Post on 08-Jun-2015
Aids bij kinderen
Philip MaesElke De Belder
Bart Peeters
Myriam Willems
Centrum voor begeleiding van seropositieve kinderenAZ MiddelheimKind en GezinZNA/ITG/UZA
Estimated number of children (<15 years) infected Estimated number of children (<15 years) infected by HIV in 2003by HIV in 2003
< 500< 500
8 000 – 12 8 000 – 12 000000
580 000 – 660 000580 000 – 660 000
800 – 1 200800 – 1 200
2 500 – 5 0002 500 – 5 000
32 000 – 58 00032 000 – 58 000
< 100< 100
< 500< 500
5 000 – 9 0005 000 – 9 000
8 000 – 12 0008 000 – 12 000
Total : 590 000 – 810 000
Western Europ
Subsaharian Africa
Eastern Europ and Central Asia
South and South-east Asia
Australia ans New zealand
North America
Caraïbes
Latin America
Eastern Asia and PacificNorth Africa and Middle east
Inleiding
West-Europa: +/- 2000 seropositieve kinderen
incidentie daalt verder wegens vertikale tr.
Oost-Europa: > 10.000 seropositieve kinderen
incidentie stijgt verder
Definities
• hiv : human immunedeficiency virus
• aids : acquired immune deficiency syndrom
• onderscheid : seropositief en aids
Epidemiologie
• Aantal besmette kinderen: 1,5 miljoen, waarvan 90% in Sub-Saharisch Afrika
• Aantal aidswezen: 15 miljoen
• Aantal aids-affected: 50-150 miljoen
• Aantal HIV+ kinderen Vlaanderen: 50
• Aantal affected kinderen VL: 500-1500
Horizontale transmissie
• Bloedtransfusie: historisch in België
• Horizontaal kontakt: – Zoenen, knuffelen, kontakt met speeksel, bloed,
tranen, stoelgang, urine, gebruik van toilet, bad etc
Transmissie als onbestaand te beschouwen
Universele voorzorgsmaatregelen
Diagnose
• ELISA
• Western Blott
• PCR
• virale lading
Vertikale transmissie
Bewijs van HIV infectie bij kind
• < 18 maand:– HIV kweek en PCR 2X
• > 18 maand– 2X serologisch zoals bij volwassenen
Ziektegeschiedenins
• Kinderen met korte overleving– Ongeveer 20% van de kinderen, in utero besmet– Gemiddelde overleving van 1 tot 2 jaar
• Kinderen met verlengde overleving– Ongeveer 80% van de kinderen, perinataal of
door BV besmet– Gemiddelde overleving van 8-9 jaar
Kinderen met snelle evolutie• Persisterende spruw• Chronische diarree en FTT• Polyadenopathie• Chronisch hoesten• Persisterende koorts• Chronische dermatitis• Hepatosplenomegalie• Encefalopathie
Failure to thrive
Kinderen met snelle evolutie
• Recidiverende bacteriële infecties
( pneumonie, meningitis, sepsis)
• Pneumonie met Pneumocystis carinii
• Veralgemeende CMV infecties
• CD4 normaal
• Hoge virale lading.
