Akutt syke barn

Undervisning for allmennpraktikere.27.02.14

Erik Borge SkeiSeksjonsoverlege

Barne- og ungdomsklinikken, AHUS

21.04.231

DISPOSISJON

• Undersøkelse av akutt syke barn• Febersyke barn• Barn med pustebesvær• Anafylaksi• Magesmerter• Dehydrering og oppkast• Syke nyfødte• Noen generelle ting

UNDERSØKELSE

AllmenntilstandTabell 1   Vurdering av allmenntilstand. Jo flere faktorer som trekker mot høyre, desto dårligere allmenntilstand. Modifisert etter

McCarthy og medarbeidere (1)

Observert trekk Allmenntilstand

  Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt

Gråt

Kraftig med normalt stemmeleie eller fornøyd

barn som ikke gråter Svak gråt, sutrete Klynkete og irritabel

Reaksjon på foreldres stimuli

Stopper å gråte eller er fornøyd Veksler mellom gråt og ro Liten eller ingen endring i atferd

VåkenhetHvis våken: holder seg våken

Hvis sover: vekkes lett

Våkner, men lukker øynene raskt eller våkner bare på kraftige

stimuli Sovner. Lar seg vanskelig vekke

Reaksjon på undersøkelsen

Smiler eller kvikk, og gir god kontakt

Kun kortvarig smil eller kortvarig kontakt

Ingen smil, ingen interesse for omgivelsene, ”bekymret” uttrykk

Hudens farge Jevnt rosaBleke ekstremiteter eller

blålig perifert Blek, cyanotisk, grå eller marmorert

Hydrering

Hud har normal spenst, øyne er ikke innsunkne og slimhinnene er fuktige

Hud normal, øyne kan være lett innsunkne

(halonerte), lett tørrhet i munnen

Deigaktig hud eller stående hudfolder, tørre slimhinner, innsunkne øyne.

Vitale parametre

Respirasjonsfrekvens og puls hos afebrilt barn i ro

Alder Normal puls Takycardi Normal respirasjon

Takypne

0- 2 mnd 100-150 >160 30-50 >60

3-12 mnd 80-120 >150 30-40 >50

1-5 år 70-110 >130 20-30 >40

Kapilær fylningstid: Press på sternum i 5 sekFargen skal normalt komme tilbake innen 3 sek.

Bevissthet og kontakt

• Reaksjon på omgivelser, undersøkelse og smertestimuli

• Slapp og trøtt - Somnolent

• Konfus, irritabel

Sirkulasjon

• Hud:– Farge– Kapilær fylningsstid

• Puls: – obs hvis 30 over normalområdet– tenk deg alltid om ved puls over 180/min

Respirasjon

• Syke barn, uansett hvor og hvordan, vil kunne få påvirket respirasjon.

• Apne, særlig de minste

• Takypne

• Obstruksjon

• 02-behov, Sp02 <92%

Aktuelle supplerende undersøkelser

• SaO2 ved respirasjonsbesvær

• Evt. urinstix

• CRP

• Blodsukker

• Hb

• StrepA-hurtigtest

• Rtg thorax.

DET FEBERSYKE BARNET

Legetilsyn ved feber hos barn

• Feber over 40.5 grader

• Barn under 3 måneder

• Varighet over 5 dager

• Feber og lokalisert smerte

• Feber og hudblødninger

• Feber og bekymringsfullt nedsatt allmenntilstand

Håndtering av feber

• Gi febersenkende behandling:– Paracetamol 20 mg/kg x 4– Ibuprofen 5-10 mg/kg x 4

• Se etter fokus– Øvre luftveier – Nedre luftveier– GI– UVI oppkast, magesmerter

• Vurder etiologi– Viralt eller bakterielt?– CRP er god å ha, men…

• Vurder behandling– Antibiotika eller ikke?– Hvis antibiotika, hva slags?– Behov for innleggelse?

Feberkramper

• 2-5 % av alle barn opptil 5 år. • 30-35 % får gjentatte anfall. • Hyppigst forekommende i alder 1-3 år.• Kan forekomme opp til 6 års alderen,

svært sjelden etter det.• 2-4 % får senere et afebrilt anfall, omtrent

4 x høyere risiko enn i befolkningen generelt.

Feberkramper

• Enkle feberkramper: Generaliserte anfall (ca. 80 %). Varighet < 15 min. Kun ett anfall per 24 timer.

