Antikor İliskili Rejeksiyon

Prof Dr Esra BASKINBaskent Universitesi Ped Nefroloji

Cocuk Hastalarda RenalAllograft Kaybının Nedenleri

Antikor Aracılı Rejeksiyon

• Cocuklarda böbrek nakli sonrası yetersiz immunosupresyon ile aşırı immunsupresyon arasındaki denge çok iyi sağlanmalıdır

• Gereğinden fazla immunosupresyon ağır enfeksiyon,nefrotoksite,hiperkolesterolemi,proteinuriye yol açabilir

• Yetersiz immunosupresyon ise akut ve kronik rejeksiyona yol acar

• Son yıllarda akut hücresel rejeksiyon ve hiper akut rejeksiyon ile ilgili önemli gelişmeler sağlanırken kronik antikor aracılı rejeksiyon ve transplant glomerulopati hala böbrek kaybının en önemli nedeni olmayı sürdürmektedir

• Bu nedenle hedefimiz AMR nin önlenmesi ya da en azından henüz irreversibl hasar oluşmadan erken tespiti olmalıdır

Antikor Aracılı Rejeksiyon

• Hiperakut Banff da yer almıyor– Lenfosit cross match pozitif

– Alıcıda nakil öncesi var olan DSA

– Dakikalar içinde greft kaybı

• Akut antikor aracılı rejeksiyon– Erken

– Geç

• Kronik antikor aracılı rejeksiyon

Antikor Aracılı Rejeksiyon•Reseptörleri ile alloantijenleri tanıyıp hücre içine alarak işleyen B lenfositler klas II molekülleri üzerinde sunarlar.•Aktif CD4 pozitif T yardımcı hücrelerin işlevi önemlidir.•Oluşan anti donör anti-HLA antikorlar endotel hücreleri ile etkileşirler.•Kompleman sisteminin tetiklenmesi ile hücre yıkımı ortaya çıkar.

Sıklık •Tüm Tx vakalarının %3-10’ unda görülür•Tüm akut rejeksiyon epizotlarının %20-37 sinde

• AMR de Histomorfolojik Görünüm

GlomerülitKapilleritPeritübüler kapillerler içinde nötrofillerFibrin trombüsüNekrotizan vaskülitTubulo İntertisiel hemoraji

Akut Antikor Aracılı Rejeksiyon Tanı

• Donor spesifik Antikorlar

• Vasküler endotelyum ile mevcut antikor etkileşiminin kanıt

Akut/aktif ABMR tanısında mutlaka olması gereken üç bulgular (Banff 2013)

• 1. Akut doku hasarının histolojik kanıtı (aşağıdakilerden biri veya daha fazlası dahil olmak üzere):– Mikrovasküler inflamasyon (g>0^3 ve/veya ptc>0)– İntimal veya transmural arterit (v>0)– Akut TMA (başka bir nedenin yokluğunda)– Akut tübüler hasar (herhangi bir görünür nedenin yokluğunda)

• 2. Vasküler endotel ile ilişkili özellikler (aşağıdakilerden en az birini içeren):– Peritübüler kapillerlerde lineer C4d boyanması – En az orta mikrovasküler inflamasyon ([g+ptc] ≥ 2)– Endotel aktivasyonu ve hasarında transkriptlerinin ekspresyonunun

artması (ENDAT) veya biyopsi dokusunda endotel hasarının diğer gen ekspresyon belirteçleri

• 3. Donör spesifik antikorların serolojik kanıtı (HLA veya non HLA antikorlar)

Sis B; Halloran P.Endothelial transcripts uncover a previously unknown phenotype: C4d-negative antibody-mediated rejection.Current Opinion in Organ Transplantation. 15(1):42-48, February 2010.

Donör Spesifik Antikorlar

• HLA ve Non HLA antikorlar olabilir• Komplemanı fikse eden • Non kompleman fikse eden antikorlar (direk endoteli

aktive ediyorlar)• Non HLA antikorlar

– MICA anti endotelyal antikorlar– AT-II tip 1 –reseptor, vimentin, kollagen V, bilinmeyen ab vb…

• Antikorların gösterilmesi– CDC(kompleman bağımlı lenfositotoksisite)– SPA(solid faz assay) Luminex daha yüksek

duyarlılık• Taramalarda Mixed assay kullanıır• Pozitif tespit edilirse Single antijen bead assay• MFI değerleri >2000 ise anlamlı???merkez farkı?

