standumas SKS ir PS:– didina krūvį KS– KSH (KV rizikos veiksnys)– didina deguonies poreikį

centrinis PS ir DKS gali tiesiogiai sukelti subendokardo išemiją

arterijų standumas atspindi: MA vidinio-vidurinio sluoksnio sustorėjimą– lygiagrečiai vykstančius pakitimus vainikinėse arterijose

Arterijų standumas didina ŠKL tikimybę ( pagrindiniai patogenetiniai mechanizmai)

-jantis centrinis PS, sąlygoja– Intrakranijinių ir ekstrakranijinių arterijų remodeliaciją MA sienos storį, stenozę, aterosklerotinė plokštelę ir galimą jos

plyšimą.– Smegenų baltosios medžiagos pažeidimą– Padidėjęs aortos standumas, atspindi galimus paralelinius

pakitimus smegenų kraujagyslėse– Turbulentinė kraujotaka ir mažas arterijų rezistentiškumas

smulkiose galvos kraujagyslėse sąlygoja didelę spaudimų fluktuaciją, kaip ir miego bei slankstelinėje arterijose su amžiumi tai 3-4k.

– VAL ir ŠN, dėl centrinis PS, sąlygoto arterijų sustandėjimo t.p. yra insulto rizikos veiksnys

Arterijų standumas didina insulto tikimybę

(pagrindiniai patogenetiniai mechanizmai)

Arterijų standumo klinikinė reikšmė

Pierre Boutouyrie; Anne Isabelle Tropeano; Roland Asmar; Isabelle Gautier; Athanase Benetos; Patrick Lacolley; Stéphane Laurent. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of Primary Coronary Events in Hypertensive Patients Hypertension. 2002;39:10

Kraujagyslių standumas tiksliau parodo galimą riziką negu įprastiniai rizikos veiksniai, PS žastinėje arterijoje, Framinghamo rizikos balai, MA IMS

Kraujagyslių standumas tiksliau parodo galimą riziką nei įprastiniai rizikos veiksniai, nes: – Tai įvykęs ir pastovus faktas – Kintantis tik per ilga laiko periodą – Kiti rizikos veiksniai: AKS, glikemija, lipidograma,

norint nustatyti rizika gali būti tam momentui sumažėję

• Kraujagyslių standumo tai jau nėra prognozuojama rizika susirgti tai jau tikras faktas, kad sienelė sustorėjusi, o rizika - reali.

Arterijų standumo klinikinė reikšmė

Arterijų standumas

• Kas tai yra arterijų standumas?

• Kaip arterijų standumas nustatomas?

• Arterijų standumo klinikinė reikšmė

• Medikamentinio gydymo įtaka arterijų standumui

Arterijų standumą mažinantys veiksniai

REASON study

• Perindoplil/indapamide derinys reikšmingai sumažino retogradinę bangą (AIx) mažindamas SKP ir PS bei sąlygojo KSH hipertrofijos sumažėjimą

• Atenololis nemažino PS ir KSH

CAFEPrincipal Results of the

Conduit Artery Function Evaluation

ASCOT (angl. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) tyrimas parodė, kad:

Alx ir PS buvo nepriklausomi KVL rizikos veiksniai pacientams sergantiems HL

gydymas AKF inhibitoriais, ypač perindopriliu, KŠL riziką

ASCOT tyrimo šakoje CAFE (angl. Conduit Artery Function Evaluation) buvo lyginami du skirtingi AH gydymo režimai:

atenololio/tiazido derinys

amlodipino/perindoprilio derinys:

SKS ir PS mažėjimas buvo didesnis gydant amlodipino/peridoprilio deriniu, nei atenololio/thiazido

CAFE studija

PS a.brachialis sumažėjo abiejose grupėseCentrinis PS amlodipino grupėje sumažėjo vidutiniškai 3 mmHg labiau nei atenololio grupėje. Šis centrinio PS iš dalies paaiškina geresnes klinikines baigtis amlodipino/ perindoprilio grupėje. Todėl, kai tik yra galimybė, reiktų įvertinti centrinį PS kaip vieną iš svarbių rizikos veiksnių didelės rizikos pacientams ir centrinis PS galėtų būti klinikinio efekto vertinimo rodikliu

Ar rizikos faktorių korekcija ir medikamentinis gydymas turi įtakos

arterijų standumui?• Arterijų standumo teigiama dinamika rodytų arterijos sienelės

pažeidimo sumažėjimą- ilgalaikiai pokyčiai

• Kiti KŠL rizikos veiksniai gali būti koreguojami antidiabetiniais, antihipertenzinais, antilipideminiais vaistais per kelias savaites ir tai sumažintų KV rizikos balus, tačiau aterosklerotiniai pokyčiai kraujagyslėse reikalauja ilgalaikės biocheminių pakitimų korekcijos

• Ar arterijų standumo mažinimas turi būti terapiniu tikslu ir ar tai sumažins KVL riziką dar turi būti nustatyta ilgalaikių ir terapiniu studijų

• Ar genetinis polimorfizmas įtakoja arterijų standumo didėjimą, ar jis varijuoja tarp populiacijų ir ar turi įtakos medikamentinio gydymo jautrumui dar nėra ištirta

• Ačiū už dėmesį