• Kompliserte feberkramper: Fokale anfall (ca. 20 %). Prolongert anfall > 15 min. Multiple anfall i løpet av 24 timer.

Feberkramper - behandling

Feberkramper - behandling

• Avkjøling. Kle av barnet. Våte kluter/omslag.

• Antipyretika: Paracetamol 20 mg/kg/dose x 4 i døgnet. Alternativt kan man gi Ibuprofen 5-10 mg/kg x 3-4.

• Krampebehandling: Diazepam rektalt: 0,3-0,5 mg/kg, dersom ingen klinisk effekt etter 10-15 minutter kan dosen gjentas. Maks. 1 mg/kg totalt.

• Febril status epilepticus behandles som status epilepticus

Feberkramper – innleggelse?

• Innlegges eller ikke: – De fleste <1 år– Vurderes ved 1.gangs– Ved kompliserte eller gjentatte kramper, oftest

etter behov for diazepam.– Ved mistenkt alvorlig årsak til feber.– Ukompliserte, kjente feberkramper oftest ikke.

• En vurdering av årsak til feber må alltid gjøres

Gutt 23 måneder

• Tidligere frisk, normal vaksinasjon• Ingen søsken• Innkommer med feber fra kvelden før• Utslett på beina• Luftveissymptomer• Vil ikke stå på beina• Diare og oppkast x1

Status

• Grei AT• Utslett på beina og ryggen som ikke lar seg

avbleke• ”Virusliknende utslett” i tillegg• Tp 37.6, puls 141.• Normal organstatus• CRP 140, hvite 15.5, trombocytter 156• DD: Henoch-Schönleins purpura, meslinger

Videre forløp

• Neste dag ekkymoser

• Sover ved tilsyn, sirkulatorisk og respiratorisk stabil, antydet motverge med undersøkelse av nakke?

• CRP 260

• Valgt å dekke med Claforan etter blodkultur med tanke på meningokokksepsis

Diagnose

• Oppvekst i blodkultur av meningokokker

• Fin bedring

Feber og utslett

• Petekkier– Små blødninger i underhud– Ekkymoser: større blødninger

• Exantem• Vesikuløse sykdommer• Urticaria/angioødem:

– mange utløsende årsaker, deriblant virale infeksjoner.

Feber og petekiale utslett

• Alvorlige årsaker:– Meningokokksepsis– Annen sepsis med DIC– Hemolytisk uremisk syndrom– Akutt onkologi: vurder alltid tegn til affeksjon

av øvrige cellerekker. Ta Hb!

Feber og petekiale utslett

• Men andre årsaker langt vanligere:– Stasepetekkier ved oppkast, uttalt hoste mm.– Som ledd i viral sykdom – Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP)– Vaskulitt: oftest palpabel purpura, gjerne feber

og sykdomsfølelse• Henoch Schønleins purpura• Erytema nodosum (knuterosen)

Henoch Scønleins purpura

• Oftest u.ex.• Arthritt/arthralgi (75%)• Magesmerter og

blodig avføring (50%)• Nyrer: sjekk u-stix for

hematuri (50 %) og evt. proteinuri

Kawasakis sykdom

• Vaskulittsykdom med ukjent etiologi.

• Oftest barn < 5 år:– Feber > 5 dager– Bilateral nonpurulent

konjunktivitt.– Uspesifikt exantem– Slimhinneforandringer

munn, tunge, lepper.– Rubor og ødem hånd og

fot, senere avskalling.– Cervical lymfadenopati

• Ubehandlet: aneurismer coronarkar

Sepsis

• Grunn til mistanke:– Behandlingsrefraktær høy feber– Frostanfall– Hypotermi– Uttalt slapphet - letargi– Mentale forandringer– Forlenget kapillærfylningstid (over 2-3 sekunder).– Uforklarlig takykardi– Hypotensjon– Uforklarlig takypne– Uforklarlige smerter– Hudblødninger

BARN MED PUSTEBESVÆR

Undersøkelse

• OBSERVASJON VIKTIGERE ENN AUSKULTASJON• Funn:

– Takypne– Stridor – Inndragninger: nesevingespill, jugulære, intercostale, subcostale– Forlenget expirium– Pipelyder– Knatrelyder: grove, fine– Apnetendens uten andre sympt. hos nyfødte.