Donör Spesifik Antikorlar

• Ne sıklıkta taranmalıdır??• Kimlerde taranmalıdır???• Hangi yöntemle taranmalıdır??

– British Tx Society böbrek transplantlı hastaların tx sonrası her 3 ayda bir taranmasını önermekte

– Rutin taramalarda DSA sıklığı %2.5-24 arasında– Özellikle yüksek HLA klas II antikorları Transplant

glomerulopati gelişmesi ve peritübülerkapillerlerde C4d depolanması riskini belirgin oranda artırır

– C1q –fikse eden DSA ların tanıdaki rolü henüz net değil( klinik ilişkiyi ayırtedici olabilir)

Pozitif C4d boyanması antikor ilişkili rejeksiyonunun belirleyicisi

C4d (+)ve C4d (–) hastalarda rejeksiyon

• C4d antikor hasarı için marker kabul edilir• Ancak AMR lerin %55 inde negatif bulunur• C4d pozitifliğinin duyarlılığı %50-60• İyi bir tanı belirteci değildir• C4d + AMR C4d (-) ile karşılaştırıldığında

– daha erken görülür(14 gün, 46 gün)– 3 kat daha sık görülür(%7,%2,5)– Anti HLA DSA klasları benzerdir– Klinik özellikler ile birbirinden ayırt edilemez– C4d – hastalarda 2.yilda graft survi daha iyi(%90,

%82)

Fenotip 2 iliskili AMR nin dogal seyri

Akut Rejeksiyon Düşündüren Bulgular

• Ateş • Tx böbrekte hassasiyet, şişme • İdrar miktarında azalma• Ağırlık artışı, Hipertansiyon • SCr 0.3 mg/dl/gün veya %20 den fazla

artış • Yeni baslayan veya giderek artan proteinüri• Sintigrafide renal kan akımında azalma• Doppler USG de RI artısı veya parankim

ekojenitesinde bozulma

Kronik Antikor Aracılı RejeksiyonHistolojik olarak transplant glomerulopati ve/veya vaskulopati görülür

DSA varlığı eşlik eder ve prognozun daha kotu olduğunu gösterir

• Eski ismi kronik allograft nefropati

• Graft kaybının en önemli nedeni

• Tubuler atrofi ve intertisiel fibrozis tx sonrası 12 ay içinde bile gelişebilir

• Geç değişiklikler olan glomerular ve mikrovaskuler hasar daha ileri yıllarda ortaya çıkar

Kronik, aktif ABMR; teşhis için her üç özellik mevcut olmalıdır(Banff 2103)

1. Aşağıdakilerden biri veya daha fazlası dahil olmak üzere kronik doku hasarının morfolojik kanıtı:– Kronik TMA kanıtı yoksa transplant glomerulopati (cg> 0)– Şiddetli peritübüler kapiller taban zarı çok katmanlı (elektron

mikroskopi gerektirir [EM]) – Diğer nedenler hariç yeni başlangıçlı arteryel intimal fibrozu

2. Aşağıdakilerden en az biri dahil olmak üzere vasküler endotelyum ile mevcut antikor etkileşiminin kanıtı:

– Peritübüler kapillerlerde, lineer C4d boyanma)– En az orta mikrovasküler inflamasyon ([g + ptc] ≥ 2)– Endotel aktivasyonu ve hasar transkriptlerinin

ekspresyonunun artması (ENDAT) veya biyopsi dokusunda endotelyal hasarın diğer gen ekspresyon belirteçleri

3. Donör spesifik antikorların serolojik kanıtı (HLA veya diğer antijenler)

• Yüksek riskli hastalara yapılması önerilmekte

• Subklinik rejeksiyonlu vakalarda 8. yilda graft survi

AMR de %56Thucre rejeksiyonunda %88Rejeksiyon olmayanlarda %90

• Eğer tedavi edilmezse graft kaybi riski anlamlı olarak artar

Transplant Glomerulopati

• Antikor ilişkili hasarın geç donem bulgusudur• Irreversibldir• Kotu prognoz kriteridir• Prevelansi %5-20, özellikle yüksek riskli gruplarda

bu oran %55• Graft kaybı riski %40-70• Kronik AMR de tekrarlayan endotel aktivasyonuna

bağlı hasar ve tamir atakları sonucu oluşur• Proteinurinin en sik sebebidir• >2.5/gr/gün proteinuri kotu prognozu gösterir

