Alcohol use disorder

สถานการณการบรโภคเครองดมแอลกอฮอลของประเทศไทย

สถานการณการบรโภคเครองดมแอลกอฮอลของประเทศไทย

สถานการณการบรโภคเครองดมแอลกอฮอลของประเทศไทย

ปญหาการดมสราในสถานบรการสขภาพ

Review prevalence of alcohol use disorders in general hospital

OPD : 20% - DM, HT IPD : Male 30%; Female 8% ER : 29% alcohol related problems Trauma: > 50% alcohol intoxication

สวนใหญไมไดรบการประเมนหรอตรวจวนจฉยในปญหาการดมสราและขาดการสงตอเพอรบการรกษา

อยางเหมาะสม

ลกษณะพฤตกรรมการดม

The Drinkers’ pyramid

• ผดมแบบตด (Alcohol dependence)5%

• ผดมแบบอนตราย (Harmful drinking)

• ผดมแบบเสยง (Hazardous drinking)20%

• ผดมแบบมความเสยงต า (Low risk drinker)35%

• ผไมดม (Abstainer)40%

ลกษณะพฤตกรรมการดมของคนไทย

The Drinkers’ pyramid

Harmful Drinking/Alcohol Abuse (DSM-IV)

ในชวง 12 เดอนทผานมา ผปวยดมสราซ า ๆ จนท าใหเกดปญหาเหลานหรอไม

ความลมเหลวในบทบาทหนาท (ทบาน ท างาน โรงเรยน)

Role Failure

ความเสยงตอการบาดเจบ อนตราย (เมาแลวขบ ท างานกบเครองจกร)

Risk of Body Harm

มปญหาทางกฎหมาย (ถกจบกม ท าผดกฎหมาย) Run-in with the Law

มปญหาสมพนธภาพ (ครอบครว เพอน) Relationship trouble

ถาตอบวา ใช ตงแต 1 ขอ ขนไป ถอวามปญหา ALCOHOL ABUSE

การตดสรา : Alcohol Dependence

ลกษณะทส าคญอยางนอย สามในเจด อยางตอไปน

TOLERANCE

WITHDRAWAL

IMPAIRED CONTROL

CUT DOWN

TIME SPENT DRINKING

NEGLECT OF ACTIVITY

DRINKING DESPITE PROBLEMS

เครองมอคดกรองทางชวภาพ

การตรวจระดบแอลกอฮอลในรางกาย

• การตรวจระดบของแอลกอฮอลในเลอด (Blood alcohol concentration, BAC)

• การตรวจระดบแอลกอฮอลในลมหายใจ

การตรวจภาวะดมเกนระดบหรอการดมแบบอนตราย

• Gamma glutamyl tranferase (GGT) serum GGT

• Mean corpuscular volume (MCV)

การตรวจทางชวภาพทบอกถงโรคตบทเกดจากการดมสรา

• Serum GGT,AST,ALT

ALCOHOL-RELATED DISORDERS

พฤตกรรมการดมทผดปกตAlcohol Use Disorders

ความผดปกตทางพฤตกรรม/จตใจทเกดจากสราAlcohol-Induced Disorders

โรคทางกายทสมพนธกบสรา

Alcohol related physical illness

พฤตกรรมการดมทผดปกต Alcohol Use Disorders

F10.1 Alcohol Abuse/ Harmful use

F10.2 Alcohol Dependence

Alcohol Use Disorder DSM 5 diagnostic criteria

การใชสราอยางเปนปญหา ท าใหเกดความบกพรองหรอทกขทรมาน โดยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยสองขอภายในเวลา 12 เดอน

1. บรโภคสราในปรมาณมาก หรอ เปนเวลานานกวาทตงใจไว2. มความตองการอยตลอดเวลา หรอ ไมสามารถหยดดมหรอควบคมการดมได3. ใชเวลาอยางมากในการแสวงหาสรา, ดมสรา, หรอฟนจากฤทธของมน4. มความอยาก หรอตองการอยางมากในการใชสรา

Alcohol Use Disorder DSM 5 diagnostic criteria

5.บรโภคสราในปรมาณมาก หรอ เปนเวลานานกวาทตงใจไว6.มความตองการอยตลอดเวลา หรอ ไมสามารถหยดดมหรอควบคมการดมได7.ใชเวลาอยางมากในการแสวงหาสรา, ดมสรา, หรอฟนจากฤทธของมน8.มความอยาก หรอตองการอยางมากในการใชสรา

