Dr Benjamin JULLIAC

AnesthAnesthéésie Psie Péériduraleridurale

•Structure ostéoligamentairedu rachis.•33 vertèbres :

•7 cervicales•12 dorsales•5 lombaires•5 sacrées→ coccyx.

•4 courbures physiologiques : •lordose cervicale,•cyphose thoracique•lordose lombaire•cyphos sacrée

Anatomie

Repères: épine omoplate → D3 pointe omoplate → D7EIAS → L4

•Struture vertébrale :•corps vertébral•Pédicule vertébral•Massif articulaire et procesus transverse•Lame•Épineuse postérieure

•Epineuse postérieures :•Obliquité maximale D4 à D9.•Presque horizontales L3-L4.•Ouverture facilité par la flexion antérieure

Anatomie

AR

AV

Vertèbres

Anatomie

�Ligaments vertébraux.iLigament sus épineux

iLigament inter épineux

iLigament jaune

iLigament intervertébral postérieur

iLigament intervertébral antérieur

Ligaments vertébraux.

AV

Ligament sus épineux

Ligament inter épineux

Ligament jaune

Ligament intervertébral postérieur

•Méninges.•Dure mère :Du trou occipital à S2Orifices latéraux ( trou de conjugaison), sorties des racines rachidiennes.

•Arachnoïde : Accolée à la dure mère.Baigne LCR

•Pie mère :Tapisse la moelle.Porte les vaisseaux

Anatomie

Espace péridural (EPD) →→→→(APD)Tube qui entoure le sac dural, du trou occipital au hiatus sacré :

•Volume: 50 à 100 ml•épaisseur : 7 mm L2 ; 4 mm D6 ; 7mm C7.•Contient :

•Graisse•Plexus veineux : Latéraux, dépourvus de système valvulaire.•A l’étage lombaire : Artère d’ADAMKIEWICZ, terminale et vascularise les 2/3 inférieurs et antérieur de la moelle.•Pression négative selon le niveau et la position.

1. Anatomie

Espace sous duralDéfinie sous la dure-mère et sur l’arachnoïde, Virtuel contenant parfois un liquide séreux.

Espace sous arachnoïdien. (RA)LCRMoelle épinière →L2 ; Nerfs de la queue de cheval.

Anatomie

Espaces

Coupe transversale du canal rachidien

Coupe transversale de l’espace péridural

2. Physiologie

C6- T4

2. Physiologie

Intermédiolatéralis area

Préparation du malade.•Consultation d’anesthésie.

•Indications

•Contres indications

•ATCD neurologiques, terrain céphalgique ou migraine, cardiologique, respiratoire

•Bilan de coagulation (Plaquette et coagulation)

•Groupe sanguin (2 det + 2 phe) + RAI <3jours

•Information, qualité du contact verbal

•Pas de Prémédication.

Réalisation

Voie veineuse

Classiquement de bonne qualité, 2/3 distal de l’avant bras, salé 0.9%.

MonitorageCardio-vasculaire : Scope, TARespiratoire : SaO2, Fréquence respiratoire.Obstétrique : RCF

Réalisation

Préparation de la salle�Respiratoire :

•Aspiration•O2, Matériel de ventilation (masque, BAVU, Guedel)•Plateau d’intubation.

�Hémodynamique•Solutés de remplissage ( Ringer Lactate ; HEA)•Vasopresseurs (Ephédrine, Néosynéphrine)•Atropine.

Réalisation

Préparation du malade

�Position :iAssise, bien horizontale (possible en DLG)

iJambe en appui sur un siège, niveau du lit adapté

iMains posées sur les genoux

iFlexion lombaire « souple »

�Asepsie chirurgicaleiChamp Bétadine après repérage du niveau de

ponction

iHabillage de l’opérateur

Anesthésie locale : •Lidocaïne 1ou 2%, non adrénalinée, sans conservateur

Prévention de l’hypotension.•Remplissage modéré (500ml RL)

Matériel :•Aiguille de TUOHY à biseau court, pointe peu acérée, 8 à 9 cm de long, 18G, obturateur.•Cathéter gradué à l’extrémité borgne et identifié, multiperforé par des orifices latéraux.•Seringues de perte de résistance.

