[Duoc ly] thuoc giam dau loai morphin th s duong
-
Upload
k1351010236 -
Category
Health & Medicine
-
view
628 -
download
2
Transcript of [Duoc ly] thuoc giam dau loai morphin th s duong
ThS. Đậu Thùy Dương
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN DƯỢC LÝ
2
MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu được mối liên quan giữa cấu trúc và tác
dụng của morphin.
2. Phân tích được các tác dụng của morphin, từ đó
nêu được áp dụng điều trị của morphin.
3. Trình bày được triệu chứng và cách điều trị ngộ
độc cấp và mạn của morphin.
4. Nêu được đặc điểm tác dụng của một số opioid
tổng hợp: pethidin, pentazocin, methadon,
fentanyl, loperamid.
3
TÀI LIỆU HỌC TẬP Dược lý học (tập 1), NXB Giáo dục
Dược lý học lâm sàng, NXB Y học
Tài liệu tham khảo:
Dược thư Quốc gia Việt Nam
Goodman and Gilman: the pharmacological
basis of therapeutics.12th, - McGraw- Hill
v.v…
Nhắc lại khái niệm về đau Cảm giác của cơ thể, có tính chất bảo vệ
Mất cảm giác đau có nguy hiểm không??
Do kích thích quá mức các dây thần kinh cảm
giác
Các chất gây đau:
Histamin
Chất P
Các chất chuyển hóa acid
Các kinin
Phân loại thuốc giảm đau
Thuốc giảm đau
Thuốc giảm đau loại opioid
CVKS, paracetamol
Thuốc giảm đau hỗ trợ
Thuốc giảm đau loại opioid Thuốc giảm đau, gây ngủ
Khác với paracetamol và thuốc CVKS:
Giảm đau nội tạng
Gây ngủ
Gây nghiện => Quy chế kê đơn riêng!
Bao gồm:
Opiat: dẫn xuất của thuốc phiện (opium <= opos)
Opioid: chất có đặc điểm chức năng và dược lý
giống opiat (không kể đến cấu trúc)
Phân loại
Theo nguồn gốc
Opiat (morphin, codein)
Opiod bán tổng hợp
Opioid tổng hợp
Opioid nội sinh
Nhựa khô của quả cây thuốc phiện: 25 alkaloid
Morphin
10%
Codein
0,5
%
Papaverin
0,8%
Cấu trúc hóa học:
-Nhân piperidin – phenanthren:
+ Morphin, codein…)
+ Giảm đau, an thần
- Nhân benzyl – isoquinolein:
+ Papaverin
+ Giãn cơ trơn
Các receptor của morphin 3 loại receptor: µ (muy), κ (kappa) và δ (delta).
Phân bố ở nhiều vị trí:
Trung ương: sừng sau tủy sống, đồi thị, chất xám
quanh cầu não, não giữa, vùng chi phối hành vi
Ngoại biên: tủy thượng thận, tuyến ngoại tiết của dạ
dày, đám rối thần kinh tạng
Tác dụng phức tạp
Kích thích
Ức chế
Các receptor của morphin
Chất chủ vận (opioid agonists)
Chất đối kháng (opioid antagonists)
Chất có tác dụng hỗn hợp (mixed agonist-antagonist):
Chất chủ vận 1 phần (partial agonist)
Đặc điểm tác dụng của morphin Tác dụng chọn lọc với tế bào TKTƯ, đặc
biệt trung tâm đau.