Alcohol Use Disorder DSM 5 diagnostic criteria

9. ยงคงใชสราอย แมวาจะเกดปญหาทางกายหรอจต ซงเกดจากการใชสรา10. มการดอตอสราโดยมอาการดงตอไปน

a.) ใชสราในปรมาณเพมขนเพอใหเกดอาการเมาb.) ผลจากสราลดลงเมอใชในปรมาณเทาเดม

11. มอาการถอนพษสรา โดยมอาการดงตอไปนa.) มลกษณะของกลมอาการถอนพษสรา b.) มการใชสราเพอลดหรอหลกเลยงอาการถอนพษสรา

The presence of at least 2 of these symptoms indicates an alcohol use disorder (AUD). The severity of an AUD is graded mild, moderate, or severe:

• Mild: The presence of 2 to 3 symptoms. F10.10• Moderate: The presence of 4 to 5 symptoms. F10.20• Severe: The presence of 6 or more symptoms. F10.20

Alcohol abuse DSM IV-TR

เปนรปแบบการดมสราไมเหมาะสม น าไปสความบกพรองหรอความทกขทรมาน แสดงออก 1 อาการหรอมากกวา ในชวง 12 เดอนทผานมา

1. มการดมเปนประจ าจนท าใหไมสามารถท างานส าคญทจ าเปน การศกษา หรองานบานได

2. มการดมเปนประจ าในสถานการณทอาจกออนตรายตอรางกาย

3. มปญหาทางกฎหมายอนเกดจากการดมอยเปนประจ า

4. คงมการดมอย แมจะกอใหเกด หรอกระตนปญหาสงคม หรอปญหาความสมพนธระหวางบคคลขนอยตลอดหรอบอยๆ

Alcohol abuse DSM IV-TR

เปนรปแบบการดมสราไมเหมาะสม น าไปสความบกพรองหรอความทกขทรมาน แสดงออก 3 อาการ (หรอมากกวา) ในชวง 12 เดอนทผานมา

1) มการดอยา ซงเปนนยามอยางหนงอยางใด ตอไปน

ก) มความตองการดมเพมขนอยางมากเพอใหเกด intoxication หรอผลอนทตองการข) ไดรบผลจากการดมลดลงอยางมากหากยงคงดมเทาเดม

2) มอาการขาดยา ซงมนยามอยางหนงอยางใด ตอไปน

ก) มอาการขาดสรา (อาการถอนพษสรา)ข) การดมสรา (หรอสารใกลเคยง) สามารถลด

หรอก าจดอาการขาดสราได

3) มการดมสราในปรมาณมาก หรอเปนเวลายาวนานกวาทตงใจ4)มความตองการดมอยตลอด หรอไมสามารถหยดหรอควบคมการดมได5) ใชเวลาอยางมากในการกระท าเพอหาสรามาดมในการดม หรอในการฟนจากการเมาสรา6) ตองงดหรอลดการเขาสงคม การงาน หรอการหยอนใจอน เๆนองจากการดมสรา7)คงยงดมอย แมจะทราบวามโอกาสกอหรอกระตนปญหาทางรางกายหรอจตใจทมอยแลวใหเกดขน

ความผดปกตทางพฤตกรรม/จตใจทเกดจากสรา Alcohol-Induced Disorders

F10.0 Alcohol intoxication*F10.3 Alcohol withdrawal F10.4 Alcohol withdrawal delirium F10.5 Alcohol- induced psychotic disorder F10.6 Alcohol-induced persisting amnestic disorder F10.73 Alcohol-induced persisting dementia F10.8 Alcohol-induced mood disorder/anxiety disorder/ sexual

dysfunction/sleep disorder

Alcohol intoxication DSM IV

ก. มการดมสรา

ข. มอาการพฤตกรรมและจตใจเปลยนแปลงอยางชดเจน (เชน พฤตกรรมทางเพศไมเหมาะสม พฤตกรรมกาวราว อารมณเปลยนแปลงงาน ตดสนใจด หนาทการงานและสงคมบกพรอง)

ค. รวมกบมอาการดงตอไปน1. พดไมชด 2. การทรงตวไมด 3. เดนไมตรงทาง4. Nystagmus 5. ความจ าและสมาธเสย 6. Stupor หรอ Coma