Réalisation

3.2.8 Technique :Abord médian (latéral si âgée.)Mandrin liquide ou gazeux.Perte de résistance.Introduction du KT (3 à 5cm) +/- paresthésiesFixation.

3. Réalisation.

Technique de ponction.

Matériel

*Solution injectée•Volume →Niveau de bloc ( 2,5 ml/ métamère à bloquer).•Concentration. →Latence ; intensité ; durée.

*Patient.•Age : ց doses chez sujet âgé (modifications anatomiques)•Grossesse : ց doses de 1/3 (Augmentation de la pression intra-abdominale transmise à l’EPD ; Progestérone.).

Principe d’extension du bloc

4.1. Anesthésique LocauxTous les anesthésiques locaux sont autorisés, la lidocaïne n’est pas recommandée en injection multiples.

4.1.1 mécanisme d’actionIls bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon temporaire et réversible au niveau des fibres nerveuses.Leur mécanisme d’action est un blocage du canal sodium voltage dépendantL’influx nerveux est complètement bloqué si trois nœud de Ranvier sont atteints

4. Choix des solutions (APD)

Rachi-péri combinée

•Rapidité d’induction (Rachi)•Possibilité d’entretien par le KT de péridural•Risque infectieux plus important: Asepsie +++.•Echec de pose du cathé d’APD masqué par efficacitéde la rachianalgésie

Indiqué en tout début de travail ou pour une péridurale « tardive »

Variante

4.1.2. Diffusion dans le LCR.PassivePlus rapide au niveau thoracique (DM fine) que cervical et lombaire (DM plus épaisse)Action :Au niveau des structures cellulaires de la surface de la moelle.Au niveau des racines rachidiennes.

4.1.2. Trajet extra-dural des racines nerveuses.

4.1.3. Graisse épiduraleStockage en fonction de la liposolubilité du produit.

4. Choix des solutions

4.1.4. Absorption systémique (95%).

4. Choix des solutions

Morphinomimétiques.Mode d’action.

Action analgésique propre sur récepteurs µ δ κ spinaux et supra-spinaux ( et racines rachidiennes…)Potentialisent l’action des anesthésiques locaux, utilisés en association.Bloc « sensitif » pur

Pharmacocinétique :Diffusion dans le LCR (3,6 – 3,7%)Diffusion d’autant plus rapide que le produit et liposoluble et la DM fine.Fixation sur les récepteurs de la CP de la moelle (liposolubilité ++)Dans le LCR (hydrosoluble ++).Absorption systémique (# IM)Et action centrale.

4. Choix des solutions

Autres: agoniste αααα

Adrénaline ; Phényléphrine.Vasoconstriction locale.Récepteurs α2 médullairesClonidine.

MAIS : la multiplication des produits augmente le risque d’incompatibilité

4. Choix des solutions

Efficacité= soulagement de la patiente !!!

Progression de l’anesthésie.•Bloc différentiel avec les concentrations utilisées en APD•Objectif T6

5. Surveillance.

Bloc sensitif: Test au froid.D4 = Ligne mamelonnaire.D6 = Pointe du sternum.D10 = Nombril.

Bloc moteur : Score de BROMAGE.0 = Motricité normale.1 = Flexion partielle du genou.2 = Pas de flexion du genou ; Flexion partielle de cheville.3 = Bloc complet.

Dermatome radiculaire

Surveillance hémodynamique. Scope ; TA.Bloc sympathique entraînant une disparition du tonus vasoconstricteur artériel et veineux dans tout le territoire analgésié.Hypotention modérée si < D4

importante si ≥D4, associée à une bradycardie

Surveillance respiratoire.Fréquence respi. + Saturation en O2Diminution de la ventilation alvéolaire→ Selon le niveau (paralysie des muscles respiratoires)→ Dépression respiratoire des morphiniques.

Surveillance

Surveillance neurologique.Conscience normale si ALR seule.

Signes centraux de passage vasculaire des anesthésiques locaux:

Bâillements, logorrhée, somnolenceHypoTAHypoxie ( ALR "potentialisée").Paresthésie buccale,Goût métallique

Surveillance.