Tác dụng thay đổi theo cơ quan:
Ức chế
Kích thích
Tác dụng thay đổi theo loài:
Hưng phấn
Ức chế
1. Các tác dụng của morphin Trên thần kinh trung ương
-Giảm đau, gây ngủ
-Gây sảng khoái
-Ức chế hô hấp
-Giảm thân nhiệt
-Ức chế nội tiết
-Buồn nôn, nôn
-Co đồng tử
Ngoại biên
-Cơ trơn
-Da: ngứa
-Chuyển hóa giảm
-Hạ huyết áp
1.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
1.1.1. Tác dụng giảm đau:
Tác dụng giảm đau mạnh
Tăng ngưỡng nhận cảm giác đau
Giảm các đáp ứng phản xạ với đau
Tác dụng giảm đau chọn lọc
Ức chế trung tâm đau, trong khi:
Các trung tâm ở vỏ não hoạt động bình
thường
Khác thuốc ngủ
1.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
1.1.1. Tác dụng giảm đau (tiếp):
Vị trí tác dụng chủ yếu trên TKTƯ
Ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn
truyền cảm giác đau
Cơ chế tác dụng giảm đau
Kích thích receptor μ, κ, δ
Ức chế trước synap => giảm dẫn truyền, giảm
giải phóng CTGHH
Ức chế sau synap => giảm tác dụng chất P
1.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
1.1.2. Tác dụng gây ngủ:
Giảm mọi hoạt động tinh thần, gây ngủ
Liều cao: gây mê, mất tri giác
1.1.3. Tác dụng gây sảng khoái:
Mất lo lắng, bồn chồn, căng thẳng do đau
Thanh thản, thư giãn, sảng khoái
Lạc quan, tăng trí tưởng tượng
Mất cảm giác đói
1.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
1.1.4. Tác dụng ức chế hô hấp:
Ức chế trung tâm hô hấp
Giảm nhạy cảm với CO2
Không dùng cho PNCT, CCB
Không dùng cho trẻ em < 30 tháng
Ức chế trung tâm ho
1.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
1.1.5. Tác dụng ức chế vùng dưới đồi:
Giảm thân nhiệt => lười tắm
Liều cao, kéo dài: tăng thân nhiệt
1.1.6. Tác dụng ức chế nội tiết:
Ức chế VDĐ => ức chế GnRH, CRF
=> ↓ LH, FSH, ACTH, TSH, beta endorphin.
Tăng tiết ADH
1.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
1.1.7. Tác dụng gây co đồng tử:
Kích thích trung tâm dây TK III
Ngộ độc: đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim
1.1.8. Tác dụng gây nôn, buồn nôn:
Kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất IV
1.2. Tác dụng ngoại biên
1.2.1. Tác dụng trên cơ trơn ruột:
Táo bón:
Giảm nhu động ruột
Giảm tiết dịch tiêu hóa (mật, tụy, ruột)
Tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ruột
Co cơ vòng hậu môn
Co thắt cơ Oddi, co cơ vòng môn vị
1.2. Tác dụng ngoại biên
1.2.2. Tác dụng trên cơ trơn khác:
Tăng co bóp:
Cơ vòng bàng quang => bí đái
Khí phế quản => khó thở/ BN hen
1.2.3. Tác dụng trên da:
Giãn mạch => mặt, cổ, nửa thân trên đỏ
Ngứa
1.2.4. Tác dụng trên chuyển hóa:
Giảm oxy
Giảm dự trữ kiềm, tăng tích lũy acid trong máu
Phù, móng tay, môi tím
2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng
2 nhóm chức quan trọng:
Nhóm phenol ở C3
Nhóm rượu ở C6
3
6
Morphin
2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng Nhóm phenol ở C3:
Akyl hóa: ↓ tác dụng giảm
đau, gây nghiện
VD: codein = methyl morphin
Ester hóa: ↑ tác dụng của
morphin
2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng Nhóm rượu ở C6:
Khử H để cho nhóm ceton
Ester hóa
Heroin:
Acetyl hóa cả 2 nhóm trên
↑ mạnh tác dụng giảm đau,
gây nghiện
↑ độc tính, tác dụng;
↓ thời gian tác dụng
3. Đặc điểm dược động học Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa
Chuyển hóa lần đầu qua gan => SKD uống thấp
Đường dùng:
Uống
Tiêm bắp, dưới da, tĩnh mạch, ngoài màng cứng
Dán, đặt hậu môn
Có chu kỳ gan – ruột => tích lũy lâu trong cơ thể
Thải trừ chậm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non.