(graft kaybı %92) ve denovo DSA ile güçlü ilişkilidir

Transplant Glomerulopati

• Histopatolojik ve laboratuvar bulgularına göre (kreatinin’ proteinuri vb) prognostik index oluşturulmuş hastalar risk gruplarına bölünmüş ve graft survi karşılaştırılmış

• Median graft survi

– Düşük risk grubunda >60 ay

– Orta risk grubunda 19 ay

– Yüksek risk grubunda 1.6 ay olarak bulunmuş

• Bu indeksin, tedavi planı ve prognoz konusunda yol gösterici olacağı belirtilmiş

Patri P, 2016 Kidney Int

Antikor Aracılı Rejeksiyon TedaviHEDEF• Antikorları ortadan kaldırmak

– IVIG– Plazmaferez– Immun adsorbsıyon

• Gelecekte ortaya çıkabilecek yeni antikor üretimini azaltmak– Rituksimab– Eculizumab– Bortezomib??– Mevcut immunosupresifleri degistirmek

düzenlemek

Akut rejeksiyonda KDIGO Önerileri

2009

Terapötik Hedef Terapi Mekanizma

İmmünmodülas Kortikosteroidler Sitokin transkripsiyonunun ve üretiminin

inhibisyonu ve lenfosit fonksiyonunda çoklu etki ile

inhibisyon

IVIG Dendritik hücrelerin ve makrofajların inhibisyonu,

plazma hücrelerinin apopitozu

Treg hücrelerinin stimulasyonu, patojenik

antikorların temizlenmesinin ve sitokinlerin ve

hücresel reseptörlerin modülasyonu

B Lenfositleri Splenektomi Memory B hücrelerinin yok edilmesi

Rituksimab Spesifik CD 20 inhibitoru

Plazma Hücreleri Bortezomib Plazma hücresi apoptosisine neden olan proteazom

inhibisyonu

Antikorlar Terapötik plazma değişimi

immunadsorbsiyon

Patojenik antikorların uzaklaştırılması

Kkompleman Eculizumab Terminal kompleman bileşenlerinin proinflamatuar

etkilerini ve membran atak kompleksinin oluşumunu

inhibe eden antikompleman C5-antikoru

AMR de Tedavi

• Pulse steroid terapi(300mg/m2/gün 6 gün sureyle)

• Plazmaferez veya immunadsorbsion ile antikor temizleme 6 kez/günaşırı

• Rituksimab 375mg/m2 bir kez uygulama

Akut Antikor Aracılı Rejeksiyon Tedavi

Kranz B. 2011, Ped Nephrol 26:1149-56

Ilk AMR atağından sonra düzenle olarak DSA izlemi ikinci atağın önlenmesiveya yeni atağın erken tanısının konmasını saglar

• 86 renal transplantlı çocuk hasta incelendi

• 24 hastaya rejeksiyon şüphesi ile biyopsi yapıldı

• 7 hastada (%7.7) AMR tespit edildi

• Tedavi sonrası 1 . yılda graft survival % 71.4

Kronik Antikor Aracılı Rejeksiyon Tedavisi

Billing H Transplant Int 2012

• Cevap oranı %70

• HLA Clas I antikorlar %61, clas II antikorlar %63 azalmış

• Bu protokole PF eklenmesi sonuçları daha iyileştirmiş

Lefeachuer C, 2009 Am J Transplant

• 25.400 hastada yapılan bir çalışmada post tx 1 yıldan sonra idame immunosupresif tedavide– CsA duzeyi 0.saat<150mg/d– TAC düzeyi<2mg/d– MMF düzeyi<500mg/d – Graft kaybı riski anlamlı şekilde yüksek bulunmuş

• Meta analiz sonuçları– Düşük düzeyde bile olsa DSA +– Subterapotik CNI duzeyleri(<5mg TAC düzeyi)– Graft kaybı için anlamlı derecede riskli bulunmuş

Opelz G 2008 TransplantationWeimer R2011 Transplant Int

Experimental and Clinical Transplantation (2016) 2: 172-175

METHOD

• 148 renal tranplantli çocuk retrospektif olarak akut

rejeksiyon epizotları acısından değerlendirildi.

