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LA ANSIEDAD Y LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS SUS TRASTORNOS
PNIEPNIE
PABLO BERETTAPABLO BERETTA
ANDREA LOPEZ MATO ANDREA LOPEZ MATO
PAULA OYHAMBURUPAULA OYHAMBURU
LISANDRO ILLALISANDRO ILLA
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRALINSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
www.ipbi.com.arwww.ipbi.com.ar
ANSIEDAD NORMAL
• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuroante un desafío o peligro actual o futuro
• Estimula conductas apropiadas para superar tal Estimula conductas apropiadas para superar tal situaciónsituación
• La duración depende de la magnitud y la factible La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénicaresolución de la situación ansiogénica
• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuroante un desafío o peligro actual o futuro
• Estimula conductas apropiadas para superar tal Estimula conductas apropiadas para superar tal situaciónsituación
• La duración depende de la magnitud y la factible La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénicaresolución de la situación ansiogénica
ANSIEDAD PATOLÓGICA
• Es una respuesta exagerada en diración Es una respuesta exagerada en diración o magnitud, no necesariamente ligada a o magnitud, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externoun peligro, situación u objeto externo
• Puede resultar incapacitante Puede resultar incapacitante (condicionando la conducta)(condicionando la conducta)
• Su aparición o desaparición son Su aparición o desaparición son aleatoriasaleatorias
ANSIEDAD PATOLOGICA
• Cognitivo – Pensamientos persistentes– Sensación de fallar– Verguenza
• Fisiológico– Palpitaciones– Nauseas– Contracturas – Diarreas– Sudoración
• Comportamentales– Onicofagia– Morderse los labios– Sonarse nudillos– Inquietud motora
• Emocionales– Angustia– Miedos– Aprension– Irritabilidad
CSMCPF
CE
GD
CA3CA1
Su
R
NPPActividad locomotora
CC
PDPV
NAcc
NVMT
NDMT
NVAT NVLT
CM
AmígdalaExtendida
LCHt
ATVA10
Se NC/PEstriado Dorsal
SNPr
SNPc
CSup
Actividad motora
Movimientoojos/cabeza
MM01
CPRCPH
NC/PEstriadoVentral
AlloCCAFT
CPP
NRT
EstriadoEstriadoVentralVentral
(motivaciones yprogramas) AmígdalaAmígdala
(asociaciones)
Sistema Sistema Septo-hipocámpicoSepto-hipocámpico
(monitoreo)
NRT
EstriadoEstriadoDorsalDorsal
(ejecución)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad social
• Trastorno fóbico
• Trastorno de pánico
• Trastorno de stress postraumático
• Trastorno obsesivo-compulsivo
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
CRISISCRISIS
ANSIEDAD ANTICIPATORIAANSIEDAD ANTICIPATORIA
AGORAFOBIAAGORAFOBIA
TRASTORNO DE PÁNICO
4 de 13 síntomas
PalpitacionesSudoración
Temblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de aliento
Sensación de atragantarseOpresión/malestar toráX
Mareo o desmayoNáuseas/molestar abdominal
Desrealización/ despersonalización
Miedo a perder el control/ a volverse loco/ a morir
ParestesiasEscalofríos/sofocaciones
Miedo
Ansiedadanticipatoria
Ideación Catastrófica
Sesgos cognitivos
Parálisis
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Marquez Miguel
Descartar otras patologías:Descartar otras patologías:Laboratorio rutinaLaboratorio rutina
ECG (Holter)ECG (Holter)
EcocardiografíaEcocardiografía
EEGEEG
TAC o RNMTAC o RNM
PorfobilinógenoPorfobilinógeno
Perfil tiroideoPerfil tiroideo
Orina 24 hs: AVM y MOPEGOrina 24 hs: AVM y MOPEG
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO TRASTORNO DE PANICO HIPOTESIS HIPOTESIS
FISIOPATOLOGICAS FISIOPATOLOGICAS
TRASTORNO DE PANICO TRASTORNO DE PANICO HIPOTESIS HIPOTESIS
FISIOPATOLOGICAS FISIOPATOLOGICAS
•Acido LácticoAcido Láctico
•RespiratoríaRespiratoría
•NordadrenérgicaNordadrenérgica
•SerotoninérgicaSerotoninérgica
•FNAFNA
•CCKCCK
•Otros ModelosOtros Modelos
•Acido LácticoAcido Láctico
•RespiratoríaRespiratoría
•NordadrenérgicaNordadrenérgica
•SerotoninérgicaSerotoninérgica
•FNAFNA
•CCKCCK
•Otros ModelosOtros Modelos
Hipótesis del Lactato:Hipótesis del Lactato:
En ansiedad crónica: tolerancia al En ansiedad crónica: tolerancia al ejercicioejercicio
(metabolismo del Lactato anormal ?)(metabolismo del Lactato anormal ?)
Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de pánicopánico
(vs. 10% sujetos sanos)(vs. 10% sujetos sanos)
Mejor respuesta al tratamientoMejor respuesta al tratamiento
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
Lactato de Na+ Lactato de Na+ vasodilatación vasodilatación cerebralcerebral
Reacción de sofocaciónReacción de sofocación
Lactato de Na+ Lactato de Na+ Bicarbonato de Bicarbonato de Na+Na+
(alcalosis)(alcalosis)
Administración de B. de Na+ NO produce Administración de B. de Na+ NO produce CrisisCrisis
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
LACTATOLACTATO
BICARBONATOBICARBONATO
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICOCIRCUITO VISCEROSENSORIALCIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD COPLAN-LYDIARD
ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA
REDUCCION DE REDUCCION DE VENTILACIONVENTILACION
HIPERVENTILACIONHIPERVENTILACION
T PT P
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO de PANICO HIPOTESIS RESPIRATORIA TRASTORNO de PANICO
HIPOTESIS RESPIRATORIA
• Ataque es el resultante de anormalidades en la Ataque es el resultante de anormalidades en la función respiratoria (acortamiento de la función respiratoria (acortamiento de la respiraciónrespiración o problemas respiratorios intracrisis).o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993
• Sintomatología panicosa es similar a los pacientes Sintomatología panicosa es similar a los pacientes hiperventiladores crónicoshiperventiladores crónicos. Hibbert 1984
• 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante hiperventilación en habitación cerradahiperventilación en habitación cerrada.. Sugiriendo Sugiriendo un rol de la disminución en la pCO2.un rol de la disminución en la pCO2.
Gorman 1988 - Rapee 1986
• Ataque es el resultante de anormalidades en la Ataque es el resultante de anormalidades en la función respiratoria (acortamiento de la función respiratoria (acortamiento de la respiraciónrespiración o problemas respiratorios intracrisis).o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993
• Sintomatología panicosa es similar a los pacientes Sintomatología panicosa es similar a los pacientes hiperventiladores crónicoshiperventiladores crónicos. Hibbert 1984
• 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante hiperventilación en habitación cerradahiperventilación en habitación cerrada.. Sugiriendo Sugiriendo un rol de la disminución en la pCO2.un rol de la disminución en la pCO2.
Gorman 1988 - Rapee 1986
Administración frecuente de CO2Administración frecuente de CO2habituación y desaparición de crisis.habituación y desaparición de crisis.
Psicofármacos efectivosPsicofármacos efectivosdisminuyen sensibilidad al CO2disminuyen sensibilidad al CO2
Evidencias de alteración en patrones respiratorios durante el sueño. Martinez, 1996 - Stein,
1995
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Mayor sensibilidad al CO2Mayor sensibilidad al CO2
Baro y quimio receptores periféricosBaro y quimio receptores periféricos
N. Tracto SolitarioN. Tracto Solitario
Locus CoeruleusLocus Coeruleus
S. LímbicoS. Límbico
Gorman and Papp, 1990
Abelson 1996
CAMBIOSCAMBIOS
PHPH
CUERPOS CAROTIDEOS
QUIMIOREC
NTSNTS N N PARABRAQPARABRAQ
AMIGDALA
S G PL CH T
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICOCIRCUITO VISCEROSENSORIALCIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD COPLAN-LYDIARD
E SE S
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICOCIRCUITO VISUOESPACIAL-AUDITIVO-COGNITIVO
TALAMOTALAMO AMIGDALAAMIGDALA
H T N PARAB
CX A F-TCX A F-T CX PFCX PF
Beretta P, ipbi 2007
EjercicioEjercicio HiperlactatemiaHiperlactatemia
Crisis de Crisis de PánicoPánico
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
de Progesteronade Progesterona niveles de CO2niveles de CO2
Menos síntomas en embarazoMenos síntomas en embarazo
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
PolisomnografíaPolisomnografía
Algunos pac. Algunos pac.