4. Tác dụng không mong muốn
Thường gặp:
Buồn nôn, nôn
Táo bón
Ức chế thần kinh
Co đồng tử
Bí đái
Hiếm gặp: Hạ huyết
áp thế đứng
Ít gặp:
Ức chế hô hấp
Ngứa
Vã mồ hôi
Lú lẫn, ác mộng,
ảo giác
Co thắt túi mật
Co thắt phế quản
5. Áp dụng điều trị 5.1. Chỉ định:
Giảm đau
Trong đau dữ dội
Không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác
VD: đau sau phẫu thuật, chấn thương, thời
kỳ cuối của bệnh
Phối hợp khi gây mê
5. Áp dụng điều trị 5.2. Chống chỉ định:
Trẻ em dưới 30 tháng tuổi
Suy hô hấp
Hen phế quản
Đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân
Suy gan nặng
Chấn thương não, tăng áp lực nội sọ
Ngộ độc rượu cấp
Đang dùng thuốc ức chế MAO (≤ 15 ngày)
5. Áp dụng điều trị 5.3. Thận trọng:
Dùng liều nhỏ nhất có tác dụng.
Ngừng thuốc đột ngột: hội chứng cai thuốc.
Người cao tuổi, suy gan, suy thận, suy giáp, suy
thượng thận, sốc, người rối loạn tiết niệu - tiền liệt,
bệnh nhược cơ.
Không nên lái xe hoặc vận hành máy.
XN doping (+).
Điều chỉnh liều trong sản khoa
6. NGỘ ĐỘC MORPHIN 6.1. Ngộ độc cấp
Triệu chứng:
Xảy ra rất nhanh
Nặng đầu, chóng mặt, khô miệng
Nôn
Mạch nhanh, mảnh
Ngủ ngày càng sâu, hôn mê
Đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim, phản
ứng ánh sáng (-)
RL nhịp thở: chậm (2 – 4/phút)
6. NGỘ ĐỘC MORPHIN 6.1. Ngộ độc cấp
Vài phút sau tiêm, hoặc 1-4 giờ sau uống:
Ngừng thở
Mặt tím xanh
Hạ thân nhiệt
Giãn đồng tử
Hôn mê
Tử vong
6. NGỘ ĐỘC MORPHIN 6.1. Ngộ độc cấp
Xử trí:
Đánh giá tình trạng bệnh
nhân
Đảm bảo thông khí
Hô hấp hỗ trợ (thở máy nếu
hôn mê)
Truyền dịch để nâng huyết
áp
Giải độc bằng chất đối
kháng: naloxon, naltrexon.
6. NGỘ ĐỘC MORPHIN 6.2. Ngộ độc mạn tính
Quen thuốc:
Sự đáp ứng của BN kém hơn ở cùng 1 liều dùng.
Liều lần sau phải cao hơn lần trước (20 – 30 lần)
Liều cao hơn để đạt cùng 1 mức độ giảm đau.
6. NGỘ ĐỘC MORPHIN
6.2. Ngộ độc mạn tính
Nghiện thuốc: Có hiện tượng thèm thuốc, đói thuốc
Có khuynh hướng tăng liều
Thay đổi thể chất, tâm lý theo hướng xấu
Cơ chế:
Receptor giảm đáp ứng với morphin
Cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh
Triệu chứng nghiện thuốc
- Rối loạn tâm lý, hay nói dối
- Lười lao động
- Mất ngủ
-Ít chú ý vệ sinh thân thể
- Giảm hô hấp
- Chán ăn, sút cân
-Co đồng tử
-Táo bón
-Da đỏ, ngứa
-Thiếu máu, run, môi tím
-Giảm đề kháng
…
Triệu chứng cai
Khi dừng morphin đột ngột (“đói morphin”)
Xảy ra nặng nhất 36 – 72 giờ sau liều cuối cùng.
