Post on 22-Jul-2020
accelererede patientforløb –
hvad er det?
og hvorfor skal vi gøre det?
accelererede forløb - konceptet
• alle operationer ambulante ?
• hvorfor er patienten på
hospitalet i dag ?
• hvad er det vi ikke kan
kontrollere ?
”køreklar” om eftermiddagen !
…hvad er forskellen ?
hvorfor er operationspatienten
på hospitalet i dag ?
• stress – organpåvirkning
• smerter
• kvalme, opkastninger, ileus
• væskestatus
• træthed
• hæmmende faktorer (dræn, sonder,
etc.)
• traditioner (”observation”, etc.)
• ”komplikationer”
Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189
postoperativ immobilisering
• nedsat lungefunktion
• tab af muskelfunktion (5-7%/ uge)
• tromboembolisk komplikation
Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189
sen postoperativ træthed er
relateret til
• tab af vægt,
muskelmasse og
funktion
• nedsat kondital
• psykologiske
faktorer
Christensen and Kehlet World J Surg 1993;17:220
Rubin Br J Surg 2002;89:971
Zargar-Shoshtari World J Surg 2009;33:738
accelererede operationsforløb
præop
optimering/
information
stress-
reduktion
smerte-
beh
mobili-
sering
oral
ernæring
rehabilitering morbiditet
Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189
accelererede operationsforløb
formål
• at reducere morbiditet
”den smerte- og riskofri operation”
• konsekvens: hosp-behov/
omkostninger
• sædvanlige udskr kriterier !
postoperative organfunktioner
flerstrenget intervention
(smertebeh., mobilisation,
ernæring, stress-reduktion)
operation
fu
nk
tio
nel k
ap
ac
itet
dage uger
sædvanligt
forløb
Kehlet Br J Anaesth 1997;78:606
accelererede operationsforløb
størst
opfindelse/
udvikling
gynæ-
kologi
mave-kir
accl.
op-forløb
thorax
kir
urologi
ortopæd
kir
kar-kir
Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189
”fast-track” (2-4 dage) vs
”traditionel” (7-10 dage) tyktarmskir
• tarm-, lunge-, hjerte-, muskelfunktion
• efter udskr.:
træthed, søvnbehov
behov for sundhedsydelse
• ”medicinske” komplikationer
Kehlet Lancet 2008;371:791
2 patientbilleder
accelereret konventionel
kolonopereret patient
1. postoperative dag
• xx
Sygeplejersken 2009;9:44-48
B G Mertz, J Øland Nielsen & H Williams
• hospitalisering (4,5 til 1,5 dage)
• smerte/ kvalme/ opkast
• patient/ personale: optimeret forløb
• projekt: identifikation af psyko-social
risikogruppe mhp evt. øget omsorg
hvorfor fast-track
hofte- og knæalloplastik ?
• ~ 2 000 op/million
• median indlæggelsestid ~ 4 - 11 dage
• postoperative smerter/ fysioterapi
• postoperativ kognitiv dysfunktion
• forlænget tromboseprofylakse
• anæmi/behov for blodtransfusion
• sikkerhed (morbiditet, genindlæggelse)
• omkostninger
Kehlet Lancet 2013 (i trykken)
hvornår påbegynde fysioterapi
efter hofte- og knæalloplastik?
?
?
Bandholm & Kehlet Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1292
sædvanligt
forløb
uger dage
operation
fu
nk
tio
ne
l k
ap
ac
ite
t
ingen styrketræning !
traditionel rehabilitering/
fysioterapi efter hofte- og
knæalloplastik
• tidlig styrketræning er mulig
• randomiserede studier med brug af
fast-track metodologi
• fysioterapi kun for visse
patientgrupper ?
Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1292-4.
• industri-sponsorerede studier
• lang postoperativ liggetid
• immobilisering overset som vigtig
årsags-mekanisme
Acta Orthop 2012;83:105-6.
konceptet "accelererede
operationsforløb"
hvorfor ikke prøve det
samme med "medicinske
forløb" ?
mindst 30 % af ”medicinske”
patienter > 70 år udskrives med en
”funktionsnedsættelse” de ikke havde
før de blev akut syge
JAMA 2011;306:1782-1793.
24-timers mobilitet under indlæggelsen
hos akutte ”medicinske” patienter
Sitting, preop
Pedersen J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:331
”ikke-gående” n=6
”gående ” n=30
tim
er p
er/d
ag
Nature Reviews Gast Hepatol 2011;8:539-40
implementering af
videnskabelig evidens til
klinisk praksis langsom !
accelererede operationsforløb –
hvorfor er implementering så
langsom ?
• patienten
• manglende viden / forståelse
”traditioner”
• ressourcer
• manglende administrativ støtte
• manglende data
hofte- og knæalloplastik i
Danmark 2000-2009 (~ 12 000/år)
0
5
10
15
2000 2004 2008
TKA
THA
fast-track
Lundbeck centre
2 dage
dage
Husted Acta Orthop Trauma Surg 2012;132:101
kirurgisk kvalitetsudvikling
”outcome”
data
struktur
(hosp/ kirurg
volumen, service
funkt)
behandlings-
process
”accl. forløb”
Kehlet Ugeskr Læger 2006;168:4324