ง. อาการดงกลาวไมไดเปนผลจากโรคทางกาย หรอโรคทางจตเวชอน

Alcohol intoxication DSM IV

B. แสดงพฤตกรรมไมเหมาะสม เชน พฤตกรรมทางเพศไมเหมาะสม กาวราว อารมณเปลยนแปลงงาย ตดสนใจไมด หนาทการงานและสงคมบกพรอง อาการเกดระหวางหรอหลงดมสรา

C. รวมกบมอาการดงตอไปน อยางนอย 1 ขอ1. Slur speech 2. Incoordination 3. Unsteady gait :4. Nystagmus5. Impairment in attention

or memory6. Stupor or coma

D. อาการดงกลาวไมไดเปนผลจากโรคทางกายหรอโรคทางจตเวชอน

ภายหลงการดมเหลาแลวมอาการพฤตกรรมและจตเปลยนแปลงดงน

A. หลงดมสราไมนาน

ปรมาณการดมสราและอาการแสดงทางคลนก

Alc (drinks) BAC(mg/dl) อาการแสดงทางคลนก

1-3 50-100 การรบรชาลง การประสานงานของสมองชาลง

3-5 100-150 พฤตกรรมเปลยนแปลง เดนเซ ความคดความจ าลดลง

5-7 150-200 การประสานงานของสมองเสย เดนเซมาก

7-9 200-300 คลนไส อาเจยน เหนภาพซอน ส าลกงาย

>10 300-400 กดการหายใจ หลงลม อณหภมต า หวใจเตนผดปกต

Extreme >400 โคมา หยดหายใจ เสยชวต

PATHOLOGICAL INTOXICATION

ดมสราแมเพยงเลกนอยแตกลบเกดพฤตกรรมเปลยนแปลงอยางรนแรงไมสามารถควบคมได (outbursts) เชน อาละวาด กาวราว ท าลายขาวของ และสดทายงวงเพลยจนหลบ แตเมอตนขนมกจะจ าเหตการณทเกดขนไมได

พบไดคอนขางนอย ในบคคลเฉพาะกลม มกจะไมมประวตการตดสรา โรคจตเวชหรอโรคทางระบบประสาทในครอบครว

DDx : ตองแยกจากกลมทมพฤตกรรมอนธพาล หรอในผทปวยดวยโรคลมชกและ Temporal lobe epilepsy

ขอแนะน า : ไมควรจะดมเครองดมใดๆ ทมแอลกอฮอล

BLACKOUTS

เปนอาการหลงลม (amnesia) ทเกดขนชวขณะในชวงทผปวยเมาสรา (intoxication)

ในขณะนนระดบความรสกตวปกต คนรอบขางรสกวาผปวยปกตด แตหลงจากผปวยหายเมาแลวจะจ าเหตการณทเกดขนในชวงทเมานนไมได

เปนตวบงชถงความรนแรงในการตดสรา

ALCOHOL INTOXICATION: MANAGEMENT

Protect airway (รอยละ 28 เกดภาวะ hypoventilation โดยทไมขนกบระดบความเขมขนของแอลกอฮอลในเลอด)

การประเมนภาวะแทรกซอนจากการเมาสรา เชน เลอดคงในสมอง กระดกหก การส าลกอาหารเขาปอด ประเมนภาวะขาดน า (dehydration) ระดบน าตาล และระดบเกลอแรในกระแสเลอด โดยควรไดรบสารน าทดแทน ใหกลโคส และควรใหวตามน B1 ทางเสนเลอดหรอเขากลาม

Maintenance physiologic homeostasis: ภาวะกรด-ดาง/เกลอแร/อณหภมรางกาย

เฝาสงเกตอาการและตดตามผปวยใหอยในทปลอดภยจนกวาจะสรางเมา ระวงอบตเหตเกดขนกบผปวย ผกมดหากจ าเปน

ควรระมดระวงการใชยาทออกฤทธกดประสาท โดยหามใชยากลม benzodiazepines และ barbiturate ในผทมภาวะเมาสรา

อาจใชยา haloperidol 2.5 - 5 mg ฉดเขาทางกลามเนอ เพอสงบอาการผทมภาวะเมาสราทมพฤตกรรมกาวราว วนวาย จนเปนอนตรายตอตนเองหรอผอน

ALCOHOL INTOXICATION: MANAGEMENT

Alcohol withdrawal DSM IV

ภายหลงการหยดหรอลดปรมาณการดมหลงสราหลงจากมการดมหนกอยางตอเนองเปนเวลานาน มอาการตอไปนอยางนอย 2 ขอ