• Pustebesvær, kan være så mangt– Subjektivt-objektivt– Ledd i lungesykdom eller annen årsak?

Gutt 1 mnd

• Foreldre fra Pakistan• FV omkring 3.5 kg, frisk hittil i livet.• 4-5 dager forkjølet. Feber 2 dager.• Hos lege 2 dager siden, ”sendt hjem”, ikke

så mye på blodprøver.• Ikke villet ta brystet siste 2 dager, gitt melk

med skje.• Innkommer fra legevakt i egen bil

Status

• Uttalte inndragninger, nesevingespill, leppecyanose.

• SaO2 78%, RF 78.

• Ligger i spenn.

• O2. Racemisk adrenalin. Adrenalin subcutant.

• Forverring, legges på CPAP, så BiPAP.

• RS-virus +, CRP 70

Obstruktivt besvær: diagnoser

• Vurder alltid:– Alder

• Sjelden astma under 1 år• Bronkiolitt aldri over 2 år.

– Tidligere episoder, utløsende årsak, nattehoste– Atopisk belastning: atopisk eksem, allergi og astma– Ledsagende symptom ved infeksjon.

• Bronkiolitt• ”Barneastma” = infeksjonsutløst hyperreaktivitet

= non-atopisk astma• Atopisk astma

Astma

• Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter; – minst 3 obstruktive

episoder siste året– fra og med første episode

etter 2 års alder– fra og med første

obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller langvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon.

Pustebesvær: andre diagnoser

• Pneumoni– Feber, takypne, hoste og

stønnende respirasjon, ofte mindre obstruktivt preg.

– Kan være helt uten lungesymptomer

• Laryngitt (falsk krupp)– Inspiratorisk stridor og

gjøende hoste

• Hjertesvikt

• Alvorlig sykdom uavhengig av organsystem: ketoacidose, sepsis med mer.

Akuttbehandling • 02-tilskudd ved Sp02 < 90-92% eller mistenkt behov.• Bronkodilaterende innhalasjoner:

• Barn under 1-2 år: – Racemisk adrenalin 20 mg/ml: 0.1 ml /10 kg kroppsvekt ELLER– Adrenalin 1 mg/ ml: 1 ml/10 kg kroppsvekt– Blandes med NaCl i forstøverkammeret til 2-3 ml

• Større barn:– Ventoline på kammer eller på forstøver

• Kan gis i kombinasjon, både hos de små og de større.

• Steroider• Kun ved astma og akutt laryngitt• Pulmicort innhalasjon ELLER• Dexametason (Fortecortin) eller Betametason (Betapred):

– <10 kg: 4 mg x1. >10 kg: 6mg x1 ELLER• Prednisolon 1-2 mg/kg (max 40-60 mg/døgn) som enkeltdose

• Svært alvorlig (livstruende): • Adrenalin 0,1mg/10 kg sc• Solucortef iv: 50 mg hos barn <20 kg, 100 mg >20 kg• Doble innhalasjoner som over

Innleggelse?

• Hvor preget er barnet?– Slitent barn, respirasjonsfrekvens– Mye lyd er ikke lik mye besvær – happy weezer

• Alder: – Ofte et skille opp mot 1 år

• Funn:– Auskultasjonsfunn ingen god grunn for innleggelse i seg selv– 02-behov, påvirket sp02

• Effekt av behandling:– Vedvarende effekt– Forbigående effekt

• Tidligere historie:– Kan videre behandling foregå hjemme?– Foreldrenes evne til å takle dette

• Årsak:– Laryngitt normalt en Legevaktsdiagnose– Bronkiolitt oftere enn en sykehusdiagnose

ANAFYLAKSI

Anafylaktisk reaksjon

• En generalisert allergisk straks-reaksjon.

• Generalisert, dvs. symptomer fra flere organsystemer: hud, luftveier, sirkulasjon, GI

• Matvarer viktigste utløsende.

Anafylaktisk reaksjon - symptomer

• Alvorlig respirasjonsbesvær• Kardiovaskulær kollaps, sjokk• Hud: urtikaria, kløe, angioødem• Gastrointestinale symptomer: oppkast,

kolikksmerter og diaré.

• Reaksjonene kan komme i løpet av få minutter, men noen ganger først etter 30-60 min.

