accelererede patientforløb –

hvad er det?

og hvorfor skal vi gøre det?

accelererede forløb - konceptet

• alle operationer ambulante ?

• hvorfor er patienten på

hospitalet i dag ?

• hvad er det vi ikke kan

kontrollere ?

”køreklar” om eftermiddagen !

…hvad er forskellen ?

hvorfor er operationspatienten

på hospitalet i dag ?

• stress – organpåvirkning

• smerter

• kvalme, opkastninger, ileus

• væskestatus

• træthed

• hæmmende faktorer (dræn, sonder,

etc.)

• traditioner (”observation”, etc.)

• ”komplikationer”

Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189

postoperativ immobilisering

• nedsat lungefunktion

• tab af muskelfunktion (5-7%/ uge)

• tromboembolisk komplikation

Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189

sen postoperativ træthed er

relateret til

• tab af vægt,

muskelmasse og

funktion

• nedsat kondital

• psykologiske

faktorer

Christensen and Kehlet World J Surg 1993;17:220

Rubin Br J Surg 2002;89:971

Zargar-Shoshtari World J Surg 2009;33:738

accelererede operationsforløb

præop

optimering/

information

stress-

reduktion

smerte-

beh

mobili-

sering

oral

ernæring

rehabilitering morbiditet

Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189

accelererede operationsforløb

formål

• at reducere morbiditet

”den smerte- og riskofri operation”

• konsekvens: hosp-behov/

omkostninger

• sædvanlige udskr kriterier !

postoperative organfunktioner

flerstrenget intervention

(smertebeh., mobilisation,

ernæring, stress-reduktion)

operation

fu

nk

tio

nel k

ap

ac

itet

dage uger

sædvanligt

forløb

Kehlet Br J Anaesth 1997;78:606

accelererede operationsforløb

størst

opfindelse/

udvikling

gynæ-

kologi

mave-kir

accl.

op-forløb

thorax

kir

urologi

ortopæd

kir

kar-kir

Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189

”fast-track” (2-4 dage) vs

”traditionel” (7-10 dage) tyktarmskir

• tarm-, lunge-, hjerte-, muskelfunktion

• efter udskr.:

træthed, søvnbehov

behov for sundhedsydelse

• ”medicinske” komplikationer

Kehlet Lancet 2008;371:791

2 patientbilleder

accelereret konventionel

kolonopereret patient

1. postoperative dag

• xx

Sygeplejersken 2009;9:44-48

B G Mertz, J Øland Nielsen & H Williams

• hospitalisering (4,5 til 1,5 dage)

• smerte/ kvalme/ opkast

• patient/ personale: optimeret forløb

• projekt: identifikation af psyko-social

risikogruppe mhp evt. øget omsorg

hvorfor fast-track

hofte- og knæalloplastik ?

• ~ 2 000 op/million

• median indlæggelsestid ~ 4 - 11 dage

• postoperative smerter/ fysioterapi

• postoperativ kognitiv dysfunktion

• forlænget tromboseprofylakse

• anæmi/behov for blodtransfusion

• sikkerhed (morbiditet, genindlæggelse)

• omkostninger

Kehlet Lancet 2013 (i trykken)

hvornår påbegynde fysioterapi

efter hofte- og knæalloplastik?

?

?

Bandholm & Kehlet Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1292

sædvanligt

forløb

uger dage

operation

fu

nk

tio

ne

l k

ap

ac

ite

t

ingen styrketræning !

traditionel rehabilitering/

fysioterapi efter hofte- og

knæalloplastik

• tidlig styrketræning er mulig

• randomiserede studier med brug af

fast-track metodologi

• fysioterapi kun for visse

patientgrupper ?

Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1292-4.

• industri-sponsorerede studier

• lang postoperativ liggetid

• immobilisering overset som vigtig

årsags-mekanisme

Acta Orthop 2012;83:105-6.

konceptet "accelererede

operationsforløb"

hvorfor ikke prøve det

samme med "medicinske

forløb" ?

mindst 30 % af ”medicinske”

patienter > 70 år udskrives med en

”funktionsnedsættelse” de ikke havde

før de blev akut syge

JAMA 2011;306:1782-1793.

24-timers mobilitet under indlæggelsen

hos akutte ”medicinske” patienter

Sitting, preop

Pedersen J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:331

”ikke-gående” n=6

”gående ” n=30

tim

er p

er/d

ag

Nature Reviews Gast Hepatol 2011;8:539-40

implementering af

videnskabelig evidens til

klinisk praksis langsom !

accelererede operationsforløb –

hvorfor er implementering så

langsom ?

• patienten

• manglende viden / forståelse

”traditioner”

• ressourcer

• manglende administrativ støtte

• manglende data

hofte- og knæalloplastik i

Danmark 2000-2009 (~ 12 000/år)

0

5

10

15

2000 2004 2008

TKA

THA

fast-track

Lundbeck centre

2 dage

dage

Husted Acta Orthop Trauma Surg 2012;132:101

kirurgisk kvalitetsudvikling

”outcome”

data

struktur

(hosp/ kirurg

volumen, service

funkt)

behandlings-

process

”accl. forløb”

Kehlet Ugeskr Læger 2006;168:4324