Mất dần sau 2 – 5 tuần
Triệu chứng cai
-Vật vã, đau cơ, đau xương.
-Thao thức, bồn chồn, ngáp vặt, u sầu. Tâm trạng thất
thường.
Tăng thân nhiệt
Giãn đồng tử
Vã mồ hôi, chảy nước mắt, mũi.
- Đau quặn bụng, tiêu chảy, chán ăn, sút cân, mất nước.
-Dị cảm
- Tăng nhịp tim, tăng huyết áp
Cai nghiện morphin Dùng thuốc loại morphin:
methadon:
Opioid có tác dụng kéo dài
Làm nhẹ cơn đói ma túy
Làm giảm bớt triệu chứng cai
Không dùng thuốc loại morphin:
Điều trị triệu chứng
Dùng clonidin: giảm giải phóng
noradrenalin
Thuốc đối kháng
7. Một số opioid Opioid Tác dụng
trên
receptor
Tác dụng Chỉ định TDKMM
Penthidin Chủ vận Giảm đau
kém
morphin 7
– 10 lần
Giảm đau
vừa, nặng
-Ít gây nôn
-Không gây táo bón
- An thần, ức chế
hô hấp tương tự
morphin.
Pentazocin Hỗn hợp Tương tự
morphin
Không gây
sảng khoái
Giảm đau Liều cao: tăng
huyết áp, tăng nhịp
tim, ức chế hô hấp.
7. Một số opioid Opioid Tác dụng
trên
receptor
Tác dụng Chỉ định TDKMM
Fentanyl Chủ vận Mạnh hơn
morphin 100
lần
Nhanh, kéo
dài 1-2 giờ
Giảm đau
sau phẫu
thuật, K
gđ cuối
-45%
-Ức chế hô hấp
-Giảm nhịp tim,
RL nhịp
-Acetyl fentanyl
Methadon Chủ vận Tương tự
morphin
Gây sảng
khoái kém
Cai
nghiện
morphin
Ít gây táo bón.
Ít TDKMM hơn
morphin.
Ít gây ngộ độc
hơn.
Cai nghiện bằng methadon (bộ Y tế)
Giai đoạn khởi liều
Giai đoạn dò liều
Giai đoạn duy trì
Giai đoạn giảm liều và tiến
tới ngừng điều trị
Ưu điểm MTT (methadon maintenance treatment)
Hấp thu rất tốt theo đường uống (80 – 90%)
t/2 dài và nồng độ ổn định sau khoảng 5 lần t/2 (3 – 5 ngày)
Liều duy nhất hàng ngày
Giảm hành vi nguy cơ
Giảm tỉ lệ tử vong
Giảm tội phạm liên quan đến ma túy
Giúp người bệnh hòa nhập với cộng đồng tốt hơn.
7. Một số opioid Opioid Tác dụng
trên
receptor
Tác dụng Chỉ định TDKMM
Loperamid Chủ vận,
chủ yếu ở
ruột
- Không tác
dụng trên
TKTƯ
-Tác dụng
trên ruột….
Điều trị
tiêu chảy
-Táo bón
-RL tiêu hóa, khô
miệng
-Dị ứng, tắc ruột
-TE < 6 tháng:
Ức chế TKTƯ
8. Các thuốc đối kháng opioid Nalorphin
Đối kháng 1 phần, còn td dược lý
Không dùng trên LS
Naloxon
Đối kháng hoàn toàn
Không co đồng tử, không suy hô hấp.
LS: điều trị ngộ độc opioid, cai nghiện
NĐ: Xuất hiện triệu chứng thiếu thuốc
sớm ở bệnh nhân; t/2 ngắn
=> Truyền tĩnh mạch liên tục
Naltrexon
Đối kháng mạnh hơn naloxon
t/2 dài hơn