Anévrysmes de l’aorte

abdominale

S. RIAS CH CHAMBERY

18/03/2009

Définition

• Dilatation permanente, localisée,

segmentaire, avec perte du parallélisme des

bords d’une artère dont le diamètre est

augmenté d’au moins 50 % par rapport à la

normale.

• Seuil habituellement retenu: 30 mm

Prévalence des AAA > 40 mm

• 2 % chez l’homme de plus de 60 ans

• 0.3% chez la femme > 60 ans

• 5% à 75 ans (Homme)

Facteurs de risque

• Age

• Tabagisme: frcv 3 à 5 X supérieur à HTA

• Hérédité

• HTA, Hypercholéstérolémie, sédentarité

• Hypertriglycéridémie, obésité, diabète: non !

Croissance annuelle des AAA

• Variable selon la taille, la forme et le terrain

• Croissance de type plutôt exponentielle

• Progression de 4 mm en moyenne pour les

AAA de moins de 55 mm.

Facteurs de risque de rupture

• Diamètre:

– < 0.5% si < 40 mm

– 0,5 à 5 % si 40 à 49 mm

– 3 à 15 % si 50 à 59 mm etc…

• Croissance: si > 6 mm/an, risque élevé

• Forme: sacciformes, excentriques …

• FDRCV non corrigés

Facteurs de risque opératoire

• Insuffisance rénale

• Insuffisance cardiaque

• Ischémie myocardique

• Insuff. respiratoire

Recommandations pour le

dépistage

• Mode d’imagerie:

– L’échographie abdominale +++

– Scanner ou IRM en 2ème intention uniquement

Recommandations

• Sujets entre 50 et 60 ans:

– Recommandé pour les hommes et les femmes

ayant une histoire familiale (parents ou

collatéraux au 1er degré)

Recommandations

• Sujets de 60 à 75 ans:

– Recommandé pour tous les hommes fumeurs

ou anciens fumeurs

– Conseillé pour les hommes non fumeurs

– Conseillé pour les femmes tabagiques ou

hypertendues

Recommandations

• Sujets de plus de 75 ans:

– Conseillé pour les hommes sans comorbidité

lourde et ayant une espérance de vie

sensiblement normale pour l’âge

– Conseillé pour les femmes tabagiques sans

comorbidité lourde avec une espérance de vie

sensiblement normale pour l’âge

Prise en charge des

syndromes aigus de

l’aorte thoracique

CHR Chambéry

Syndromes aigus de l’aorte thoracique

• Dissection aiguë

• Hématome disséquant

• Ulcère perforant

• Anévrysme rompu

• Rupture isthmique

Le concept « moderne »

• Il s’agit de formes anatomiques différentes

elles peuvent coexister

elles peuvent aussi se succéder

• Leur diagnostic reste encore difficile

• Certaines sont extrêmement urgentes

• Mais elles ne sont pas toutes chirurgicales

Hématome > Ulcère > Anévrysme

Rupture

intimale

UlcèreHématome

AnévrysmeLésions

successives

Formes frontières / Formes évolutives

Dissection

Rupture

intimale

UlcèreHématome

AnévrysmeRupture

aortique

Les niveaux de décision

• certitude• ETO ou scanner

• suspicion « forte »

• clinique + ETT

• suspicion « faible »

• clinique + ETT

Le circuit hospitalier

Stratégie hospitalière

CertitudeETO ou scanner

d’atteinte du segment I

Opération

ETO de

confirmation

Bloc immédiat

Stratégie hospitalière

ETO au bloc

sous AG

Certitude ETO

d’atteinte du segment I

Opération

Segment I normal ou doute

Scanner ou IRM

Bloc immédiat

Suspicion «forte»

clinique ou échographique ou radiologique

de dissection ou d ’HD

Stratégie hospitalière

ETO sous AG

Certitude ETO

d’atteinte du segment I

Opération

Segment I normal ou doute

Scanner ou IRM

Suspicion «faible»

clinique ou échographique ou radiologique

de dissection ou d ’HD

Service d’urgence

La clé de la prise en charge

• atteinte du segment I :

presque toujours chirurgie en urgence

• pas d’atteinte du segment I :

rarement chirurgie

Atteinte du segment I

( type A )

Dissection Hématome

Atteinte du segment I ?