1. ความดนสง ชพจรเตนเรว มไข หายใจเรว มเหงอ

ออก2. มอสน 3. นอนไมหลบ ฝนราย

4. คลนไส อาเจยน ทองเสย

5. กระสบกระสาย อยไมตดท

6. ประสาทหลอน หแวว ภาพหลอนเหมอนมแมลงไต

7. วตกกงวล กลว8. ชกทงตว (Grandmal seizure)

ระยะเวลาในการเกดอาการขาดสรา

ปจจยเสยงการเกดอาการขาดสรารนแรง

ผดมสราท

มอาการขาดสรา ขณะทระดบแอลกอฮอลในเลอดยงสง

ดมครงสดทายภายใน 3 วน มปญหาโรคทางกายหรอไดรบบาดเจบ

รวมดวย ไมมภาวะเมาสราทงทมระดบแอลกอฮอล

ในเลอดสง มการใชยาเสพตดอน ๆ รวมถงยากลอม

ประสาทหรอยานอนหลบอยางตอเนอง ชพจรสงเกน 100 ครงตอนาท

มอายมากกวา 30 ป

ประวตดมสราตอเนองปรมาณมากในแตละครง (>150 กรมตอวน) หรอ

ดมมากกวา 10 แกวดมมาตรฐานตอวน

คดเปนปรมาณเหลาขาวมากกวา ½ ขวดตอวน

ดมมานานหลายป (มากกวา 5 ป)

เคยมอาการขาดสรารนแรงแบบเพอคลงสบสน

(Delirium Tremens)

เคยมอาการชกจากขาดสรามากอน

AICOHOL WITHDRAWAL DECIRIUM/DTs

อาการมกเรมเกดภายใน 2-3 วนหลงหยดดมสราหรอดมนอยลง อาการมกรนแรงทสดในวนท 4-5 สวนใหญอาการมกดขนภายใน 10 วน ในบางรายอาจมอาการนานถง 4-5 สปดาห ผปวย DTs มกจะดแลยาก ไมอยนง อาจตองใชการผกมดและตองดแลใกลชด จากภาวะ hyperactive ท าใหเกด dehydration, cardiac arrhythmia และภาวะแทรกซอนอนตามมา อาจมพฤตกรรมกาวราว หรอพยายามฆาตวตายโดยไมไดคาดคดมากอน หรออาจท าไปเพราะมอาการประสาทหลอน หรอหลงผด เปนภาวะ alcohol withdrawal ทรนแรงทสดมอตราการตายสงถง 30%

ปจจยเสยงการเกดอาการขาดสรารนแรงเพอคลง

จากประวต

ดมสราอยางหนก > 150 กรมตอวน (เหลาขาว > ครงขวดตอวน) ตอเนองหลายป (> 5 ป)

อาย > 60 ป; เคยม DTs; เคยชกขณะขาดสรา

มโรคทางกายรวม หรอมการใชสารเสพตดอนรวม

มอาการขาดสราทงทระดบแอลกอฮอลในเลอดสง; มอาการขาดสรา > 3 วนหลงหยดดม

ไมตอบสนองตอการไดยา benzodiazepines ทใหครงแรก

จากการตรวจรางกาย

ปจจยเสยงการเกดอาการขาดสรารนแรงเพอคลง

ชพจรเตนเรว > 100 ครงตอนาท

น าหนกลดหรอดผอมแหงจากขาดอาหารและน า

ผวหนงม spider angiomasตาเหลอง ตบโต ascites

มอสน hyper-reflexia

Alcohol Detoxification

ผทมารบบรการทกคนทมประวตดมสราอยางหนกตอเนองกนมานานมากกวา 5 ป ทมารบบรการในแผนกฉกเฉนและอบตเหต หอผปวยในหรอแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาล ควรไดรบการประเมนภาวะขาดสราดวยเครองมอมาตรฐาน ไดแก CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised) และ AWS (Alcohol Withdrawal Scale) และคนหาปจจยเสยงตอการเกด delirium tremens (DTs) หรอความผดปกตจากการดมสราหรอใชสารเสพตดรวมดวยทกครงเมอมารบบรการ

การตรวจทางหองปฏบตการทจ าเปน ไดแก

Complete blood count, blood alcohol concentration, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine, liver function test และ gamma glutamyltransferase (GGT)