Levée de l’anesthésieRécupération en sens inverse de l’installation.

•Levé du bloc moteur•Levé du bloc sensitif.•Levé du bloc sympathique: le dernier.

Surveiller:•FC•TA•Persistance de la vasoplégie ( Hypotension.)•Température : Hypothermie.•Miction : 1èremiction spontanée = levée du bloc.

Surveillance.

Selon le type de chirurgie.•Obstétrique•Chirurgie thoracique : APD thoracique + narcose•Chirurgie pelvienne et abdominale basse.•Chirurgie des membres inférieures (ortho ; vasculaire)

Indications

Selon le terrain•Estomac plein

•Obstétrique (césarienne, forceps)

•Asthme

•Insuffisance respiratoire chronique : < D10 ; < 2 heures.

•Insuffisance coronaire : APD thoracique +Narcose> AG si IDM < 6 mois.

•HTA équilibrée, Insuffisance valvulaire, Insuffisance cardiaque si<D10

•Gériatrie.

Indications

Analgésie post opératoire.Péri thoracique ++ → Chirurgie et traumatologiePéri lombaire → Chirurgie abdominale ; analgésie obstétricale.

Indications

7.1. Refus du patient

7.2. Trouble de l’hémostase (→ hématome rachidien)

7.3. Infection locale ou générale (→ méningite)

7.4. Chirurgie du rachis (Matériel +/- greffon osseux)

7.5. Hypovolémie.

7.6. Cardiopathie avec diminution de la fraction d’éjection

ou obstacle à l’éjection. (RAo ; RM ; CMO)

7.7. Pathologies neurologiques.

7. Contre indications

8.1. Immédiates.8.1.1. Echec :ne pas s’acharner.

8.1.2. Paresthésie durable :se retirer, ne pas injecter.

8.1.3. Brèche dure mèrienne

“ Rachi totale ”

CCV + IRA rapidement progressive. → Assistance cardio-

respiratoire jusqu'à la levée du bloc.

Bloc sous dural

8.1.4. Sang dans le KT

Ne pas injecter. Test d’aspiration très sensible

8. Complications

8.1.5. Hypotensionsi chute TA>30% chiffres pré anesthésie.→ Vasopresseurs> remplissage.

8.1.6. Nausées et vomissements.→ avec hypoTA ⇒ Vasopresseurs.→ Hypertonie vagale⇒ Atropine.

8.1.7. Frissons.Traitement = O2.

8.1.8 Hyperthermie+0.15 °C par heure de péridurale (en obstétrique)

8. Complications

8.2. Insuffisance d’anesthésiePas de potentialisation.⇒AG.M+ : Dépression respiratoire SAT O2ցցBZD : inotrope -

8888.3. Liées aux produits.8.3.1. Anesthésiques locaux.*Erreur de dosage: → bloc étendu

*Toxicité neurologique: Convulsions si passage IV.Locale si accumulation.

*Toxicité cardiaque : QRSր Arrêt cardiaque.

8. Complications

8.3.2. MorphiniquesDépression respiratoire.Prurit, nausée, rétention urinaire.

8.4. Retardées.8.4.1.Céphalées.(syndrome post PL)⇒ Blood patch.

8.4.2. Dorsalgies, lombalgies.Ponctions multiplesAnomalies posturale par relâchement paravertébral

8. Complications

8.4.3.Séquelles neurologiques.*Paralysies transitoires (0.1%) à définitives (0.02%).

*Faiblesses musculaires, Hypoesthésie.

*Méningites (RPS>APD)

*Paraplégie

HypoTa prolongée

Compression Ao ou Cave

AL adrénalinés*Hématome péridural ⇒ Mettre et enlever le KT en période

d’isocoagulabilité (arrêt HBPM >12h, reprise après 4h)

Bas débit dans A. Adamkiewicz

8. Complications

Dr Benjamin JULLIAC

RachianesthRachianesthéésiesie

, encore

1. Anatomie.

�Contenant et contenu identique……fallait écouter

�Espace : iEspace sous arachnoïdien

iLe même que pour une PL

2. Espaces.

3.1. Préparation du malade.3.1.1. Consultation d’anesthésie.IndicationsContres indications

ATCD neurologiques, terrain céphalgique ou migraineATCD cardiologique, respiratoire

Information, qualité du contact verbal

Bilan de coagulation, (GRP + 2 déter +/- RAI <3jours)

Prémédication : -anti histaminique sédatif(anti H1)-anti histaminique anti ulcéreux effervescent (antiH2)

3. Réalisation.

3.1.2.Voie veineuse

Classiquement de bonne qualité, 2/3 distal de l’avant bras, salé 0.9%.

