Post on 07-Sep-2019
Akutschmerztherapie - postoperativ
8. Dattelner Kinderschmerztage 19. – 21.03.2015
Dr. med. Melanie Frühauf
Recklinghausen, 19.03.2015
Anästhesieabteilung
Akutschmerztherapie postoperativ
– subtherapeutische Dosierungen (Paracetamol)
– 76% der empfohlenen Tagesdosis, 87% der errechneten
Einzeldosen
– abgerundete Dosierungen
– zu grosse Zeitintervalle
– nachts weniger Analgetika
– je kleiner das Kind, desto
seltener Opioide
2
Schechter NL Pediatrics 1986; 77:11-15
Romsing J J Clin Pharm Ther 1996; 6:21(3)159-63
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Bremerich DH, Anaesthesist 2001; 50:102-112
Akutschmerztherapie postoperativ
Auch heute noch immer unzulänglich bei Kindern
3
Balga I, Konrad C, Meissner W Anaesthesist 2013; 62:707–719
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Akutschmerztherapie postoperativ
Multimodales Schmerztherapiekonzept
– Schmerzmessung als Grundlage
– Beginnt prä/intraoperativ
– Orientiert sich grundsätzlich an Stärke der Schmerzen
– Schmerztherapie ohne schwere Nebenwirkungen
– einfache, universell einsetzbare und sichere Behandlungsschemata
– individuelle Therapieoptimierung
– Nutzung aller Möglichkeiten der Schmerztherapie
– Anpassung an neue Erkenntnisse
– Qualitätskontrolle
4 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Nicht-
medika-
mentöse
Therapie
Multimodales Schmerztherapiekonzept –
auch bei Kindern
Regional-
anästhesie
Co-Analgetika
Opioide
Nicht-
Opioid-
analgetika
5 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Basisanalgetika
Vergleich der Wirkstärke - NNT
6
Moore A 2007; The Oxford League Table of Analgesic Efficacy
Bandolier'slittle book of pain 2007
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
4.8
2.9
3.5
2.5
1.6
2.7
1.9
0 2 4 6
Tramadol 100
Morphin 10
Paracetamol 500
Paracetamol 1000
Metamizol 1000
Diclofenac 50
Diclofenac 100
Ibuprofen 400
NNT
Ibuprofen
– Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch – Opioidsparende Wirkung bei 19–28% der Kinder (P < 0.05) – Entlassungskriterien (Vigilanz, Schmerzfreiheit) früher erreicht als in
der Paracetamol-Gruppe (P < 0.05) – Kinder der Ibuprofen-Gruppen (49%) benötigen zu Hause die
Rescue-Medikation weniger häufig H Viitanen, Brit J Anaesth 2003, 91:363-367
– Wirksamer als Paracetamol und genauso sicher
Pierce CA, Voss B Ann Pharm 2010; 44:489-506
Rainsford KD Inflammopharmacol 2009 17:275–342
7 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Ibuprofen
Sehr gut wirksam bei Trauma, wenig Nebenwirkungen Clark E et al Pediatrics 2007;460-467
– Bestes Nebenwirkungsprofil aller NSARs Henry et al 1998
– Verminderung der Schmerzintensität und grössere Zufriedenheit der Patienten durch Kombination von Ibuprofen und Paracetamol
Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF Anesth Analg 2010; 110:1170–1179
– Aufhebung der thrombozytenaggregations- hemmenden Wirkung von ASS Catella-Lawson et al N Engl J Med. 2001; 345(25):1809-17
MacDonald TM, Wei L Lancet 2003; 361:573–57
Hohlfeldt et al Thromb Haemost 2013; 109: 825–833
8 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
– Wasserretention
– Verschlechterung der Nierenfunktion bis ANV bei stimuliertem RAAS-
System (cave: Dehydratation, Herzinsuffizienz)
– Thrombozytenaggregationshemmung, erhöhtes Blutungsrisiko
– Nephropathie
– Gastrointestinale Blutung
– ASS-Interaktion
Ibuprofen
Nebenwirkungen & Kontraindikationen
9
– Gerinnungsstörungen
– Nierenerkrankungen
– Erwartete hohe Blutverluste
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Ibuprofen
Dosierungen Kispi
10
– WHO-Tageshöchstdosis 40 mg/kg/die
– Zulassung Schweiz 30 mg/kg/die
– Zugelassen ab 4.Lebensmonat und 6 kg KG
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Paracetamol
Analgetische Dosierung
Korpela R Anaesthesiology 1999; 91:442-47
– Effektive analgetische Dosis ist
40 mg/kg rektal, d.h. mit dieser
Dosis brauchten 50% der Kinder
kein zusätzliches Morphin
– Mit empfohlener Maximaldosis von
10 - 15 mg/kg benötigen lediglich
20 – 25 % der Kinder kein Morphin
Analgetische > > > empfohlene
Dosierung!