รวมถง urine for substances ถามประวตใชสารเสพตดอนรวมดวย x-ray ในกรณทสงสยโรคทางปอด

electrocardiogramในผทอายมากทสงสยวาอาจมโรคหวใจรวมดวย

Alcohol Detoxification

ควรใชยากลม benzodiazepines เปนยาหลกทใชในการปองกนและรกษาภาวะขาดสรารวมกบการใหการดแลรกษาแบบองครวม โดยค านงถงภาวะแทรกซอนอนรวมดวย

วธการบรหารยา benzodiazepines ตามระดบความรนแรงของภาวะขาดสรา 4 ระดบ

Alcohol Detoxification

ระดบเลกนอย (CIWA < 8, AWS < 5) เกดหลงดมครงสดทาย 6 - 36 ชวโมง

อาการ

วตกกงวลเลกนอย หงดหงดงาย

มอสน

ปวดมนศรษะ

เหงอออก ใจสน ความดนขน

เบออาหาร คลนไส ผะอดผะอม อาเจยน

นอนไมหลบ

ไมพบอาการโรคจต

การรกษาแบบผปวยนอก: เนนการประเมนโรคทางกายทพบรวมและรกษาแบบประคบประคองโดยใหการบ าบดแบบยอ อาจไมตองใหยาหรอใหยาแบบ symptom triggered regimen ซงใหยาเฉพาะเมอมอาการขาดสราใหเหนชดเจน ใชเวลาสนและขนาดยาต า ตดตามอาการประเมนทก 6 ชวโมง

ระดบรนแรง (CIWA 15-19, AWS 10-14) หรอ รนแรงมาก(CIWA 20-67, AWS 15-27) หลงดมครงสดทาย 48-96 ชวโมง

อาการ วตกกงวลหรอหวาดกลวมาก กระสบกระสายมาก อยไมสข เดนไปมา สนมากทงตว สบสน พดไมรเรอง ไมรวน-เวลา-สถานท สมาธสน วอกแวกงาย เหงอออกมาก ไขสง ชพจรเรว กลว หลงผด หวาดระแวง เหนภาพหลอน หแวว

การรกษา แบบผปวยใน: เปนภาวะรบดวน ตองใหการ

ดแลรกษาอยางใกลชด เฝาระวงอนตรายจาก DTs ปองกน

ภาวะแทรกซอน ใหยาตามลกษณะทางคลนกและปจจยเสยง

หากเปนรนแรงใหยา แบบ oral front loading regimen ประเมนทก 2 ชวโมง และรนแรงมาก ใหยาแบบ oral หรอintravenous front loading regimen ตดตามทก 1 ชวโมง

องคประกอบส าคญในการรกษาภาวะขาดสราซงมหลกการประกอบดวย 4 ส หรอ 4 S’s ดงน

สงบ อาการขาดสรา (Sedation)

สกด ทกขทางกาย (Supportive & Symptomatic care) ดแลประคบประคองปองกนอบตการณเสยง เชน การตกเตยง การท ารายตนเองหรอท ารายคนอน รกษาตามอาการ ปลอบใจใหลดความกลว และรบรสภาพความเปนจรง

เสรม อาหาร (Nutritional Supplement) วตามน B1-6-12 folic เกลอแร และน า โดยควรใหวตามน B1หรอ thiamine ในผมภาวะขาดสราทกราย ในขนาด 100 mg ฉดเขากลามทกวน เปนเวลาอยางนอย 3 วน thiamine จะดดซมทางการฉดไดดกวา แตหากไมสามารถฉดกอาจใหรบประทานแทนได โดยควรใหกนกอนอาหารหรอกอนใหกลโคส

สราง บรรยากาศอบอน ปลอดภย (Safety and Supportive Environment)

ยาอนทชวยในการสงบอาการขาดสรา

Anticonvulsant drugs

เหมาะส าหรบรกษาอาการขาดสราระดบเลกนอยถงปานกลาง หรอมอาการชกรวมดวย ลดอาการเหงอออก ประสาทหลอน นอนไมหลบ คลนไส อาเจยน

Sodium valproate Carbamazepine

ใชเฉพาะในผปวยทมอาการขาดสราและมอาการโรคจตรนแรง เชน ระแวง ประสาทหลอนอยางมากวธการใหยา

haloperidol 2.5-5mg IM ใหซ าได ทก 6 ชม. (as required) แลวจงปรบเปน 2.5-5mg ทก 6 ชม. หลงจากผปวยดขน (48 ชม.) ให