3.1.3. MonitorageCardio-vasculaire : Scope, TA/1 minRespiratoire : SaO2, Fréquence respiratoire.Au bloc opératoire

3. Réalisation.

3.2. Technique3.2.1. Matériel de réanimation disponible.

Respiratoire :AspirationO2, Matériel de ventilation (masque, BAVU, guedel)Plateau d’intubation.

HémodynamiqueSolutés de remplissage + Vasopresseurs (RL: 500ml + Ephédrine 60 mg + Néosynéphrine 100µg)Atropine.

3. Réalisation.

3.2.3. Position : Assis ou DL (gauche chez la femme enceinte)

3.2.4. Repérage:Espace à ponctionner, ligne médiane, ligne de L4.

3.2.5 Champ opératoire :Asepsie de type chirurgicalePolyvidone iodée alcoolique autoriséeLavage antiseptique des mainsHabillage chirurgical, non obligatoire

3.2.6.Anesthésie locale : Lidocaïne 1%, non adrénaliné, sans conservateurinutile si patiente « fine »

3. Réalisation.

3.2.7 Matériel :Aiguille de rachianesthésie type Sprotte ou Whitacre. De 24 à 27G, pointe conique (pointe biseau non recommandée)

3.2.8 Technique :Ponction médiane, paramédiane ou méthode de Taylor.Progression lente à travers les différentes structuresRetrait de l’obturateur, retour de LCR.Injection lente:

Bupivacaïne hyperbare, 0,5 mg/ml : 12,5 mgMorphine, 100µg/ml : 100µg+/- morphinique liposoluble (sufentanil 2.5 µg/0.5ml)

Début du RL + vasoconstricteurMise en place d’un billot sous le fesse droite

3. Réalisation.

4. Extension du bloc.

Délai d’action < 6 minutes

Durée moyenne : 2h00 à 2h30

Rachi-péri séquentielleRapidité d’induction (Rachi)Réduction des doses etPossibilité d’entretien par le KT de péridural

Risque infectieux plus important Asepsie +++.Echec de pose du cathé d’APD masqué par efficacité de la rachianalgésie

Indiqué pour des patients ayant un risque cardiovasculaire, nécessitant des doses réduites d’AL

Rachianesthésie continueIntroduction d’un cathéter à travers une aiguille de rachianesthésie spéciale, permet le fractionnement des doses

5. Variantes.

µg

6. Choix des solutions.

�Anesthésiques locaux :iBupivacaïne 0,5 mg/ml hyper ou normobare

iRopivacaïne 0.5 mg/ml uniquement normobare

iPosologie :�Césarienne : 8 à 12.5 mg

�Autres : 10 à 15 mg, posologie max: 20 mg

�Morphinique :iMorphine : 300 µg maximum

ipermet une analgésie de 6 à 24h

iSufentanil : 2,5 µg améliore la qualité de l’anesthésie per opératoire

6.1. Progression de l’anesthésie.Pas de bloc différentiel, les deux modes sont recherchés

Attention, il ne faut pas:-tester le niveau trop tôt, -commencer par le haut,

-il faut tester d’abord les membres inférieurs et remonter ensuite jusqu’au territoire non bloqué, le patient sera d’autant plus inquiet si il perçoit encore la sensation de froid !!!

6. Surveillance.

�Bloc sensitif: Test au froid.

�D4 = Ligne mamelonnaire.

�D6 = Pointe du sternum.

�D10 = Nombril.