Anafylaktisk reaksjon - behandling

• Fjern allergen, gi oksygen på maske.• Alltid innlegges til observasjon. • Intubering eller nødtracheostomi ved komplett

luftveisobstruksjon.• Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg

kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m.• Evt. væskebehandling ved sjokk• Hydrokortison iv• Dexklorfeniramin

AKUTTE MAGESMERTER

Klinikk

• Kan være et generelt symptom, særlig hos de minste

• Et symptom på ”alt”, eller?• Vanskelig symptom < 1år• Oftere utrykk for noe annet 1-5 år• > 5 år klinikk mer som hos voksne

• Anamnese, observasjon og undersøkelse• Fraværet av tydelig magesmerter

ekskluderer ikke intraabdominal patologi.

Diagnoser

• Medisinske– Gastroenteritt– Obstipasjon– UVI– Invaginasjon– Gravitest hos jenter etter pubertet

• Kirurgiske– Appendicitt vanligste, men ikke så vanlig < 5 år– Ileus-bilde: hernie, volvolus, tidligere operasjon, sjekk

også scrotum.• Ekstraabdominale årsaker:

– basal pneumoni, ketoacidose med mer.

11 mnd gammel jente

• Tidligere frisk, foreldre med sri-lankesisk opprinnelse

• 2 døgns sykehistorie med intermitterende smertetak, varighet 1-2 minutter, gjentas hvert kvarter

• Helt fin mellom smerteanfall

Videre forløp

• Forsiktig rektaleksplorasjon ua

• UL abdomen påviser invaginat

• Reponert med enkel kontrast

Invaginasjon

• En del av tarmen (invaginat) vrenges inn i den delen som ligger kaudalt

• Sjelden etter 3 års alder

Invaginasjon: symptomer

• Akutte takvise magesmerter, evt. obstruksjonstegn (oppkast, ikke avgang av luft eller avføring).

• Symptomfrie intervaller.

• Blodig slim per rectum, men ikke alltid.

• Kan debutere som sjokklignende tilstand med lite abdominale funn.

Obstipasjon

• Vanlig årsak til magesmerter og kan fremstå temmelig akutt.

• Årsaker:– Funksjonelt, ”ond sirkel”– Andre: kumelkproteinallergi,

hypothyreose, jernmedikasjon, cøliaki, Mb. Hirschsprung, nevrologisk eller muskulær sykdom

DEHYDRERING OG OPPKAST

Dehydrering: klinikk

• Generelt:– Barn mer utsatt enn voksne– Større risiko > 1 år eller ved

kronisk sykdom

• Best objektivt vurdert ved vekttap før-etter.

• Beste kliniske tegn for

5 % volumtap:– Forlenget kapilær fylningstid– Nedsatt hudturgor– Dyp pust uten takypne

Mild: 3-5 % volumtapLite eller ingen symptomer

•Sykehistorie•Urinproduksjon ↓

Moderat: 6-9 % tapTydelig dehydrert

•Tørre slimhinner•Nedsatt tåreproduksjon•Takycardi•Kapilær fylning 3 sek.•Hudturgor ↓•Irritabilitet•Sunken fontanelle•Dyp resp. uten takypne

Alvorlig: 10% tapPresjokk- sjokk

•Kap. Fylning > 3 sek•Marmorert og kald perifert•Hudturgor ↓ ↓•Letargisk•Dyp og rask respirasjon

Diff.diagnoser oppkast

• Gastroenteritt

• GERD• UVI• Fødemiddelintoleranse• Kirurgiske tilstander: ileus• Pylorusstenose• Matforgiftning

• Ketoacidose• Metabolske sykdommer• Økt intrakranielt trykk

A-B-C-D-E-F-G

7 år gammel jente

• Tidligere frisk• Noe uryddig familieforhold med skilte

foreldre og et avlastningshjem• Oppsøker legevakt en søndag kveld:

– 1-2 uker ute av form– lite symptomer ellers, i hvert fall som opplyses

om– verre i løpet av helga: Oppkast, slapp, sover

mye.

7 år gammel jente, fortsatt

• Sendes hjem fra legevakt med diagnosen gastroenteritt.

• Råd om rehydrering hjemme

• Forverring mandag, ligger hjemme meste av dagen, sløv, slapp, må støttes.

• Tirsdag morgen: ikke vekkbar, kjøres til fastlege.