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Paracetamol
Resorptionszeit
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015 12
– Resorptionszeit bei Gabe und
Verordnung berücksichtigen
– Präoperativ geben
– Rechtzeitig nachdosieren
Anderson BJ Paed Anaesth 1999; 5:237-242
Paracetamol
– Analgetische Potenz gering
– Therapeutische Breite sehr gering
– Applikationszeitpunkt sinnvoll wählen
– bei Eingriffen < 1 Stunde Paracetamol i.v.
– Postoperativ maximale Tageshöchstdosis festlegen
– Paracetamol immer fix dosieren
– Anwendung der Tageshöchstdosis auf 3 Tage limitieren
– Lebertoxizität, häufigster Grund für eine LTx im Kindesalter
– Einnahme im 1. Lebensjahr mit erhöhter Häufigkeit von Asthma
bronchiale, Rhinokonjunktivitis oder Ekzemen assoziiert Beasley R et al Lancet 2008; 372: 1039–48
13 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Wilhelm Busch,
Lehrer Lämpel
Paracetamol
Perioperative Dosierungen Kispi
14 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
– analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch, (antiphlogistisch)
– hohe therapeutische Breite
– Geringe Toxizität (Leber, Niere, gastrointestinal)
– höchste analgetische Potenz der Nicht-Opioidanalgetika
– Kombination mit NSAR möglich
– NW: selten Agranulozytose
– 1990: 10 Fälle auf 10.000.000 Tagesdosen (Risiko 1:1.000.000)
– 2009: 30 Fälle auf 110.000.000 Tagesdosen (Risiko 1:3.666.666) Arzneimittelkommmission der Deutsche Ärzteschaft 2011; Deutsches Ärzteblatt 108, A 1758
– Cave: Hypotension bei schneller Bolusapplikation
– Cave: Allergiker, Asthmatiker
Metamizol
15 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Metamizol
Perioperative Dosierungen Kispi
16 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Basisanalgetika
– Mindestens Zweifachkombination z.B.:
– Paracetamol + Ibuprofen bei orthopädischen Eingriffen
– Paracetamol + Metamizol bei viszeralen Eingriffen
– Ibuprofen + Metamizol
– auch Dreifachkombination möglich
– Start intraoperativ i.v. bzw. rektal
– fixes Dosierungsintervall postoperativ verordnen
– Maximaldosierung festlegen
– zeitliche Begrenzung
17 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Nalbuphin
– partieller μ-Antagonist, κ-Agonist
– Standardanalgetikum für mittelstarke Schmerzen (κ)
– Sedation (κ)
– Euphorie, Dysphorie bei Boli > 5mg
– Ceiling-Effekt ab 0,3 mg/kg/h für Analgesie und Atemdepression
– Wirkungseintritt i.v. nach 2-3 Minuten
– Wirkdauer 120 Minuten
– Mögliche Applikationsformen: i.v. / i.m. / s.c. / i.o./ (intranasal)
Nalbuphin ist das ideale Opioid zur Therapie milder bis moderater Schmerzen zur perioperativen Sedation bei Kindern
18 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Nalbuphin
Ceiling-Effekt
Romagnoli A, Keats AS, Clin Pharmacol Ther. 1980 Apr;27(4):478-85
19 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Nalbuphin
Sicheres Standardopioid postoperativ im Kispi
– Rescuemedikament Boli i.v.
– Dosierung gemäss Standardverordnung Nalbuphin-DTI
– Start DTI nach initialer Bolusgabe unmittelbar postoperativ
im AWS bei allen grösseren Eingriffen ohne Regional-
anästhesie (z.B. Lippenverschluss, Gaumenverschluss,…)
– Keine fixen Zusatzboli auf Stationen
– Nalbuphin-PCA statt DTI bei allen Kindern, die fähig sind,
eine PCA zu bedienen (ab ca. 5-6 Jahren)
20 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Nalbuphin
Standardtabellen Kispi
21 21 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Morphin
Goldstandard
–µ-Agonist
–Dosierung gemäss Standardverordnung Morphin-DTI
–0,05 – 0,1 mg/kg Boli, langsam Auftitrieren
–Erste Wahl bei grossen Eingriffen ohne Regionalanästhesie
(z.B. Skolioseoperationen, Thorakotomien, Laparatomien)
–erste Wahl bei Adoleszenten
–bei nicht ausreichender Analgesie unter Maximaldosierung von
Nalbuphin (0,3 – 0,4 mg/kg/h) Umstellung auf Morphin
22 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Morphin
Standardtabellen Kispi
23 23 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
– HWZ Erwachsene 1 – 4 h, FG bis > 20 h
– geringere Histaminfreietzung
– intraoperative Anwendung, 1 - 3 μg/kg i.v.