• 34 biyopsi ile kanıtlanmış akut rejeksiyonlu hasta en

az 5 yıldır izlenen hasta çalışmaya alındı

• Erken ve geç rejeksiyonu (6 aydan sonra sonra akut

rejeksiyon gelişen ) olanlar karşılaştırıldı

LAR (n: 22) %64 EAR (n: 12) %36

P- value

Onset time of acute rejection(median) 28 months 22 days

GFR (4ᵗʰ year) (ml/dk/1.73 m²) 47.2±30.5 82.8±21.51 <0.05

Graft loss 6 (%27.2) 1 (%8.3) <0.05

Graft survival (4ᵗʰ year) (%) 76 87 <0.05

De-novo anti-HLA antibody 42 13 <0.05

Delayed graft function 3 (%13.6) 1 (%8.3) >0.05

Non-adherence (%) 35 5 <0.05

Viral infection

CMV 5 (%22) 0 (%0) >0.05

EBV 3 (%13.6) 1 (%8.3) >0.05

BK virus 1 (%4.5) 1 (%8.3) >0.05

Rejection type

Antibody mediated 9 (%40.9) 1 (%8.3) <0.05

T-cell mediated 7 (%31.8) 9 (%75) >0.05

T-cell + antibody mediated 6 (%27.3) 2 (16.6) >0.05

CONCLUSION

• Non-adherence can be reduced by closer monitoring of

patients, giving interval training to all patients and ensuring

effective immunosuppression

• New studies are needed to avoid formation of de novo anti-

HLA antibodies

• Early diagnosis and treatment of LAR may improve graft

survival and function.

CONCLUSION

• As a result, peditric patients with late acute rejection had

worse prognosis, inferior graft function and survival.

• The development of de novo anti-HLA antibodies and non-

adherence are important risk factors for LAR

• Antikor iliskili rejeksiyonda günceltedavilere direncli vakalarda

• Tocilizumab(IL-6 antikoru)

• Eculizumab(C5 antikoru) kullanımı

• Kronik AMR de rATG yararlı bulunmus

Yeni Biomarkerlar

• Akut rejeksiyonda– miRNA, siRNA– Memory B cell(HLA donor spesific memory B

cell)– Blood 17 gene kSORT assay(kidney solid organ

response test) Quantitative real time PCR– Plasma donor derived cell free DNA – Donor-specific IFN-γ ELISPOT post tx

izlem(subclinical T-cell mediated rejection and anti-donor HLA antibodies)

– IFN-γ dependent proinflamatuar chemokinler

Kronik rejeksiyonda biyomarkerlar

– Tubuler atrofi– Transplantomics– Vasculopathy: HIF-1 alpha VEGF-C(plasma

duzeyi)Graft takibinde Allo ve autoantibodies– Complement activating DSA– Endotelial cell Ab– AT II tip 1 reseptor– Enascin

AMR nin Önlenmesi

• Alıcının duyarlanmasından kaçınmak (kan transfüzyonu, gebelik, tekrarlayan organ nakli vb)

• Yüksek riskli hastaların nakil yapılmasından kaçınılması

• Denovo DSA takibi (Klas II HLA epitop maching)• Subklinik rejeksiyon yönünden protokol biyopsileri• Hasta uyumunun sağlanması• İdame immunosupresif tedavide doz ayarlamalarına

dikkat edilmesi• Çapraz nakil• Donor paylasım sistemleri

Djamali A, American Journal of Transplantation2014; 14: 255–271

Son Sözler

• Akut AMR transplanttan sonra herhangi bir donemde ortaya çıkabilir

• Tanıda mutlaka biyopsi ve DSA ölçümü gereklidir• DSA ölçümünde çok iyi teknik gelişmeler olsa da alloimmun

cevabin ölçümünde yeterli değildir• Erken tanı konması prognozda önemlidir• Akut AMR tedavisinde PF/ immunadsorbsiyon, IVIG ve

rituksimab su anda mevcut en uygun yaklaşımlardır• Kronik AMR uzun donem graft kaybının en önemli sebebidir• Genellikle tanı konulduğunda tedavi için geç kalinmis olur• Geri dönüşümsüz yapısal değişiklikler oluşmadan erken

tanı koymak hayati değer taşır• Umut verici tedaviler olsa da hastalığın gelişmesini önlemek

önceliğimiz olmalıdır

???

Graft sağ kalımını artırmak, gelecekte yeni tanı ve tedavi yöntemleri ile mümkün olabilecektir