Crisis entre etapas 2 y 3Crisis entre etapas 2 y 3
(por elevación de niveles CO2)(por elevación de niveles CO2)
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
SPECTSPECT
(pac. asintomáticos)(pac. asintomáticos)
Incremento asimétrico:Incremento asimétrico:
Parahipocámpica derechaParahipocámpica derecha
Prefrontal inferiorPrefrontal inferior
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
RNMRNM
Anormalidades Anormalidades
Lóbulo Temporal derechoLóbulo Temporal derecho
Lóbulo Parietal derechoLóbulo Parietal derecho
(crisis parciales vs. de Pánico)(crisis parciales vs. de Pánico)
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
EEGEEG
Anormalidades Anormalidades
ambos Lóbulos Temporalesambos Lóbulos Temporales
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
Estimulantes Estimulantes NA:NA:
Yohimbina Yohimbina (antago (antago @2)@2)
CafeínaCafeína
AnfetaminasAnfetaminas
L-DopaL-Dopa
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Crisis Crisis de Pánicode Pánico
ooMiedoMiedo
Beretta P, ipbi 2007
Coplan et al. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 473-477.
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Pacientes con trastorno de pánico
Voluntarios saludables
MH
PG
en
pla
sma
(ng
/ml/h
r)MOHPG plasmático en PA
*
MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenetileno glicol *p<0.05
5 HT5 HT
Disminuye la respiración estimulada por Disminuye la respiración estimulada por CO2CO2
Lactato y CO2 aumentan recaptación de 5 Lactato y CO2 aumentan recaptación de 5 HTHT
Eficacia de ISRS en tratamientoEficacia de ISRS en tratamiento
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
CCKCCK disminuido en LCR disminuido en LCR
OpiáceosOpiáceos disminuyen sensibilidad a disminuyen sensibilidad a sofocaciónsofocación
Receptor Receptor AdenosinaAdenosina antagonizados por antagonizados por
Met-Xantinas y CafeínaMet-Xantinas y Cafeína
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
Preocupaciones por varias situacionesPreocupaciones por varias situaciones
Pensamiento CatastróficoPensamiento Catastrófico
(sobrevalorización del riesgo)(sobrevalorización del riesgo)
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Alteracionesdel sueño
IrritabilidadVigilanciaRegisto
Hiperactividadautonómica Ansiedad
“top down”
Preocupación
Anticipación
TensiónMotora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Marquez Miguel
Barlow et al. Am J Psychiatry 1986; 143: 40-44.Sanderson & Barlow J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.
¿Se preocupa usted excesivamente por cosas pequeñas?
Aprensión ansiosa
Un estado de ánimo caracterizado por:
– afecto negativo– despertarse repetidas veces y de forma crónica– sentido de incontrolabilidad– atención orientada a las amenazas
Días SemNivel deansiedad crónica
Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.
Ansiedad crónica con períodos de exacerbación
Regiones Parietales posterioresRegiones Parietales posteriores
(proceso de información)(proceso de información)
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Areas primariasAreas primariasVisuales y AuditivasVisuales y Auditivas
Cortezas Cortezas FrontalesFrontales
Beretta P, ipbi 2007
Elevación de 5HT, DA y disminución GABAElevación de 5HT, DA y disminución GABA
Cx TemporalCx Temporal
Lóbulo OccipitalLóbulo Occipital
Locus CoeruleusLocus Coeruleus
Cx PrefrontalCx Prefrontal
Hiposensibilidad receptores @2 Hiposensibilidad receptores @2 (plaquetarios(plaquetarios)
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
PET – SPECTPET – SPECT
Mayor flujo y metabolismo en ansiedad leveMayor flujo y metabolismo en ansiedad leve
Menor (vasoconstricción) en ansiedad severaMenor (vasoconstricción) en ansiedad severaAnsiedad: hiperventilación, baja el CO2, baja el flujoAnsiedad: hiperventilación, baja el CO2, baja el flujo
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
PolisomnografíaPolisomnografía
Aumento latencia del sueñoAumento latencia del sueño
Aumento de etapas I y IIAumento de etapas I y II
Disminución del sueño lentoDisminución del sueño lento
Disminución del REMDisminución del REM
Disminución tiempo total del sueñoDisminución tiempo total del sueño
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
Reducción en los niveles 5-HIAA en LCR
Reducción de la unión de transportadores de
serotonina plaquetarios
Activación de síntomas
mCPP
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
5HT y TAG
Respuesta hormonal Clonidina GH
Reducción de los sitios de unión plaquetarios
alpha-2
Incremento atenuado deMOPEG
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
NA y TAG
Sevy et al. Biol Psychiatry 1989; 25: 141-152.