PCP
PCP
PCP
PCP
PCP
Bactrim rash
PCP– Incidentie eerste levensjaar
zonder profylaxe : 7-20%, met profylaxe: 1,7%– Hoge mortaliteit: > 50%– Overleving na 1 jaar < 10%– Onafhankelijk van de CD4 cellen tijdens het
eerste levensjaar– Ouderen kinderen zoals volwassenen
PCP
• Behandeling– Co-trimoxazole 20 mg/kg/d IV 21 dagen– Prednisone 2-4mg/kg/d ged.5 dagen– O2, intubatie
• Profylaxie– TMP-SMZ 5mg/kg/d 3 dagen per week
Kinderen met verlengde overleving• Chronische fase
• Polyadenopatie
• Parotitis
• Chronische dermatitis LIP ( clubbing)
• Recidiverende bacteriële infecties
• Recidiverende zona
• Normale psychomotorische evolutie
• CD4 normaal
• Hoge virale lading de eerste 2 levensjaren, nadien lagere waarden
• hypergammaglobulinemie
Lymfocytaire interstitiële pneumonie
– Infilteratie van de longen door hyperplastische lymfefolikels
– Asypmtomatisch de eerste levensjaren, nadien evolutie naar longfibrosie, bronchëctasieën, hypoxie en ademnood
– Radiologisch lijkend op miliaire tuberculose. – Pathognomonisch voor HIV infectie
LIP
LIP
LIP biopsie
Parotitis
Parotitis biopsie
Biopsie klier
Facialis parese
Kinderen met verlengde overleving• Terminale fase ( na 8-9 jaar)
• Verdwijning van de polyadenopathie• Persisterende koorts• FTT en chronische diarre• Encephalopathie• PCP• Infecties met atypische mycobacteriën• Opportunistische infecties met Candida• Andere opportunistische infecties• Daling van gammaglobulinen en CD4• Zeer hoge virale lading
Clubbing LIP
Clubbing LIP
LIP bronchiëctasieën
LIP bronchiëctasieën
Vaccinatie van HIV+ kinderen
– Kinderziekten zijn potentiëel gevaarlijker bij HIV + kinderen
– Alle vaccins mogen gegeven worden behalve Sabin en BCG
– Immuunrespons afhankelijk van de immuunstatus van het kind
– Pneumokokken en griepvaccin omstreden.
Behandeling
• combinatietherapie
• ondersteunende behandelingen
• therapietrouw
Inleiding
Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART)
dramatische daling van de mortaliteit tgv. HIV infectie
zeer kostelijk
enorme impact op het gezinsleven
grote variaties in het voorschrijfgedrag in Europa:
gaande van 50% tot 97% in verschillende landen
Basisregels voor HAART in HIV + kinderen
1. Belang van klinische trials bij kinderen
2. Voorschrijven & opvolgen van HAART zo mogelijk best in gespecialiseerde centra door multidisciplinair team
3. Nauwe follow-up (klinisch/biochemisch/psycho-sociaal)
Basisregels voor HAART in HIV + kinderen
4. Aandachtspunten bij HAART:
- interactie met andere (antiretrovirale) medikatie en voeding
- ontwikkeling van resistentie en de planning voor nieuwe combinatietherapie bij klinisch falen
- inschatten van de psycho-sociale draagkracht van het kind en zijn familie op zo’n zware & langdurige therapie
Wanneer starten met HAART ?
Welke HAART starten ?
Wanneer veranderen van HAART ?
Wanneer starten met HAART ?
- Geen enkele gerandomiseerde trial is beschikbaar
- De beslissing om al dan niet te starten is gebaseerd op:
klinisch ziektestadium ?
virale lading ?
CD4% ?
cfr.: CDC 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age.
- AIDS stadium of niet ?
- Leeftijd ?
Theoretische argumenten voor
VROEGE THERAPIE- Behoud/reconstitutie v/h immuunsysteem van naive/memory CD4 cellen
- vertraagde ziekteprogressie naar AIDS of dood
- virale lading gemakkelijker ondetecteer-baar en stopt de virale replicatie
- verminderde drug toxiciteit in minder ver gevorderde ziekten
- goed voor het gezin om “gezonde” kinderen te hebben
- succesvolle behandeling verminderd de virale replicatie alsook de drugresistentie
- actuele medikaties zijn erg krachtig en efficiënt
LATE THERAPIE- aanzienlijke aftakeling van het immuunsysteem
- de duur van een efficiënte therapie is onbekend
- aantal kinderen die ondetecteerbaar worden is laag zelfs met HAART
- hoe langer onder therapie, hoe meer toxiciteit
- HAART brengt zware psycho-sociale lasten met zich mee in het gezin
- grote kruisresistentie in antiretrovirale medikaties kunnen in de toekomst problemen leveren
- optimaal gebruik van de verschillende medikaties zullen in de toekomst beschikbaar zijn
Tabel 1: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem: Immuun kategorieën gebaseerd op leeftijdsspecifieke CD4+
T-lymfocyten telling en percentage
<12 mm 1-5 jaar 6-12 Jaar Immuun kategorieën No./µL % No./µL % No./µL %
Kategorie 1- Geen suppressie
1500 25% 1000 25% 500 25%
Kategorie 2- Matige suppressie
750-1499 15%-24% 500-999 15%-24% 200-499 15-24%
Kategorie 3- Ernstige suppressie
< 750 < 15% > 500 < 15% < 200 < 15%
Tabel 2: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem: Klinische kategorieën
Kategorie N: Niet symptomatischKinderen die geen tekenen noch symptomen hebben tgv. HIV infectie of die enkel kondities hebben uit de lijst van Kat. A
Kategorie A: Mild symptomatischKinderen met twee of meerdere kondities uit onderstaande lijst maar geen enkele uit de lijst van Kat. B en C.
