Post on 24-Sep-2015
description
1DASARDASAR--DASAR TERAPI DASAR TERAPI PADA PENYAKIT INFEKSIPADA PENYAKIT INFEKSI
SETYO PURWONOSETYO PURWONODept. Pharmacology GMUDept. Pharmacology GMU
2PRINSIP-PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA UNTUK PENYAKIT INFEKSI
1. Apakah indikasi pemberian antibiotika didasarkanpada temuan klinik?
2. Apakah telah diperoleh spesimen yang memadai untukpemeriksaan dan kultur
3. Organisme apa yang kemungkinan menjadi penyebab?4. Jika memang diperlukan, antibiotika apa yang harus
dipilih?5. Apakah pemberian antibiotika kombinasi memang tepat?6. Apakah telah dipertimbangkan berdasarkan faktor host?7. Bagaimana cara pemberian yang tepat8. Berapa dosis yang tepat?9. Apakah perlu dilakukan shift terapi setelah diperoleh
hasil kultur?10. Berapa lama pemberian antibiotika? Apakah telah
dipertimbangkan dengan risiko resistensi?
3Kedaruratan
Infeksi viral
Riwayat non-spesifik infeksibakteri
Pneumonia, UTI,selulitisLocalized infection?
1. Apakah indikasi pemberian antibiotikadidasarkan pada temuan klinik?
Obvious bacterial infection
Probable bacterial infection
Demam, lekositosis, adenopati, myalgia, disuria, batuk
ISPA, influenza
???????
4 DiagnosaDiagnosa infeksiinfeksi yang ideal : yang ideal : kulturkultur Problem: Problem: prasaranaprasarana
daruratdarurat
temuantemuan klinikklinik
best guess antibiotic therapybest guess antibiotic therapy
5BakteriBakteri spesifikspesifik padapada organorgan
UTI wanita disebabkan UTI wanita disebabkan E. coli E. coli Bronkitis akut disebabkan Bronkitis akut disebabkan H. influenzaeH. influenzae Tonsilitis folikuler akut disebabkan Tonsilitis folikuler akut disebabkan
Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes
Jika diagnosis telah ditegakkan dengan tepat, Jika diagnosis telah ditegakkan dengan tepat, dapat dipilih antimikroba yang paling sesuai dapat dipilih antimikroba yang paling sesuai untuk infeksi yang bersangkutan.untuk infeksi yang bersangkutan.
6Kedaruratan
Dx presumptif
Kultur?
Clinical judgement?
UrgentNon-urgent
Infeksi fokal Sepsis Demam & lekopenia Endokarditis akut Meningitis bakterial Selulitis akut nekrotikans
7Kultur anaerob?
Segera terapi antibiotika sesuai hasil
Risiko antibiotika multipeljika tanpa kultur
Streptokokus,enterokokus, dllGram (+)
2. Apakah telah diperoleh spesimen yang memadai untuk pemeriksaan dan kultur ?
PengecatanGram
Pemeriksaankultur
8Pengecatan gramPengecatan gram Gram (+) pada CSS hampir pasti adalah pnemokokus Gram (+) pada CSS hampir pasti adalah pnemokokus
yang sensitif terhadap benzilpenisilinyang sensitif terhadap benzilpenisilin Gram (Gram (--) basili pada CSS biasanya mengarah pada ) basili pada CSS biasanya mengarah pada H, H,
influenzae, influenzae, yang sensitif terhadap kloramfenikol dan yang sensitif terhadap kloramfenikol dan ampisilin.ampisilin.
UmurUmur meningitis meningitis
neonatus :streptokokus group B.neonatus :streptokokus group B.anak < 2 tahun: anak < 2 tahun: H. Influenzae, S.H. Influenzae, S. pneumoniae,pneumoniae,
N. MeningitisN. Meningitis..dewasa : dewasa : S.S. pneumoniae, N. Meningitispneumoniae, N. Meningitis..
93. Organisme apa yang kemungkinan menjadipenyebab?
Focal findingsFocal findings
Severity of illness
Data kultur sebelumnya
Hospital acquired infection
Penggunaan AB sebelumnya
Infeksi stafilokokus
Epidemiology
Meningitis, antibiotika pada anakUmur pasien
10
4. Jika memang diperlukan, antibiotika apa yang harus dipilih?
DOCDOC
Riwayat alergi antibiotika
Potensial efek samping
Penetrasi AB dan pH
Bakterisid vs bakteriostatik
Biaya antibiotika
Narrow vs broad spectrum
11
5. Apakah pemberian antibiotika kombinasimemang tepat?
Infeksi berat Sinergisme Mengurangi risiko efek samping Mengurangi risiko terjadinya resistensi
Penisilin + gentamisin: streptokokus dan enterokokusTicarsilin + aminoglikosida: P. aeruginosaCephalosporin + aminoglikosida: K. pneumoniaamoksisilin + clavulanic acid: beta laktamase
12
Kerugianantibiotika kombinasi
Biaya mahal
Risiko toksisitas
Kemungkinan antagonisme
Risiko kolonisasi olehbakteria resisten
13
6. 6. ApakahApakah telahtelah dipertimbangkandipertimbangkan berdasarkanberdasarkanfaktorfaktor host?host?