Dissection

Touchant le segment I

=> chirurgie de toute urgence

Dissection type A : éléments diagnostics

Douleur : 95%

Survenue brutalement : 85 %

Thoracique : 75%

Postérieure : 35 %

Migratice : 17%

HTA : 72 %

IA : 32%

Anisotension: 15%

Dissection type A : éléments diagnostics

Elargissement du médiastin : 88 %

Anomalies ECG : 40 %

1 % de décès par heure

pendant les

48 premières heures

Les 5 questions du chirurgien

à l'échographiste

1. Atteinte du segment I

2. Dissection ou autre lésion

3. Epanchement péricardique

4. Situer la porte d'entrée

5. Insuffisance aortique

Le rôle du radiologue

Le rôle du radiologue

Les pièges

Artéfacts de

mouvement

Artéfacts

d’intersection

Artéfacts de mouvement

Dissection localisée

Coupes épaisses

Coupes fines

Rupture intimale

=

Porte d’entrée

Techniques

chirurgicales

Intervention de Bentall

Intervention de Yacoub

Atteinte du segment I

( type A )

Dissection Hématome

Hématomes disséquants

l’évolution des idées

- Individualisation d’une entité nosologique

( Krukenberg 1920)

- Rupture spontanée de vasa vasorum ( Gore 1952)

- Description au scanner ( Yamada 1987 )

- Rupture intimale ou ulcère avec hématome pariétal

- Précurseur des dissections ou des anévrysmes

- Toujours une porte d’entrée

Hématome disséquant # Dissection aortique

- Epidémiologie :

- Sujets plus âgés ( de 15 ans ) , plus de femmes

- Absence dans les dysplasies vasculaires

- Radiologie :

- Plus circonférentiel

- Association à un ulcère plus fréquente

- Clinique :

- Evolution différente (régression)

- Moins d’IA dans les types A

Les différences morphologiques

Hématome disséquant

• Epaississement pariétal

• Semi-lunaire

• > 7 mm

• Sans flux

• Calcification intimale

• Pas de déformation de la lumière

ulcère

HD

athérome

plaques

EP

HD

HD = EP

Paroi aortique

HD

ulcère

Cas clinique

• M. J….

• 57 ans

• FDRCV: HTA, tabagisme modéré

• Douleur thoracique sur les pistes de ski

après avoir aidé son épouse à se relever.

• Diagnostic initial ?

• Probable SCA

• Traitement proposé ?

• Anticoagulants, Plavix, Aspirine

• A l’écho: dilatation de l’aorte initiale, petite IA, minime décollement péricardique

• Scanner en urgence: confirmation de la dissection

3 stratégies thérapeutiques différentes

• Intervention systématique

• Surveillance

• Stent

Divergences sur

le traitement des HD de type A

• Nienaber (Circulation - 1995)

- mortalité sans chirurgie : 80 % (4/5 patients)

- mortalité avec chirurgie : 0 % (0/7 patients)

• Maraj (Am J Cardiol - 2000) revue 143 cas

- mortalité sans chirurgie : 36 %

- mortalité avec chirurgie : 14 %

• Kaji (Circulation – 1999)

- 3/4 drainages péricardiques avec succès

• Song (JACC – 2001)

- mortalité sans chirurgie : 16 % (à 2 ans)

- mortalité avec chirurgie : 17 % (3/18 patients)

Techniques

chirurgicales

Stent pour type III

rétrograde

Année + 2

Aggravation sous

surveillance

Images de progression

Pas d’atteinte du segment I

( Type B )

Dissection Hématome

Atteinte du segment III

• Dissection :• Recherche des complications viscérales

• Surveillance + stent sur la PE

• HD :

• Pas de PE = surveillance

• PE immédiate ou secondaire = stent ?

Pas d’atteinte du segment I

( Type B )

Dissection Hématome

Les problèmes initiaux :

- ischémie viscérale

- rupture aortique

Évolution précoce

Les problèmes tardifs :

évolution anévrysmale

Évolution secondaire

Survie des Dissections Aiguës

Type B Non Opérées

10094 92 92 89

76

56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

24 1 sem 2 sem 1 mois 1 an 5 ans 10 ans

Âge moyen = 59 ans

(MASUDA 1991)

Pas d’atteinte du segment I

( Type B )

Dissection Hématome

Détection immédiate de PE

Détection secondaire précoce

Détection secondaire tardive

Détection secondaire tardive

Ulcère aortique

pénétrant

simple

perforant

Anévrysmes rompus

rupture

Parenchyme

pulmonaire

Rupture isthmique

Les circonstances

• Le poly-traumatisme grave

• Le gros médiastin

• L’accident grave :

• décélération

• mort

Traitement

• Chirurgie

• Stent

Conclusions

• Vitesse = gestion des transports

• Efficacité = gestion des plateaux techniques

• Protocoles = réseaux

Stratégie "RESURCOR"

Suspiscion clinique de SAA

SAA probable ou certain SAA possible

Bloc cardiaque

ETT+ETO sous AG

DA type A

Chirurgie

Autre cas

Angioscanner spiralé

USIC - ETT

DA type A Autre cas

ETO sous AG

DA type A Autre cas

Les techniques du traitement

des anévrysmes de l’aorte

abdominale

Chambery

Le 18 mars 2009

Dr S.Pénillon

Clinique Cleret

Circonstances de découverte

• fortuite au cours d ’un examen systématique

Circonstances de découverte

• fortuite au cours d ’un examen systématique

• bilan d ’artériopathie oblitérante

Circonstances de découverte

• fortuite au cours d ’un examen systématique

• bilan d ’artériopathie oblitérante

• Complication :– Rupture

Circonstances de découverte

• fortuite au cours d ’un examen systématique

• bilan d ’artériopathie oblitérante

• Complication :– Rupture

– Embolie périphérique

Circonstances de découverte

• fortuite au cours d ’un examen systématique

• bilan d ’artériopathie oblitérante

• Complication :– Rupture

– Embolie périphérique

– Compression

Bilan : Echo-doppler

• Dépistage

• Suivi évolutif

• Surveillance post-opératoire

Bilan : TDM

Bilan : TDM

Bilan : TDM

Bilan : IRM

Bilan : artériographie

• Opacification du chenal circulant

• Examen invasif

• État vasculaire périphérique

"Gold standard"