Reducción de sitios de unión de 2- adrenoceptores
plaquetarios
0
50
100
150
200
250
TAG DM Controles
Bm
ax (
fmo
l/mg
)
*p<0.001 vs controles y DM
*
Reduccion receptores a BDZ perifericos
Aumento receptores a BDZ postratamiento
Reduccion de la velocidad de los
movimientos oculares saccadicos.
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
TAG Y GABA
Rocca et al. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 537-544.
Receptores de BDZ en linfocitos
0
2
4
6
8
10
12
Línea basal Durante el tratamiento con BDZ
Bm
ax (
pm
ol/
mg
)
Controles TAG
*
*p<0.001 vs controles
Miedo excesivoMiedo excesivo
Conducta evitativaConducta evitativa
EspecíficaEspecífica
SocialSocial
AgorafobiaAgorafobia
FOBIASFOBIAS
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNOS FÓBICOS
HiperactividadAutonómica(simpática)
Respuestas Parasimpáticas
Switches
MiedoAsco
Ansiedadanticipatoria
Condicionamientos
Mecanismos vicariosAprendizaje
Aversión
Preparación
Evitación
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales Marquez Miguel
Miedo:Miedo:
Amígdala ventromedial y conexiones Amígdala ventromedial y conexiones límbicaslímbicas
Síntomas Autonómicos: Síntomas Autonómicos:
Simpático o Parasimpático (sangre)Simpático o Parasimpático (sangre)
Ansiedad anticipatoria:Ansiedad anticipatoria:
S. Septohipocampico S. Septohipocampico
y Amígdala – Cx PreF Orbitariay Amígdala – Cx PreF Orbitaria
FOBIASFOBIAS
Beretta P, ipbi 2007
Disminución:Disminución:
5 HIA en LCR5 HIA en LCR
5 HT plaquetaria5 HT plaquetaria
BindingBinding Imipramina Imipramina
Alteración pruebas funcionales de Alteración pruebas funcionales de estimulaciónestimulación
Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4
FOBIASFOBIAS
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Rubor, temblor,palpitaciones,transpiración,
náusas, diarreas,uretra púdica
MiedoVergüenza
Ansiedadanticipatoria
Evaluación social negativa
de interacción social y de rendimiento
Sesgos atencionales y emocionalesDesvalorización
EvitaciónMirada baja
Voz hipofónicaLimitaciones
gestualesMonosílabos
Mutismo
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Marquez Miguel
Prevalencia del TAS
• Prevalencia en tiempo de vida 13-14%
• Es el trastorno de ansiedad más común
• Es el tercer trastorno psiquiátrico más común
• La proporción de mujeres afectadas es de 1.4:1 hombre
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.
Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718.
Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL Inicio temprano
• Gral en la adolescencia pero posible en infancia
• Inicio más temprano = curso más crónico
• Factores genéticos / fiares en desarrollo
Larga duración
• Duración del episodio ~ 20 años
• Curso sin remisión cuando no hay intervenciónYonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643.Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11.
Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.
