ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAX

Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

DEFINICIONES

• Cáncer pulmonar resecable: tiene una enfermedad local que puede ser englobada en una cirugía

• Paciente operable: puede tolerar el procedimiento qx con aceptable riesgo

Es el anestesiólogo quién decide sí el paciente es candidato a Cx?

NO

Valoración pre-anestésica

• Historial médico• Alergias

• Medicaciones• Vía aérea

Valoración de la función respiratoria

•Mecánica respiratoria• Intercambio gaseoso• Interacción cardio-respiratoria

Mecánica respiratoria

VEF1%-ppo =

VEF1preoperatorio x (1 - %tejido pulmonar removido/100)

Intercambio gaseoso

• PaO2 < 60mm Hg• PaCO2 >45mm Hg• DLCO ppo > 40

Interacción cardiopulmonar

• VO2 máx. > 20ml/kg/min• 1 piso = 20 pasos (6

pulgadas/paso)• 5 pisos = > 20ml/kg/min• Distancia caminada en 6 minutos

> 2000 pies > 15 ml/kg/min

Gammagrafía de ventilación-perfusión

Si FEV1 &/o DLCO < 80%

A quién extubar en el post-operatorio

inmediato?

VEF1ppo > 40%

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

EPOC

• Estadio I >50% VEF1• Estadio II 35-50% VEF1• Estadio III <35% VEF1

Características del EPOC

1. Retenedores de CO22. Respiración superficial

(VDS/VT)3. Disfunción ventricular

derecha4. Limitación al flujo

5. Auto-PEEP

Las 4 complicaciones del EPOC

1.Atelectasias2.Broncoespasmo3.Infecciones del tracto

respiratorio4.Edema pulmonar

Cómo tratar a los pacientes con EPOC en el pre-Cx?

• Broncodilatadores simpaticomiméticos y

anti colinérgicos• Corticosteroides

Terapia respiratoria Pre-Cx?

Si

Para de fumar?

Si

Consideraciones anestésicas para los diferentes tipos de Ca pulmonar

Consideraciones anestésicas de los pacientes con CA pulmonar

Pre-medicación

• Continuar medicación pre-operatoria

• No sedación, no analgesia• Considerar glicopirrolato sí hay

abundantes secreciones• Profilaxis antibiótica con

cefalosporina

Valoración pre-operatoria final

Valorar la dificultad de intubación endobronquial

• Radioterapia previa• Infección• Cirugía pulmonar o de la vía aérea* Reporte broncoscopico detallado

previo* Radiografía de tórax

Valorar personalmente la radiografía TC tórax

“Los principales factores para el manejo exitoso de la vía aérea baja son anticipación y preparación”

Predicción de la desaturación durante la ventilación de un

solo pulmón

Complicaciones intraoperatorias durante toracotomía

Monitoreo intraoperatorio

Oxigenación: PaO2 >400 mmHg → bajas

posibilidades de desaturación en la

ventilación unipulmonar

Capnometria

Aumenta gradiente PaCO2/PETCO2

Otros

• Línea arterial• CVC?• Swan?• Broncoscopia fibrooptica• Espirometria continua• Ecocardiografía transesófagica

Técnicas de aislamiento pulmonar

Tubos endotraqueal y endobronquial

Tubos doble lumen: Carlens

Diámetros comparativos de tubos de una y dos luces

Selección del tamaño apropiado

Métodos de inserción

Profundidad tubo

12 + (estatura del paciente cms/10)

Indicaciones del tubo de doble lumen derecho

Confirmación del posicionamiento del tubo

Problemas relacionados con los tubos de doble lumen

1.Malposicionamiento2.Trauma de la vía aérea

Bloqueadores bronquiales

Cuándo usarlos?

• Cirugía oral o de cuello previa• Pacientes con cáncer pulmonar que van a cirugía pulmonar contralateral• Previsión de ventilación mecánica post-Cx

Bloqueador de Arndt

Complicaciones de los bloqueadores bronquiales

1.Inclusión del bloqueador en la línea de sutura

2.Localización del balón por encima de la carina

Cómo ventilo al paciente unipulmonar?

Atelectasias aumentan en el pulmón dependiente!

Comportamiento del pO2 según la posición

Por qué no usar halotano/enfluorane?

Efecto sobre el gasto cardiaco

Efecto del PEEP

La regla

Qué hacer sí el paciente se desatura?

Gracias