- lymfadenopathieën ( 0.5 cm op meer dan twee plaatsen; bilateraal = 1 plaats)
- hepatomegalie
- splenomegalie
- dermatitis
- parotitis
- recurrente of persisterende BLWI, sinusitis of otitis media
Tabel 2: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem: Klinische kategorieën
Kategorie B: Matig symptomatischKinderen die andere symptomen hebben dan uit de lijst van Kat. A of Kat. C en die toe te schrijven zijn aan HIV infectie., zoals o.a.:- Anemie (<8gr/dl), neutropenie (<1000/mm³), of thrombocytopenie (<100000/mm³) ged. 30 dd- bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis (éénmalig)- candidiasis, orofaryngeaal persisterend voor > 2 mm bij kinderen van > 6 mm- cardiomyopathie- CMV infectie voor de leeftijd van 1 maand- diarrea, recurrent of chronisch- hepatitis, nephropatie- HSV stomatitis, recurrent (Bvb > 2 episodes/jaar)- HSV bronchitis, pneumonie of oesofagitis voor de leeftijd van 1 maand- Herpes Zoster(2 episodes of 2 verschillende dermatomen)- LIP- ...
Kategorie C: Ernstig symptomatischKinderen met kondities uit de definitielijst van 1987 voor AIDS, met uitz. voor LIP
Tabel 3:Associatie base-line CD4 T-Ly % met lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïnfecteerde kinderen
OVER LIJDEN
BASELINE # PATIENTEN # %
< 5% 5%-9%
10%-14% 15%-19% 20%-24% 25%-29% 30%-34% 35%
33 29 30 41 52 49 48 92
32 22 13 18 13 15 5
30
97 76 43 44 25 31 10 33
Tabel 4:Associatie baseline # HIV RNA kopieën met lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïnfecteerde kinderen
OVER LIJDEN
BASELINE # PATIENTEN # % 4000
4001-50000 50001-100000
100001-500000 500001-1000000
1000000
Totaal
25 69 33 72 20 35
254
6 19 5
29 8
25
92
24 28 15 40 40 71
36
Tabel 5:Associatie baseline # HIV RNA kopieën & CD4 T-Ly % met lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïfecteerde kinderen
OVER LIJDEN
Baseline HIV RNA / Baseline
CD4 T-Ly %
# PATIENTEN # %
100000 15% < 15%
100000 15% < 15%
103 24
89 36
15 15
32 29
15 63
36 81
Tabel 6: Indikaties voor het starten van antiretrovirale therapie bij kinderen met HIV infektie
• Klinische symptomen geassocieerd met HIV infectie (cfr Tabel 2)• Duidelijke immuunsuppressie, aangegeven door het absoluut # of % van CD4 T-
Lymfocyten• Leeftijd < 12 mm, onafhankelijk van de klinische, immuunologische of virologische
toestand• Voor asymptomatische kinderen 1 jaar met een normale immuunstatus zijn er twee
mogelijke opties:1. Aanbevolen aanpak:
Starten met R/ onafhankelijk de leeftijd of de kliniek2. Alternative aanpak: Uitstel van R/ bij o.a. klinisch trage progressie, maar wel onder regelmatige follow-up
Factoren die wel kunnen leiden tot het starten v/e R/:- Hoog of verhoogd # RNA kopieën- snelle daling van het # of % CD4 T-Ly- het ontwikkelen van klinische symptomen
Concensus Belgian National Pediatric Group
• < 6 mm of age:
Start a treatment from the moment the infection has been confirmed by:
- 2 positive elements: - Clinical status (Cat. C)
- DNA-PCR
- RNA-PCR
- Culture
- 2 positive virological results taken on 2 different samples
Concensus Belgian National Pediatric Group
• > 6 mm of age:
decision to treat depends on clinical criteria and/or biological criteria
- clinical: Cat. C and B (except 1 pneumonia)
- immunological: - CD4 <20% if > 1y
- CD4 <25% if < 1y
- abs. # CD4 ( >30% in <6months)
- virological: - <1y: V.L. > 100.000 c/ml
- >1y: V.L. > 150.000 c/ml
What HAART to start with ?
• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
• Non-Nucleoside reverse Transcriptase Inhibitors
• Protease Inhibitors
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
• STRONGLY RECOMMENDED:
1) 1 highly active PI (Nelfinavir or Ritonavir) + 2 NRTIsRecommended dual NRTI combinations:Most data in children: ZDV + DDI
ZDV + D4TD4T + DDI
Limited data in children: D4T + 3TCZDV + DDC
2) For children who can swallow capsules: 1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva®) + 2 NRTIs1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva®) + 1 NRTI + 1PI (Nelfinavir)
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
• RECOMMENDED AS AN ALTERNATIVE:
1) Experience in infants and children is limited:
- NVP + 2NRTIs
- ABC + ZDV + 3TC
- Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) + 2 NRTIs or 1 NRTI & 1 NNRTI
2) For children who can swallow capsules:
- IDV or SQV soft gel capsule + 2 NRTIs
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
• OFFERED ONLY IN SPECIAL CIRCUMSTANCES:
Data are preliminary or inconclusive for use as initial therapy but may be reasonably offered in special circumstances:
- 2 NRTIs
- APV + 2 NRTIs or ABC
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
• NOT RECOMMENDED:
- Any monotherapy
- D4T + ZDV
- DDC + DDI
- DDC + D4T
- DDC + 3TC
HAART bij kinderen
• Beschikken over dezelfde producten als volwassenen
• Doeltreffendheid afhankelijk van: – Stadium ziekte– Voorbehandeling en mogelijke resistentie– Adherence– Invullen van de basisvoorwaarden– Multidisciplinaire begeleiding
1. HAART• HAART, 95% therapietrouw noodzakelijk• 50% succes is zeer goed• universeel probleem• motivatie
– if you try to get ideality, you get realityif you try to get reality, you get shit
– hit hard, hit early
• compliance - adherence - ?• invalshoek : “leven met HIV”
2. HAART adherence
• slechte smaak van de medicatie
• ingewikkeld innameschema
• voedingsvoorschriften
• aantal pillen, grootte ervan
• bijwerkingen
• kind is niet op de hoogte van de diagnose
• aanpassing van het leven aan het schema
• omgeving is niet op de hoogte van de diagnose
• behandelingsduur
• dagelijkse confrontatie met de ziekte
• dagelijkse strijd om de medicatie te geven
• gewijzigde motivatie als het kind fysiek beter is
• kind is nog zeer jong en kan de noodzaak van medicatie niet begrijpen
• achteruitgang van de levenskwaliteit
• het weer
• nachtrust
• ruzie partner
• het seizoen
• gemoedsgesteldheid
• Relatie arts- patient
• Relatie team-patient
• Opvang in het ziekenhuis
• Manier van functioneren van het multidisciplinair team
• Bereikbaarheid van het ziekenhuis
• Invloed van alternatieve geneesheren, genezers, religieuze leiders, geruchten in de gemeenschap
• “Artsen moeten rekening houden met het feit dat patiënten dikwijls liegen, als ze vertellen dat ze hun medicatie genomen hebben.” Hippocrates (460-377 vc)