Situaciones sociales comúnmente temidas en TAS
0
20
40
60
80
100Generalizado
No-generalizado
% p
acie
nte
s q
ue
exp
erim
enta
n t
emo
r
Hablar en p
úblico
Reuniones
Fiestas
Iniciar u
na
conversació
n
Comer e
n públic
o
Escribir
en públic
o
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (TAS)
• Hipotesis serotononérgica
• Hipotesis noradrenérgica
• Hipotesis autonómica
• Hipotesis glutamatérgica
• Disbalance de fondo con exacerbaciones
Asociado POSITIVAMENTE con la activación de una red lateralizada de corteza paralímbica (ínsula, circunvolución media temporal), estriatal (núcleo caudado), frontal, premotora, y somatosensorial relacionada con el alarma
Asociado NEGATIVAMENTE con la actividad en áreas ejecutivas de la corteza frontal asociada con la atención, memoria y toma de decisiones
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Illa L, ipbi 2004
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIALcorrelaciones positivas de FSCr (flujo cerebral por
PET)
Pre-tratamientoFSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional
Illa L, ipbi, 2004
Pre-tratamiento
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIALcorrelaciones negativas de FSCr
FSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional
Illa l, ipbi 2004
ins
cn
F8
ins
F8
R L A P
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Función límbica-cortical recíproca
Illa L, ipbi, 2004
Evento traumáticoEvento traumático
RevivicenciasRevivicencias
HiperalertaHiperalerta
Conductas evitativasConductas evitativas
TRASTORNO POR TRASTORNO POR ESTRESESTRES
POST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Beretta P, ipbi 2007
Eulemburg (1878):Eulemburg (1878): choque choque psíquicopsíquico
Erichsen (1882):Erichsen (1882): railway railway spinespine
Janet (1889):Janet (1889): déagrégationdéagrégation
TRASTORNO POR TRASTORNO POR ESTRESESTRES
POST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
S T A
Sc
Hc
Cx
Modelo de van der KolkModelo de van der Kolk
MD
MND
Hans Selye (1936)Sindrome General de Adaptación
EustrésEustrés
DistrésDistrés
Respuesta rápida: NA y ARespuesta rápida: NA y ARespuesta lenta: CortisolRespuesta lenta: Cortisol3 Etapa: Agotamiento y Muerte3 Etapa: Agotamiento y Muerte
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Mc Ewen:Mc Ewen: Allostasis Allostasis
W James–Lange (1952): W James–Lange (1952): Emoción secundariaEmoción secundaria
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Beretta P, ipbi 2007
OPIACEOSOPIACEOS Embotamiento (disociación)Embotamiento (disociación)(b-endorfinas) (b-endorfinas) AnalgesiaAnalgesia
CATECOLAMINASCATECOLAMINAS AnsiedadAnsiedad(activación autonómica) (activación autonómica) EvitaciónEvitación
CORTICOIDESCORTICOIDES Amnesia (disociación)Amnesia (disociación)(alteración neuronas(alteración neuronas Deterioro de la memoriaDeterioro de la memoriadel Hipocampo) del Hipocampo)
5 HT – DA5 HT – DA ReexperimentaciónReexperimentación
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Beretta P, ipbi 2007
NIVEL DENIVEL DE
PROCESAMIENTPROCESAMIENTOO
COMPORTAMIENTOCOMPORTAMIENTOSUSTRATOSUSTRATO
NERVIOSONERVIOSO
PELIGRO PELIGRO POTENCIALPOTENCIAL
(CON CONFLICTO)(CON CONFLICTO)
EVALUACION DE EVALUACION DE RIESGORIESGO
INHIBICION INHIBICION CONDUCTUALCONDUCTUAL
SEPTUMSEPTUM
HIPOCAMPOHIPOCAMPO
AMIGDALAAMIGDALA
PELIGRO PELIGRO POTENCIALPOTENCIAL
(SIN CONFLICTO)(SIN CONFLICTO)EVITACIONEVITACION AMIGDALAAMIGDALA
PELIGRO LEJANOPELIGRO LEJANO ESCAPEESCAPE HIPOCAMPO HIPOCAMPO MEDIALMEDIAL
PELIGRO CERCANOPELIGRO CERCANO LUCHA, HUIDALUCHA, HUIDASUST. GRIS SUST. GRIS PERIACUEDUCTPERIACUEDUCTALAL
Beretta P, ipbi 2007
Estructura Función Alteración
HIPOCAMPORecuerdo verbal
Memoria genéticaInstintos
Atrofia
AMÍGDALASignificado emocional
Miedo y AlertaCond autopreservación
Activación
CX PREFRONTAL
Working memoryInhibición a Amígdala
Intelectualización vivencias
Déficit
CINGULADO ANT.