Genetik
Kehamilan &laktasi
Fungsi ginjal
Fungsi hepar
Mekanismehumoral & selular
Defisiensi G6PD: hemolisis o/k sulfonamida
Transfer ke plasentaKontraindikasi
Antibiotika yang diekskresi di ginjal
Ekskresi melalui hepar
Pasien dgn. Terapi steroid ataukhemoterapi: lekopenia-risiko infeksi
14
EksresiEksresi melaluimelaluiginjalginjal
TetrasiklinTetrasiklin VankomisinVankomisin NorfloksazinNorfloksazin TrimetoprimTrimetoprim PenisilinPenisilin dandan derivatnyaderivatnya AminoglikosidaAminoglikosida AztreonamAztreonam SefalosporinSefalosporin
EkskresiEkskresi melaluimelalui heparhepar
SulfametoksazolSulfametoksazol KloramfenikolKloramfenikol KlindamisinKlindamisin DoksisiklinDoksisiklin EritromisinEritromisin MetronidazolMetronidazol NafsilinNafsilin RifampisinRifampisin
15
0 0 -- 30 % :30 % :OksasilinOksasilin, , Amikasin,Dikloksasilin,NafsilinAmikasin,Dikloksasilin,NafsilinTobramisinTobramisin, , SefazolinSefazolin, , EritromisinEritromisin
30 30 -- 50 % :50 % :SefamondolSefamondol, , KlindamisinKlindamisin, , GentamisinGentamisin,,SefalotinSefalotin, , StreptomisinStreptomisin, , KanamisinKanamisin
50 50 -- 100 % :100 % :KloramfenikolKloramfenikol, , Sulfonamida,KarbenisilinSulfonamida,Karbenisilin,,
PenisilinPenisilin G, G, TetrasiklinTetrasiklin, , TrimetoprimTrimetoprim,,
MetisilinMetisilin, , AmpisilinAmpisilin
TRANSFER PLASENTA
16
Bias (Berkson)Confounders
Exposed berbeda dariUnexposed
Target Size Duration Ethics
Systematicreview
MultipleRCt
CohortIndividualRCT
Case-Control
Threats to validity
17
7. Bagaimana cara pemberian yang tepat
Hipotensi, trombositopenia, perlukadar tinggi (endokarditis, sepsis, meningitis, pneumonia)
Beberapa tidk ditoleransi stl bbrpdosisCefazolin: kadar optimal stl bbrpdosisPP+aminoglikosida: well tolerated
IV
IM
Parenteral
ComplianceComplianceAbsorpsiAbsorpsiInfeksiInfeksi umumumum
Oral
18
8. Berapa dosis yang tepat?
berat badanumur
.neonatus.bayi
.geriatrigangguan hepargangguan ginjal
19
9. Apakah perlu dilakukan shift terapi setelahdiperoleh hasil kultur?
20
10. Berapa lama?
Tergantung kondisi pasien, ekologis bakteri.akut / kronik .jenis bakteri
Faringitis streptokokus Group A : 10 hrOtitis media : 7 - 10Meningitis meningokokus : 7 - 10Meningitis pnemokokus : 10 - 14Meningitis oleh H.influenzae : 10 - 14Sinusitis bacterial : 10 - 14Pnemonia oleh Mycoplasma : 14Peritonitis : 10 - 14 Osteomyelitis : 28
21
1. 1. SebutkanSebutkan halhal--halhal yang yang menjadimenjadi pertimbanganpertimbangan dalamdalam memberikanmemberikan terapiterapiantibiotikaantibiotika..
2. 2. PerkiraanPerkiraan penyebabpenyebab infeksiinfeksi padapada::A. UTI A. UTI wanitawanitaB. B. BronkhitisBronkhitis akutakutC. C. TonsilitisTonsilitis folikulerfolikulerD. D. PharingitisPharingitis
3. 3. BerapaBerapa lama lama terapiterapi untukuntuk::A. A. OtitisOtitis mediamediaB. B. PnemoniaPnemoniaC. C. OsteomielitisOsteomielitisD. H. D. H. influensainfluensa
4. 4. BerapaBerapa prosentaseprosentase antibiotikaantibiotika berikutberikut dalamdalam plasentaplasentaA. A. EritromisinEritromisinB. B. StreptomisinStreptomisinC. C. KloramfenikolKloramfenikolD. D. TetrasiklinTetrasiklin
22
4. Do the results of the harm study fulfil some of the diagnostic test for causation?
Strength of associationStrength of association
Biologic plaucibility
Temporality
Dose response relationship
Biologic gradient
Consistency
Cessation of exposure
CAUSE
EFFECT
23
ARE THE VALID RESULTS OF THIS HARM STUDY IMPORTANT?
1. What is the magnitude and precision of the association between the exposure and outcome?
Incidence or risk
CohortRCT
ADE No ADE
Treatment 20 1980
No treatment 2 1998
RR=?; 95% CI=?
Case-control
ADE No ADE
Treatment 90 45
No treatment 10 55
OR=?; 95% CI=?
24
Cohort
Case-control OR > 4
Minor ADE
OR > 3
Adjustment
25
Number Needed to Harm (NNH)
a cNNH= ------ - -----
a + b c + d
1 - [PEER x (1 - OR)NNH = ----------------------------
(1 - PEER) x PEER x (1 - OR)
26
ARE THE VALID RESULTS OF THIS HARM STUDY IMPORTANT?
Is our patient so different from those included in the study that its results dont apply?
What is our patients risk of the adverse event? What is our patients potential benefitfrom the therapy?
What are our patients preferences, concerns and expectations from this treatment?
What alternative treatments are available?
DASAR-DASAR TERAPI PADA PENYAKIT INFEKSIBakteri spesifik pada organ6. Apakah telah dipertimbangkan berdasarkan faktor host?