ทบทวนความจ าเปนทตองใชยารกษาโรคจต

Antipsychotic drugs

ยาอนทชวยในการสงบอาการขาดสรา

ภาวะชกจากภาวะขาดสราALCOHOL WITHDRAWAL SEIZURES หรอ RUM FITS

พบไดประมาณ 3-10% ของ alcohol withdrawal

มอาการชกแบบ tonic-clonic (grand mal) no focal features

95% พบไดภายใน 48 ชม. หลงหยดดม

อาจชกซ าในเวลา 12-24ชม.หลงจากชกครงแรก

หาสาเหตอน ๆ ของการชก เชน Head injuries, CNS infection, CNS neoplasm, other cerebrovascular diseases และ Metabolic disturbance เชน hypoglycemia hyponatremia และ hypomagnesemia

โรคจตจากสรา ALCOHOL-INDUCED PSYCHOTIC DISORDER

ผปวยจะมอาการโรคจต เชน ประสาทหลอน หรอหลงผด โดยอาการประสาทหลอนพบไดบอยกวาอาการหลงผด

พบไดทงหแวว และภาพหลอน

อาการเรมเกดในชวง 1 เดอนของการดมหรอการหยดดมแตอาการอาจคงอยนานไดหลายสปดาหถงหลายเดอนหลงหยดดม แตไมควรเกน 6 เดอน

วนจฉยจากประวตการดมสราอยางหนก, ไมมประวตการปวยดวยโรคจตจากสาเหตใดๆ มากอน, ไมไดอยในชวงของ withdrawal syndrome หรอ DTs

โรคทางกายทสมพนธกบสราAlcohol related physical illness

E24.4 Alcohol-induced pseudo-Cushing's syndrome

G31.2 Degeneration of nervous system due to alcohol

G40.5 Epileptic seizures related to alcohol

K29.2 Alcoholic gastritis

K70.3 Alcoholic cirrhosis of liver

K70.4 Alcoholic hepatic failure

K85.2 Alcohol-induced acute pancreatitis

K86.0 Alcohol-induced chronic pancreatitis

Q86.0 Fetal alcohol syndrome

T51 Toxic effect of alcohol

Alcohol-induced persisting amnestic disorder< Wernicke-Korsakoff’s Syndrome >

Wernicke-Korsakoff syndrome is caused by lack of thiamine (vitamin B1)

WE usually occurs before KS develops

Neurologicl symptoms of Wernicke’s encephalopathy include ataxia , clouding of consciousness, nystagmus

The symptoms of Korsakoff’s syndrome include : loss of, loss of spontaneity and initiative , confabulation

โรคสมองเสอมจากสรา ALCOHOL-INDUCED PERSISTING DEMENTIA

มประวตดมสราอยางหนกมานาน อาการปรากฏชดหลงหยดดมสราอยางนอย 3 สปดาห มอาการของ dementia โดยไมพบวามสาเหตอน COGNITIVE IMPAIRMENT

o memory impairment o ความผดปกตของ higher cortical function

aphasia apraxia agnosia impairment in executive function

อาจม psychotic symptoms (delusion, hallucination) ตามมาได

การบ าบดรกษาและฟนฟสภาพ

วธการใหยารกษาภาวะถอนพษสรา

ม 4 รปแบบ คอ

1. Fixed schedule regimen (FS) เปนการใหยาตามเวลาทก าหนดแมวาจะไมมอาการขาดสรากตาม และใหยาเตมอกไดเวลาจ าเปนกรณทอาการขาดสรารนแรงมากขน

2. Loading dose regimen (LD) เปนการใหขนาดสงมากพอทจะลดอาการขาดสราไดทนท และปองกนภาวะแทรกซอนจากอาการขาดสรารนแรง

3. Symptom-triggered regimen (ST) เปนวธการใหยาเฉพาะเมอมอาการขาดสราใหเหนชดเจน ใชเวลาสนและขนาดยาต ากวา

4. Intravenous loading regimen เปนการใหยาเพอควบคมภาวะขาดสราใหเรวทสด

ปจจยทมผลตอการเลอกบรการ OPD/ IPD

ความสามารถและความตงใจตอการรวมมอในการบ าบด

ความสามารถในการดแลตนเอง

สภาพแวดลอมทางสงคม (เกอหนนหรอเสยง)

