Post on 06-Feb-2018
AMIODARONE et THYROIDE
Delphine DRUI Service Endocrinologie CHU de Nantes
Contexte
Contexte
IODE: un anti thyroïdien naturel 1948 : description chez le rat de l’effet WOLFF-CHAIKOFF
Contexte Amiodarone: anti arythmique depuis années 60:
grande efficacité (le + utilisé) mais dysthyroïdies Fréquence dépend de la consommation iodée
importante: TIA 2% et HIA 12% faible: TIA 12% et HIA 6%
Différencier dysthyroïdies infracliniques (TSH aN, T4 et T3 N) et franches: en particulier pour hyperthyroïdie. TSH en 1° intention pour diagnostic dysthyroïdie /s amiodarone
T4 et T3 faites que si TSH anormale Amiodarone ↓ desiodation de T4 en T3 T4 ↑ et T3 N alors même que la TSH est N T3 réalise le retrocontrôle sur TSH
Trip MD et al. The American Journal of Medicine 1991; 91: 507–511.
n=58
Newman CM et al. Heart 1998; 79: 121–127.
Hypothyroïdie induite par l’amiodarone (HIA)
Auto immunité thyroïdienne (Ac anti TPO) pré existante majore le risque
rechercher Ac anti TPO réaliser une échographie cervicale si +
Survient dans les 2 ans qui suivent l’introduction de l’amiodarone, incidence diminue ensuite Maintenir amiodarone (si l’indication cardiaque existe) et Instaurer traitement substitutif
HIA. Cas clinique Mme TL 81 ans
hypothyroïdie (TSH à 156 mUI/l) AMIODARONE 5 j/7 pour cardiopathie rythmique depuis 18 mois
Retentissement?
hypothyroïdie profonde TSH à 156 mUI/L
T4 à 3,5 pmol/l (N : 12-22)
Asthénie, somnolence, frilosité, majoration de la constipation,
diminution de l’audition, moins bon moral
47 kg pour poids mini à 42 kilos
Traitement? Maintien AMIODARONE
LEVOTHYROX 25 µg/j
↑12,5 µg tous les 15 jours jusqu’à 1,3 µg/kg/j.
NS A distance sels de fer, calcium, magnésium, IPP, pansements
gastriques. TSH et T4 1x/ mois pendant 6 mois Objectif: TSH normale, si possible
entre 1 et 2 µUI/ml. Etiologie?
Ac anti-TPO et anti-Tg absents
Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).
dosage T4 et T3 pour différencier une TIA fruste (T4 et T3 N) d’une TIA franche TIA fruste: recommandations non consensuelles
TSH < 0,1 et > 60 ans ou à risque d’aggraver cardiopathie ischémique ou ostéopénie/ porose: traitement
amélioration spontanée possible: 60% si thyroïde homogène, 20% si un ou des nodule(s) thyroïdiens TIA clinique: doit toujours être traitée
modalités de traitement/ mécanisme pathogène Ac anti R-TSH échographie cervicale avec étude doppler (+/- scintigraphie thyroïdienne)
Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).
TIA de type 1 hyper organification de l’iode présente dans la thyroïde (phénomène de Jod-Basedow)
pathologie thyroïdienne pré existante maladie de Basedow débutante goitre nodulaire
traitement par ATS +/- perchlorate de K/ Na
chirurgie peut aussi être proposée
Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).
TIA de type 2 Destruction thyroïdienne Peut être suivie d’une hypothyroïdie Echo doppler: vascularisation glandulaire faible/ absente Corticothérapie prednisone
0,5- 1mg/kg/j (sévérité clinique) décroissance rapide (-10 mg/10-15 j tant que T4 N) réponse + rapide si TIA peu sévère et volume
thyroïdien faible euthyroïdie dans le mois
Thyroïdectomie de sauvetage: 5% des cas
S.A. Eskes, W.M. Wiersinga. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 735–751
Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).
20% des TIA: type indéterminé (pathogénie mixte) Amiodarone doit être arrêtée si possible peut être maintenue si indication cardiologique formelle ½ vie prolongée de l’amiodarone ne permet pas une élimination rapide de la surcharge iodée absence d’impact de l’arrêt ou non de l’amiodarone dans la prise en charge de la TIA (TIA 2+++)
Cas clinique TIA Mr GK 71 ans
hyperthyroïdie sous CORDARONE TSH systématique: indétectable (< 0,1 µUI/mL)
Retentissement?
HyperT modérée stable depuis juillet T4 à 1,5 N et T3 à 1,15 N.
-7 kg (68 kg - 1,80m; poids de forme: 75 kg; 89 kg il y a 3 ans) Asthénie (fatigabilité à l’effort)
Asthénie psychique Tremblement fin des extrémités
Amyotrophie proximale
PA à 115/70 mmHg, pouls à 90 /min
Etiologie?
Ac anti R- TSH absents
Echographie: thyroïde taille normale sans nodule
sans hypervascularisation
Traitement par CORDARONE mai 2011- juillet 2013
puis janvier 2014 à juillet 2014 pour FA
Iodurie: 2373 µg/24h
Cas clinique TIA Mr GK 71 ans
hyperthyroïdie sous CORDARONE TSH systématique: indétectable
Diagnostic?
TIA de type 2
Traitement ?
Arrêt CORDARONE
CORTANCYL 70 mg le matin
T4 et T3/10 jours
T4 et T3 N: ↓ de 10 mg/10 j Si ré↑ T4 et T3: palier antérieur
Pour la pratique, on retiendra Surveillance régulière de la TSH si traitement par amiodarone
avant, 1 mois, 3 mois, 6 mois semestrielle les 3 premières années puis annuelle
En cas d’hypothyroïdie
Maintien amiodarone et introduction Levothyroxine Recherche Ac anti TPO (si + : échographie cervicale)
En cas d’hyperthyroïdie
Dosage T4/ T3 et évaluation de la gravité clinique Maintien amiodarone si indication cardio formelle Traitement adapté à la cause de l’hyperthyroïdie ATS si TIA de type 1 Corticothérapie si TIA de type 2