• Funn: blodsukker HI

• Don’t Ever Forget Glucose– Diabetisk ketoacidose – Hypoglycemi hos små barn som er dehydrerte

DEN SYKE NYFØDTE

Generelle retningslinjer

• Lav terskel for konferering og evt. innleggelse for barn under 3 måneder:– Ofte innleggelse ved feber.– Alltid innlegges ved mistenkte kramper– Oftest vurderes på sykehus ved tegn til

pustebesvær, inkl. apne.

• Små barn med alvorlig sykdom dekompenserer raskt!

Henvisning til poliklinikk av 4 mnd gammelt barn – 14.03.2011

• Normalt svangerskap, igangsatt uke 38• Noe brekninger, ikke helt fornøyd.• Det er stagnasjon av vektutvikling.• Funn: Ser frisk ut, gir smil. Jobber noe med

respirasjonsarbeidet, mulig litt anstrengt innpust. Auskultasjon normalt over lunger og hjerte.

• Abdomen myk og uøm.• Hastegrad: Mor er engstelig ut over det normale

pga tidligere dødfødsel. Henvises for snarest vurdering.

Innkomst 31.03.2011

• Vekt 5,6 kg, krysset 5 persentiler (3 ved henvisningstidspunkt). HO 39.2 cm.

• Sutrete og utilpass, god AT.

• Kald og dårlig sirkulert perifert, tørr og varm ellers.

• RF 50, P 150, SaO2 98, ikke bilyd, oppfattes som obstruktiv uten/med stetoskop, gode lyskepulser.

Dagen etter innleggelse

• Etter hvert blek og kaldsvett.• Rtg thorax viser forstørret hjerte.• Ekko cor med dilatert hjerte, strukturelt

normalt.• Startet sepsisregime, væskestøt.• Overflyttes RH.• Eldre søster død kort etter fødsel med

forstørret hjerte påvist intrauterint. Spørsmål om Parvovirus?

Hjertesvikt

• Medfødte hjertefeil debuterer i forskjellige aldre.

• Hjertesvikt kan debutere med ulike og vage symptomer

Noen konfereringstips

• Alder! Begynn med det. • Vekt og vekst, skaff deg et inntrykk av dette.• Funn: Almenntilstand viktigere enn spesifikke

funn• Konferering er aldri galt, men kan være galt å

legge barnet inn. • Ikke gi deg ved dårlige råd, eller når rådene

strider

Innleggelse uavhengig av allmenntilstand

• Barn med krampeanfall i første leveår• Barn med feber og petekkier• Urinveisinfeksjon hos barn i de første 3

levemåneder• Feber av ukjent årsak hos barn i de første 3

levemåneder• Hvis usikker, diskuter med vakthavende

barnelege

Oppsummering

• Allmenntilstanden er oftest viktigst

21.04.2370

Spørsmål?

Takk for meg!

3 år gammel gutt

• Urticaria pigmentosa for 2 år siden.

• Omgangssyke for fem uker siden.

• Slapp og blek siste fem dager

• Magesmerter, leddsmerter, spesielt på natta.

• Varm, men afebril.

• Hb hos fastlege 3.9.

3 år gammel gutt - funn

• Blek, pigmentflekker på truncus

• Enkelte blåmerker på leggene

• Bilyd, oppfylning i ve flanke, noen cm.

• Hb 3.5, trombocytter 28, leukocytter 7.1, blastalarm. Umodne celler i utstryk

• UL med forstørret milt.

• Overflyttes RH

ALL

16 måneder gammel jente

• Normal utvikling til 9 mnd alder

• Særspiser

• Ved henvisningstidspunkt slapp og apatisk

Persentilskjema

Utredning

• Rtg thorax negativ• Rtg oversikt abdomen med meteorisme og mulig

noe obstipasjon• UL abdomen med væske- og luftfylte tarmer• Rtg ØVD normal• Normal pH-registrering• Kraftig forhøyede cøliakiprøver• Lett forhøyet fekaltest 169

Gutt født 12.07.04

• Innkommer 11.3.2011 etter tiltagende hodepine siden november.

• Oppkast siden januar -11, 3-4 ganger/uke.

• Litt økt slapphet høsten 2010

• Ett tilfelle av dobbeltsyn og svimmelhet.

Gutt med hodepine - videre

• CT caput bestilt av ekstern lege 07.03., tatt 11.03. viser oppfylning på 3-4 cm i bakre skallegrop.

• Overflyttes RH.

• Konkludert med medulloblastom. Gjøres kraniotomi 14.03.