ความตองการกรอบการดแล ขอจ ากดในการเขาถงสรา

ความจ าเปนในการบ าบดเฉพาะส าหรบปญหาทางกายหรอจตเวช

ความจ าเปนตองไดรบการบ าบดเฉพาะหรอเขมขน

ความพอใจกบรปแบบใดรปแบบหนงเปนพเศษ

ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยใน

เรมมอาการหรอคาดวาจะมอาการถอนพษสราระดบปานกลางถงรนแรง จากอาการ อาการแสดง ความรนแรงในการตด ประวตอาการถอนพษรนแรงหรอชก หรอ CIWA-Ar > 15 คะแนน หรอ AWS > 10 คะแนน

มโรคจตเวชหรอโรคทางกายอนๆ ซงตองการการเฝาดแลอยางใกลชด เชน การชก หรอประวตของการชก ก าลงตงครรภหรอใหนมบตร โรคหวใจ โรคตบ สงสยวามการบาดเจบทศรษะ ความดนโลหตสงทควบคมไมได

มการตดยาหรอสารเสพตดอนรวมดวยและมอาการถอนพษจากสารเสพตดหลายชนด

ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยใน

มพฤตกรรมกาวราวรนแรงหรอควบคมไมได

มความเสยงในการฆาตวตาย

ผปวยไมสามารถดแลหรอชวยเหลอตนเองได

เคยรกษาแบบผปวยนอกแลวไมไดผล

ไมมญาตหรอสงแวดลอมทปลอดภยเพยงพอส าหรบการรกษาแบบผปวยนอก

ขอบงชการรบผปวยไวใน ICU

ผปวย DTs ทอายมากกวา 40 ป มไขสงลอย (>39๐C) มโรคหวใจ (heart failure,

arrhythmia, angina, myocardial ischemia, recent myocardial infarction)

hemodynamic instability respiratory insufficiency renal insufficiency instability

rhabdomyosis

marked acid-base disturbances

severe electrolyte defect

potentially serious infections,

signs of GI pathology (GI bleeding, hepatic pre-coma, pancreatitis),

refractory DT

ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยนอก

มอาการถอนพษสราทมความรนแรงนอยถงปานกลาง

CIWA-Ar < 14 คะแนน หรอ AWS < 9 คะแนน

สามารถรบประทานยาได

มญาตสนทหรอคนในครอบครวชวยดแลอยางใกลชดระหวางถอนพษสรา (ประมาณ 3-5 วน) และสามารถตดตามอาการขาดสราได

สามารถมาพบแพทยตามนดได

ไมมภาวะโรคทางจตเวชและโรคทางกายทอาการยงไมคงท

ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยนอก

ไมมปญหาใชสารเสพตดชนดอนรวมดวยจนอาจมอาการถอนพษสารเสพตดนน เชน อาการถอนพษยานอนหลบ

ไมมประวตอาการ DTs หรอชก (rum fits) มากอน

อายนอยกวา 60 ป

ไมมหลกฐานแสดงถงอวยวะภายในถกท าลายจากพษสรา เชน elevated MCV, renal insufficiency, ascites, cirrhosis

การประเมนโรคจตเวชรวม

โดยเฉพาะผทมประวตกลบดมซ าบอย ๆ

ใชการสมภาษณประวตและตรวจสภาพจต หรอการใช เค รองมอ Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) ควรประเมนหลงอาการถอนพษสราสงบอยางนอย 1 เดอน เพอใหแนใจวาอาการทตรวจพบไมไดเกดจากสราโดยตรง

ระบาดวทยาของภาวะโรครวม: ECA STUDY

Alcohol disorder

Another mental disorder 37%Anxiety Disorders 19%

Antisocial PD 14%

Mood Disorders 13%

Schizophrenia 4%

Antisocial PDSubstance abuse 84%Alcohol Disorders 74%Another drug disorder 42%

SchizophreniaAlcohol disorder

34%Mood disorder 22%Anxiety disorder 18%

สาเหตทมความชกของ Alcohol Use Disordersพบมากขนในผทปวยทางจตเวช

ใชรกษาอาการทปวย (self-medication)