– schneller Wirkungseintritt
– grosse Kreislaufstabilität
– Thoraxrigidität
– Bolusgabe bei starken Schmerzen im AWS
– Opioidrotation: Wechsel auf Fentanyl-PCA bei
– ausgeschöpfter Morphin-PCA-Dosierung infolge von
Morphinnebenwirkungen (Juckreiz, Hitzegefühl, Somnolenz)
Fentanyl
Alternative
24 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
– Prinzip der Selbstapplikation von Analgetika
– Basalinfusion PLUS Zusatzboli, Sperrintervall, 2-Std.-Maximaldosis
– hohe Patientenzufriedenheit
– Patient behandelt sich bis SI 2-3
– entlastet Pflegepersonal
– grosse Sicherheit
– PCA im schmerzfreien Zustand
erklären
PCA
Patient – Parent - Pflege
25 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
PCA
Starteinstellungen Kispi
Nalbuphin Morphin Fentanyl Fentanyl pur
Basalrate 0,02 mg/kg/h 0,02 mg/kg/h 0,2 µg/kg/h 1 µg/kg/h
Bolus 0,02 mg/kg 0,02 mg/kg 0,2 µg/kg 50 µg
Sperrintervall 5 Minuten 5 Minuten 5 Minuten 5 Minuten
Max. Zusatzboli
in 2 Std. 18 x 0,02 mg/kg 18 x 0,02 mg/kg 18 x 0,2 µg/kg 18 x 1,0 µg/kg
2-Std.-
Maximum 0,4 mg/kg 0,4 mg/kg 4 µg/kg 20 µg/kg
26 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Lokal-/Regionalanästhesie
– Oberflächenanästhesie
– EMLA
– Wundrandinfiltration
– universell, keine NW
– Periphere Nervenblockaden
– wenig NW
– Caudalblock
– breite Indikation, wenig NW
– EDA, PVB
– enge Indikation, bekannte NW
27 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Lokal-/Regionalanästhesie
28 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Regionalanästhesie bei Kindern
– Niedrige Inzidenz an Komplikationen
– Periphere Regionalanästhesie < neuroaxiale Verfahren Polaner DM et al Anesth Analg 2012; 115:1353-1364
Ecoffey C et al Paediatr Anesth 2010; 20:1061-1069
Giaufre E et al Anesth Analg 1996; 83:904-912
– Anlage in Narkose gilt als sicher Ecoffey C et al Paediatr Anesth 2010; 20:1061-1069
Giaufre E et al Anesth Analg 1996; 83:904-912
Mosetti V et al 2012; 22:109-114
– Wirkungsverlängerung durch Clonidinzusatz 1 – 2 µg/kg
– Kombinationsanästhesie erlaubt:
– Reduktion intraoperativer Anästhestika
– Reduktion/Vermeiden intraoperativer Opioide
– Schmerzfreies Erwachen aus der Narkose
– Postoperatives Weiterführen der Analgesie mit Kathetertechniken
29 Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Co-Analgetika / Adjuvantien
– Clonidin (Zusatz Caudalblock)
– Ketamin
– Dexamethason
– Trizyklische Antidepressiva
– Neuropathische, chronische Schmerzen
– Antiepileptika
– Neuropathische, chronische Schmerzen
– Bisphosphonate
– SERMS (Selective Estrogen Receptor Modulators)
– Spezielle Techniken
30
Chronic pain
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015
Nicht medikamentöse Schmerztherapie
– Elternanwesenheit
– Lagerung, Verbände
– Physikalische Massnahmen
– Massage
– Wärme- u. Kälteapplikation
– Entspannung, Ablenkung,
Zuwendung, kognitive Verfahren,
Psychoedukation, Hypnose
– Pleasure-related Analgesia Leknes S, Tracey I Nat Rev Neurosci 2008; 9(4):314-20
– Tender loving care, Nicht-nutritives
Saugen, Glucose ± Musik
Akutschmerztherapie postoperativ / Dr. med. Melanie Frühauf / Recklinghausen / 19.03.2015 31
Die postoperative Akutschmerztherapie
– erfordert Schmerzmessung
– beruht auf 3 Säulen: NSAR, Opioide, Regionalanästhesie
– beginnt intraoperativ und kombiniert bei jedem Kind nach Einleitung
Paracetamol, Metamizol u/o NSAR
– umfasst ein Regionalanästhesieverfahren, wann immer möglich
– wird postoperativ bei erfahrungsgemäss zu erwartenden stärkeren
Schmerzen mit einer Opioidtherapie mittels Dauertropf/PCA oder
einem regionalanästhesiologischen Katheterverfahren fortgeführt
– benötigt Rescuemedikamente z.B. Nalbuphin i.v.
– erfolgt zusammen mit den Eltern am Bett
– erfordert gute Kommunikation zwischen Anästhesist, Chirurg und
Pflege
Wilhelm Busch,
Lehrer Lämpel
Schmerztherapie – Behandlungsstrategien im AWS / M. Frühauf / Zürich 27.09.2014 32
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Es besteht in keinerlei Hinsicht ein
Interessenskonflikt .
Dr. med. Melanie Frühauf
melanie.fruehauf@kispi.uzh.ch
33