�Bloc moteur : dernier territoire non bloqué

�C5 : flexion du coude

�C8 : fléchisseurs des doigts

�L2 : flexion de la hanche

Dermatome radiculaire

6.2. Surveillance hémodynamique. Scope ; TA.Bloc sympathique entraînant une disparition du tonus vasoconstricteur artériel et veineux dans tout le territoire analgésié.Hypotention modérée si < D4

importante si ≥D4 car associée à une bradycardie

6.3. Surveillance respiratoire.Fréquence respi. + Saturation en O2Diminution de la ventilation alvéolaire→ Selon le niveau (paralysie des muscles respiratoires accessoires)→ Dépression respiratoire des morphiniques.

6. Surveillance.

6.4. Surveillance neurologique.Conscience normale si ALR seule.

Signes centraux de passage vasculaire des anesthésiques locaux, rares+++ car doses extrêmement faibles :

Bâillements, logorrhée, somnolenceHypoTAHypoxie ( ALR "potentialisée").Paresthésie buccale,Goût métallique

6. Surveillance.

6.5. Surveillance post opératoire.Récupération en sens inverse de l’installation.

6.5.1. Levé du bloc moteur

6.5.2. Levé du bloc sensitif

6.5.3. Levé du bloc sympathique: le dernier.Surveiller:FC ; TA : Persistance de la vasoplégie (Hypotension.)Température : Hypothermie.Miction : 1èremiction spontanée = levée du bloc.

6. Surveillance.

7.1. Selon le type de chirurgie.

Chirurgie pelvienne et abdominale basse.

Chirurgie des membres inférieures (ortho ; vasculaire)

7. Indications

7.2. Selon le terrain*Estomac plein

*Obstétrique (césarienne, forceps)

*Asthme

*Insuffisance respiratoire chronique : < D10 ; < 2 heures.

(ց toux, ց CRF, encombrement)

*Insuffisance coronaire : pas de CI

*HTA équilibrée, Insuffisance valvulaire, Insuffisance cardiaque si<D10

*Gériatrie.

7. Indications

8.1. Refus du patient

8.2. Trouble de l’hémostase (→ hématome rachidien)

8.3. Infection locale ou générale (→ méningite)

8.4. Chirurgie du rachis (Matériel +/- greffon osseux),

ce n’est pas une CI pour la rachi anesthésie

8.5. Hypovolémie.

8.6. Cardiopathie avec diminution de la fraction d’éjection

ou obstacle à l’éjection. (RAo ; RM ; CMO)

8.7. Pathologies neurologiques.

8. Contre indications

9.1. Immédiates.9.1.1. Echec (rare) :ne pas s’acharner.

9.1.2. Paresthésie durable :se retirer, ne pas injecter.

9.1.3. Sang dans l’aiguille

Ne pas injecter, mauvaise localisation.9.1.4. Hypotension→ Vasopresseurs> remplissage.9.1.5. Nausées et vomissements.→ avec hypoTA : Vasopresseurs.→ Hypertonie vagale : Atropine.9.1.6. rachi total→ Extension du bloc au-dessus de C3→ AG en urgence

9. Complications

9.2. Insuffisance d’anesthésiePas de potentialisation.⇒AG.M+ : Dépression respiratoire SAT O2ցցBZD : inotrope -

9999.3. Liées aux produits.9.3.1. Anesthésiques locaux.*Erreur de dosage: → bloc étendu*Toxicité neurologique: Convulsions si IV.

Locale si accumulation.*Toxicité cardiaque : QRSր Arrêt cardiaque.

9. Complications

9.3.2. MorphiniquesDépression respiratoire.Prurit, nausée, rétention urinaire.

9.4. Retardées.9.4.1.Céphalées.(syndrome post PL), pas si rare…⇒ Blood patch.9.4.2 Rétention aigue d’urine

9.4.2. Dorsalgies, lombalgies.Ponctions multiples

9. Complications

9.4.3.Séquelles neurologiques.*Paralysies transitoires à définitives.

*Faiblesses musculaires, Hypoesthésie.

*Méningites (RPS>APD)

*Paraplégie

HypoTa prolongée

Compression Ao ou Cave

AL adrénalinés

*Hématome péridural : rarissime

Bas débit dans A. Adamkiewicz

9. Complications