อยในสงแวดลอมทมการใชสรา/สารเสพตดมาก

ใชเพอกระตนการเขาสงคม เขารวมเปนสวนหนงของกลม เพอใหเกดการยอมรบไดมากกวาการเปนผปวย

ใชเปนกลไกทางจตตอสกบการเจบปวย

Alcohol abuse อาจจะเปนตวกระตน หรอเปนสาเหตทกอใหเกดการเจบปวยทางจตเวชอน

ยารกษาภาวะตดสรา

ยาทรบรองโดย US FDA ในการรกษาโรคตดสราม 3 ชนด 4 ขนาน

1. Disulfuram2. Naltrexone ชนดรบประทาน3. Naltrexone ฉดเขากลาม (extended-release injectable naltrexone)4. Acamprosate

DISULFIRAM หรอ ANTABUSEกลไกการออกฤทธ เปน irreversible inhibitors ของ aldehyde dehydrogenaseเอนไซม aldehyde dehydrogenase ถกยบยงท าใหเกดภาวะ acetaldehyde คงจนเกดพษในรางกาย (acetaldehyde toxicity)

DISULFIRAMขนาดทใชรกษา 250

mg/d

ขอบงช ผตดสราทมเปาหมายในการหยดดมโดยเดดขาด จ าเปนตองไดรบการควบคมจากภายนอก

(need for external aid to abstinence)

• ควรแนใจวาผปวยไมไดดมแอลกอฮอลเปนเวลาอยางนอย 12 – 24 ชวโมงกอนเรมใชยา

• ผลขางเคยง ทพบบอย เชน งวงนอน มนศรษะ ซม lethargy, peripheral neuropathy, hypertension, seizure, hepatotoxicity

• ควรระวง ในผปวยทไดรบ warfarin หรอ phenytoin

Psychosocial treatment

การบ าบดทางจตสงคมในผมปญหาการดมสรา

จตสงคมบ าบดส าหรบผตดสราทมประสทธภาพ ไดแก

การบ าบดเพอปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (CBT) การสมภาษณและการบ าบดเพอเสรมสรางแรงจงใจ (MI/MET) Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) การดแลรายกรณ (Case management) กลมชวยเหลอตนเอง (Self-help group) เชน กลมผตดสรานรนาม (Alcoholics Anonymous (AA) การสงเสรมใหพฒนาไปตามหลก 12 ขนตอน (Twelve steps facilitation; TSF)

การบ าบดเพอเสรมสรางแรงจงใจ (MI/MET)

ขนตอนของการปรบเปลยนพฤตกรรม (Stage of Change)

แนวทางการใหค าปรกษาโดยยดผปวยเปนหลก (Client-centered)

มงหวงใหผปวยเกดแรงจงใจในการปรบเปลยนพฤตกรรม

กระบวนการเรยนรตามทฤษฎการรบรตนเอง (Self perception Theory)

ผปวยเขาใจตนเองมากขนจากการไดพดคยกบตนเอง (self talk)

ผบ าบดกระตนใหผปวยกลาวขอความจงใจตนเอง (Self motivational statement; SMS)

THE STAGE OF CHANGE MODEL

การใหค าปรกษาแบบสนตามแรงจงใจ

ล าดบขน องคประกอบส าคญของการบ าบดแบบสนขนเมนเฉย

Pre-contemplationการใหขอมลสะทอนกลบ (Feedback) เกยวกบผลการคดกรองการดมสรา การใหขอมล (Information)ถงอนตรายจากการดมสรา

ขนลงเลใจContemplation

เนนประโยชนจากการปรบเปลยนพฤตกรรม ใหขอมล (Information) เกยวกบปญหาการดมสรา ความเสยงหากปลอยไว และพดคยถงการเลอกเปาหมาย (Goal)

ขนตดสนใจPreparation

พดคยถงการเลอกเปาหมาย (Goal) และใหค าแนะน า (Advice) และเสรมก าลงใจ (Encouragement)

ชนลงมอกระท าAction

ทบทวนค าแนะน า (Advice) และเสรมก าลงใจ (Encouragement)

ขนกระท าตอเนองMaintenance

ใหการเสรมก าลงใจ (Encouragement)ปองกนการกลบเปนซ า (Relapse prevention)

Relapse prevention

หลกเลยง High risk situation Relationship problem Emotional problem Social pressure Cue

Concept of slip/lapse

Remission : DSM 5 In early remissionAfter full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met for at least 3 mo but for less than 12 mo (except “craving” )

In sustained remissionAfter full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met at any time during a period of 12 mo or longer (except “craving” )

Remission : DSM IV-TR

Thank you for

your attention