Atención selectivaReexperimentación
Activación
CX ORBITARIAExtinción
CondicionamientoSede del Yo social
DéficitBeretta P, ipbi 2007
ALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICASALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICAS
CRFCRF
ACTHACTH
CORTISOLCORTISOL
TSD: SUPER SUPRESORTSD: SUPER SUPRESOR
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
TRHTRH
TSHTSH
T3 – T4T3 – T4
TEST TRH–TSH: HIPERRESPUESTATEST TRH–TSH: HIPERRESPUESTA
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
ALTERACI0NES ALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICASNEUROENDOCRINOLOGICAS
OBSESION - COMPULSIONOBSESION - COMPULSION
ESPECTRO TOCESPECTRO TOC
PSICOSISPSICOSIS
TOC DE LA PERSONALIDADTOC DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
Toro Martinez, 2006
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
PosesiónPosesión es cuando el demonio invade es cuando el demonio invade fisicamente un cuerpo humanofisicamente un cuerpo humano
ObsesiónObsesión es cuando una mente está llena es cuando una mente está llena de pensamientos malvadosde pensamientos malvados
Manual de exorcismo del VaticanoManual de exorcismo del Vaticano
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Hiperactividadautonómica
MiedoAnsiedad
Rabia
Eventos Intrusivos Obsesiones
Rigidez cognitiva Sesgos atencionales
y motivacionalesFallas en fluidez verbal y
no verbalDéficits mnésicos para material verbal y visual
TensiónMotora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Marquez Miguel
COMPULSIVOCOMPULSIVO
SOBREESTIMACION SOBREESTIMACION
DEL DAÑODEL DAÑO
EVITACION DEL RIESGOEVITACION DEL RIESGO
HIPERFRONTALIDADHIPERFRONTALIDAD
SENSIBILIDAD 5HT SENSIBILIDAD 5HT AUMENTADAAUMENTADA
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
IMPULSIVOIMPULSIVO
SUBESTIMACION SUBESTIMACION
DEL DAÑODEL DAÑO
BUSQUEDA DEL RIESGOBUSQUEDA DEL RIESGO
HIPOFRONTALIDADHIPOFRONTALIDAD
5HT ELEVADA EN 5HT ELEVADA EN PRESINAPSISPRESINAPSIS
ESPECTRO TOC: ESPECTRO TOC: Hollander, 1996Hollander, 1996
AcopiarAcopiar
AcicalarseAcicalarse
TricotilomaníaTricotilomanía
OnicofagiaOnicofagia
RitualesRituales
AgresiónAgresión
MiedoMiedo
DispercepcionesDispercepciones
SimetríaSimetría
OrdenOrden
ObsesionesObsesiones
Hipertrofia MoralHipertrofia Moral
DudasDudas
VerificaciónVerificación
TEOREMA DEL TOC
GangliosGangliosbasalesbasales
Lóbulos Lóbulos frontalefrontaless
Progresión temporalProgresión temporal
Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006
HIPERACTIVIDAD METABOLICA DE:HIPERACTIVIDAD METABOLICA DE:
CX FRONTO-ORBITALCX FRONTO-ORBITAL
CABEZA DEL NUCLEO CAUDADOCABEZA DEL NUCLEO CAUDADO
CINGULO ANTERIORCINGULO ANTERIOR
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
ESTUDIOS POR IMAGENESESTUDIOS POR IMAGENES
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
EEGEEG
AUMENTO ONDAS LENTAS (esfuerzo mental)AUMENTO ONDAS LENTAS (esfuerzo mental)
CLASIFICACION DE PRICHEP:CLASIFICACION DE PRICHEP:
1.1. Predominio ondas theta (F y FT): refractarios a Predominio ondas theta (F y FT): refractarios a tto.tto.
2.2. Predominio ondas alfa (F y FT): mejor respuestaPredominio ondas alfa (F y FT): mejor respuestaBeretta P, ipbi 2007
SEROTONINA en TOC
• Exacerbación con m-CPP.• Hipersensibilidad 5-HT 1B-D y 5-HT 2C
(CLI e IRSS los desensibilizan).