Mise à plat greffe

Traitementchirurgie« conventionnelle »

Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale

Traitementchirurgie« conventionnelle »

Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale

Avantages :•Peu de dissection•Extention iliaque droite•Vision vascularisation colique

Inconvénients :•Reprise du transit•Eventrations

Traitementchirurgie conventionnelle »

Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale

Avantages :•Peu de dissection•Extention iliaque droite•Vision vascularisation colique

Inconvénients :•Reprise du transit•Eventrations

Avantages :•Reprise du transit•Abdomen « hostile »

Inconvénients :•Dissection délabrante•Limité à droite•Atonie pariétale

Traitementchirurgie conventionnelle »

Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale

Avantages :•Peu de dissection•Extention iliaque droite•Vision vascularisation colique

Inconvénients :•Reprise du transit•Eventrations

Vers le moins invasif...

Vers le moins invasif...

• Mini-voies d'abord

Chirurgie "moins invasive"

• Mini-abords :

Chirurgie "moins invasive"

• Mini-abords :

• Coelioscopie ?

Chirurgie "moins invasive"

• Mini-abords :

• Coelioscopie– agrafes ?

Chirurgie "moins invasive"

• Mini-abords :

• Coelioscopie– agrafes

– robot ?

La chirurgie totalement laparoscopique

• entraînement à la suture

Chirurgie aortique totalement laparoscopique

Vers le moins invasif...

• Mini abords

• coelioscopie

• Endoprothèses aortiques

Objectifs du traitement

endovasculaire

• Prévenir la rupture en évitant :

– la laparotomie

– le clampage aortique

• Diminution du risque opératoire

• Impact économique théorique

Bilan pré-opératoire

• Angioscanner :

Conditions anatomiques

Conditions anatomiques

• Réseau ilio-fémoral :

Mise en place d’une

endoprothèse

Endoprothèses dégressives

Surveillance

• Données du problème

– Evolution de l ’anévrisme :

Diamètre et volume de la poche anévrismale

– Surveillance du matériel :

Fuites

Déformation ou migration de l ’endoprothèse

Surveillance : ASP

Surveillance : ASP

Surveillance : TDM

Fuites

Fuites : classification

Type I Type II

Fuites : classification

• Type III :

– déchirure prothétique

– dislocation secondaire

• Type IV :

– Porosité du greffon

– blush visible jusqu ’à J+5

– tarissemnt en moins d ’un mois

– risque de confusion avec type I ou III

L'évolution des idées

• 90 - 96 : La naissance

L'évolution des idées

• 90 - 96 : La naissance

• 96 - 00 : L‘engouement

– industriels

– praticiens

– patients

L'évolution des idées

• 90 - 96 : La naissance

• 96 - 00 : L‘engouement

– industriels

– praticiens

– patients

Mais

– fuites

– augmentation de volume

– ruptures

L'évolution des idées

• 90 - 96 : La naissance

• 96 - 00 : L'engouement

– industriels

– praticiens

– patients

Mais

– études multicentriques

• génération différentes d'endoprothèses

• perdus de vus (porteurs de fuite +++)

L'évolution des idées

• 90 - 96 : La naissance

• 96 - 00 : L'engouement

• 00 - 08 : La pondération ( en France )

– HAS

– Indication : haut risque chirugical

Haut risque chirurgical

• Age > 80 ans

• Coronaropathie

• Insuffisance cardiaque

• RA serré non opérable

• Insuffisance respiratoire

• Abdomen hostile

L'évolution des idées

• 90 - 96 : La naissance

• 96 - 00 : L’engouement

• 00 - … : La pondération ( en France )

– HAS

– Indication : haut risque chirurgical et …

BONNES CONDITIONS ANATOMIQUES

Mme D. 86 ans

• Cardiopathie ischémique.

• Bilan de TVP ( Membre inf Droit )

Mme D. 86 ans

• Anévrysme iliaque primitif gauche : 35 mm

• Discussion

Mme D. 86 ans

• Anévrysme iliaque primitif gauche : 35 mm

• Discussion – Traitement endovasculaire ?

• Collet proximal court

• Angulation

– Chirurgie conventionnelle ?• Terrain

Embolisation

hypogastrique gauche

Endoprothèse aorto-

uni-iliaque droite

Pontage croisé droite –

gauche et ligature de la

terminaison iliaque

externe gauche

Occluder

Contrôle à 1 mois

Contrôle à 1 mois