Mayor participación del estriado.• Probable participación del autoreceptor 5-HT1A
(buspirona produce leve mejoría). B.E. Leonard, 94
• Probable participación 5-HT 4. Lopez Mato-Boullosa, 94
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
5 HT5 HT
COMPULSIONES: COMPULSIONES: Hiperfunción 5 HTHiperfunción 5 HTAumento de A5HIA en LCRAumento de A5HIA en LCRm-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexiam-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexiaRespuesta tardía a ISRSRespuesta tardía a ISRSDisminución binding de Imipramina Disminución binding de Imipramina
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
5 HT5 HT
IMPULSIONES: IMPULSIONES: Hipofunción 5 HTHipofunción 5 HTDisminución de A5HIA en LCRDisminución de A5HIA en LCRm-cpp disminuye impulsos en BL y BNm-cpp disminuye impulsos en BL y BNRespuesta transitoria a ISRSRespuesta transitoria a ISRSDisminución binding de ImipraminaDisminución binding de Imipramina
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
OTROS NEUROTRANSMISORESOTROS NEUROTRANSMISORES
Ago DA inducen estereotipiasAgo DA inducen estereotipias
Hiposensibilidad NA favorece actividad DAHiposensibilidad NA favorece actividad DA
Hipertono Glutamato en Cx F y GBHipertono Glutamato en Cx F y GB
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
NEUROPEPTIDOSNEUROPEPTIDOS
CRH aumentadaCRH aumentada
OCITOCINA aumentadaOCITOCINA aumentada
VASOPRESINA disminuidaVASOPRESINA disminuida
SOMATOSTATINA SOMATOSTATINA aumentada aumentada ipbi., 2004
TRH-TSH respuesta TRH-TSH respuesta planaplana
TRH-PRL respuesta TRH-PRL respuesta planaplana
TSD no supresorTSD no supresor
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
PRUEBAS PRUEBAS FUNCIONALESFUNCIONALES
ipbi., 2004
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
NEUROINMUNOLOGIANEUROINMUNOLOGIA
Disminución IL-1B y TNFDisminución IL-1B y TNF
Aumentadas IL-1 e IL-6 si coexiste Aumentadas IL-1 e IL-6 si coexiste depresióndepresión
PANDASPANDAS
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOOBSESIVO COMPULSIVO
¿ TRASTORNO DE ANSIEDAD ?¿ TRASTORNO DE ANSIEDAD ?
Infusión de Lactato provoca crisis de pánico Infusión de Lactato provoca crisis de pánico en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)
Algunos refieren mejoría (nunca en panicosos)Algunos refieren mejoría (nunca en panicosos)
Administración de Yohimbina o cafeínaAdministración de Yohimbina o cafeínano despierta ansiedad en pacientes TOCno despierta ansiedad en pacientes TOC
Beretta P, ipbi 2007
DISFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
¿tiene correlato clínico la selectividad receptorial?
• 5-HT1A con ansiedad generalizada (TAG)• 5-HT1B/D con pánico o ansiedad neurovegetativa• 5-HT1C (5-HT2C) con fobias y depresión ansiosa• 5-HT1S con ansiedad somática con dolor• 5-HT2A con depresión ansiosa• 5-HT3 con pánico y con ansiedad psicótica• 5-HT4/5-HT5 con TOC
• 5-HT6 con ansiedad psicótica y TOC
Lopez Mato,A: Boullosa O, Anxia, 02
Reunión de consenso ECNP año 2000 (modificado))
REMISIÓNVirtual
desaparición de los síntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*
RESPUESTADisminución de síntomas
específicos Es una prueba de
que una droga resulta activa50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A
Clínicas
Importancia de la definición de los síntomas
Días
Respuesta
Remisión
Semanas
Nivel de ansiedad crónica
Miguel Márquez 2003
Clínicas
Trastorno de Personalidad Evasiva comórbido a TAS
0
10
20
30
40
50
60
0 52 104 156 208 260
Tiempo (semanas)
Pro
bab
ilid
ad d
e re
mis
ión Con TPEv (n=50) Sin TPEv (n=91)
Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002;
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva
Clínicas
Indice de intentos de suicidio
0
5
10
15
20
25
% P
acie
nte
s
Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.
Sólo DM Sólo TP DM + TP
Pronósticas
Comorbilidad de TAS
Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21.Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: 297-303.
Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.
Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.
• 70%-80% con al menos un trastorno psiquiátrico adicional
- 57% trastorno de ansiedad
- 41% trastorno afectivo
- 40% abuso de sustancias
- 44% trastorno de personalidad (35.5% trastorno de personalidad evasiva)
• 48% experimenta otros tres trastornos
Pronósticas